Du er her: IRF National rekommandationsliste Udvælgelseskriterier

Print

Udvælgelseskriterier


Baggrund

Det overordnede valg skal foretages mellem analoge lægemidler. I forlængelse heraf bør listen ikke kun baseres på "indholdsstoffer", men også indeholde handelsnavne for analoge midler.

 

Listen udarbejdes med en vis bredde, der tillader valg og finjusteringer i de lokale lægemiddelkomitéer, men uden at den bliver så overordnet, at den ikke har ’bid’ eller ikke kan danne baggrund for et rationelt lægemiddelvalg. Således skal de svære valg træffes, og specielt forventes der faglig stillingtagen til velkendte problemstillinger inden for den kliniske farmakologi.

 

Reglerne for udvælgelsen af præparater bør være fast definerede og transparente for offentligheden. I det følgende beskrives derfor kriterierne for udvælgelse af præparater til den nationale rekommandationsliste.

Kriterier

Væsentligste kriterier for præparatudvælgelsen bliver terapeutiske og bivirkningsmæssige kriterier, uden dog at praktiske forhold skal udelukkes. Priser og sundhedsøkonomiske analyser inddrages derimod ikke i vurderingen, idet rekommandationslisten primært opfattes som et ordinationsstøttesystem baseret på videnskabelig evidens. Det endelige resultat bliver en afvejet tilgodeseelse af alle disse hensyn med effekten som den vigtige parameter.

Effekt

Specialisternes rekommandationer skal i videst mulige omfang være evidensbaserede. Ved litteraturgennemgangen bør specialistgruppen vægte metaanalyser og systematiske oversigter over RCT (Evidens 1a) højest.

 

Når man taler om effekt, skal man først og fremmest gøre sig klart, "hvad" man måler, og "hvordan" man måler effekten af et givent præparat. Effektmålet indeholder både et kvalitativt og et kvantitativt aspekt.

 

Rent kvalitativt skal vi afveje reelle effektparametre kontra surrogatparametre.

 

Ofte står man over for det problem, at de ønskede sammenlignende studier ikke er udført. Dette fører til spørgsmålet om ekstrapolation: - Det er åbenlyst, at det bliver nødvendigt at ekstrapolere, men hvad er reglerne for god ekstrapolation? Grundlæggende kan man tillade ekstrapolation mellem præparater med nogenlunde samme kemi (analoge stoffer), samme virkningsmekanisme (samme receptor) og nogenlunde samme bivirkningsprofil.

 

Kvantitativt skal det afgøres, hvorledes effekten udtrykkes (fx relativt, absolut, antal "raske" og numbers needed to treat (NNT)).

 

Under disse punkter bør der tages stilling til vægtningen af marginale effekter: En forskel i effekt mellem to præparater bør have biologisk mening; herunder kræves kendskab til måleusikkerheden og sammenhængen mellem den målte størrelse og dens kliniske betydning (validering).

 

Metoder til udvælgelse af ækvi-effektivitet

Nedenstående tager først og fremmest hensyn til analoge midler, dvs. lægemidler med nogenlunde ens kemi, virkningsmekanismer, virkninger og bivirkninger. Interaktioner kan variere noget mere på samme måde som metabolismen. Der er ingen fast definition på analoge midler, men ovenstående dækker, hvad man i almindelighed forstår ved begrebet.

 

Begrebet kan eventuelt udvides til at omfatte lægemidler, der for nogles egenskabers vedkommende er ens, selv om virkningsmekanismerne er forskellige, fx bendroflu-metiazid og ACE-inhibitorer

 

Ved ækvi-effektivitet forstås overordnet ens effekt. Dvs. de doser af to analoge midler, der giver samme kvantitative virkning.
Disse tal og dermed forholdet bestemmes ud fra sammenlignende dosis (evt. koncentrations) –kurver, hvor det er forholdet mellem de doser, der giver 50%’s maksimaleffekt.

 

Haves dosis-effktkurver kan man sammenligne forskelle dosisniveauer.

 

Dvs. ikke nødvendigvis den mest almindelige, anbefalede dosis. Eller man kan også sammenligne to dosisintervaller, hvor grænseværdierne bør svare til hinanden. Forholdstallene udregnes på baggrund af gennemsnitsværdierne, ikke nødvendigvis de mest brugte doser. Mest brugte kan nemlig være lettere forkert.

 

Definitionen er således simpel, men der er mange usikkerheder:

  1. Dosis-responsekurverne skal være veldefinerede, specielt med hensyn til maksimale effket. Ellers må den vandrette linie i dosis-effekt diagrammet lægges et klinisk relevant sted på kurvernes ’rette’ stykke, dvs. mellem 20 0g 80 % af maksimaleffekten. Selv dette kan være vanskeligt, da kurvernes forløb ofte ikke er kendte.
    Der må så sammenlignes på kvantitativt klinisk relevante effekter eller på almindeligt brugte doser.
  2. Der skal måles på en klinisk relevant effektparameter. Mange lægemidler har forskellige effekter, og kurverne for disse behøver ikke at have et parallelt forløb.
  3. Tidsmæssige forhold kan ødelægge sammenligningen. Tidspunktet for højst opnåelige virkning må afventes, Dette kan variere mellem analoge midler. Forskellie kan ses i bioavailability, halveringstid, farmaceutisk formulering og tidsvirkningsprofiler.
  4. Effekter skal være opnået i samme population eller i al fald i populationer, hvor der beviseligt ikke eksisterer hverken kinetiske eller farmakodynamiske forskelle. Dvs. ækvieffektivtetsforholdet kan være populationsspecifikt.

 

Selv med disse cavea’ter er det bedre at måle ud fra dosis-effektkurver end at anvende to almindeligt brugte doser, hvor der slet ikke gjort nogen overvejelser eller er garanti for bare tilnærmelsesvis ens effekt. Af og til har man dog ikke andet, men så må man virkelig og i dybden overveje, om effekterne er ens. Selv om yderpunkterne almindeligvis svarer til hinanden, kan man aldrig være helt sikker på dette.

Bivirkninger

Vigtigste aspekter, der skal inddrages i overvejelserne, er hyppigheden og alvorligheden af bivirkninger for et givent præparat.

Praktiske forhold

Der skal tages hensyn til praktiske forhold, der kan tale til fordel for en given behandling, herunder doseringshyppighed, pakningsstørrelser, forsyningssikkerhed mv. Præparatvalget bør således tilgodese den højest mulige patien compliance. 

 

Der skal derimod ikke tages hensyn til forhold som producent, national oprindelse, patentforhold, forskningsstøtte eller erhvervspolitiske forhold i bredere forstand.

Revision

Listen revideres hvert 3. år.

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 4. maj 2015


 

Siden sidst opdateret: 4. maj 2015 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top