Du er her: IRF National rekommandationsliste Baggrundsnotater Nervesystemet (analgetika og psykofarmaka) N02C Migrænemidler

Print

N02C Migrænemidler


Rekommandation

Triptaner rekommanderes under forudsætning af, at svage analgetika (paracetamol, acetylsalicylsyre) eller NSAID tidligere har været forsøgt uden tilstrækkelig effekt, idet hyppigt brug af triptaner kan give risiko for triptaninduceret hovedpine.

  • De rekommanderede triptaner vurderes som ligeværdige valg.
  • Der er ikke fundet dokumentation for en klinisk relevant forskel på dispergible tabletter med sumatriptan (Imigran Sprint) og almindelige tabletter med sumatriptan, hvorfor de anses for at have ligeværdig effekt.
  • Injektionsbehandling anbefales især til Hortons hovedpine pga. den hurtigt indsættende effekt. Injektionsbehandling har dog flere bivirkninger end tabletter og anbefales derfor ikke rutinemæssigt til migræne.
  • Naratriptan og frovatriptan rekommanderes med forbehold da begge stoffer har ringere effekt end de øvrige triptaner. Begge kan overvejes ved bivirkninger af de øvrige triptaner.
  • Frovatriptan kan overvejes til patienter med mange tilbagefald, da lægemidlet har en lang halveringstid (>1 døgn). Dermed kan gentagen dosering undgås.
  • Ergotamin rekommanderes ikke, da stoffet har ringere effekt, samt flere bivirkninger og interaktioner end triptanerne.  

Rekommanderet (ækvieffektive perorale doser)

Almotriptan 12,5 mg
Eletriptan 40 mg
Rizatriptan  10 mg
Sumatriptan 50 mg
Zolmitriptan 2,5 mg.

Rekommanderet med forbehold eller i særlige tilfælde

Frovatriptan 2,5 mg
Naratriptan 2,5 mg.

Ikke rekommanderet

Ergotamin

Baggrundsnotat

Lægemidler

Effekt

Bivirkninger

Interaktioner

Praktiske forhold

Forfattere

Referencer

Lægemidler

Gruppen af migrænemidler omfatter triptanerne og ergotamin til behandling af migræneanfald og Hortons hovedpine, samt clonidin og pizotifen. Clonidin og pizotifen anvendes udelukkende profylaktisk. Da der findes en række andre lægemidler, som anvendes profylaktisk, er det fundet hensigtsmæssigt at behandle den anfaldsforebyggende behandling i et samlet baggrundsnotat for forebyggelse af migræneanfald, hvorfor der henvises hertil. Endvidere har kombinationspræparatet acetylsalicylsyre+koffein også den godkendte indikation migræne (se baggrundsnotat for svage analgetika).

Effekt

I flere sammenlignende studier er der ikke fundet forskel i effekten på migræne mellem triptaner og hhv. paracetamol i kombination med domperidon, acetylsalicylsyre i kombination med metoclopramid eller NSAID (fx ibuprofen).


Disse midler kan derfor sædvanligvis afprøves hos den enkelte patientfør triptanerne. Der er ingen evidens for at fremhæve acetylsalicylsyre – hverken med eller uden koffein - frem for paracetamol eller NSAID (se endvidere baggrundsnotat for svage smerter).

 

De svage analgetika kan dog ikke erstatte triptan hos alle patienter. I et studie  fandt man ikke signifikant forskel i studiets primære effektmål (respons ved 1. anfald) mellem acetylsalicylsyre og sumatriptansus. Tilgengæld var der  signifikant forskel i  respons ved 2. og 3. anfald, samt forskel i brug af ”rescue medication” (X 1992).

 

Effekten af sumatriptan 50 mg og 100 mg er ikke fundet signifikant forskellig (NNT=3,4 for begge styrker) (McCrory 2003). De øvrige triptaner er fortrinsvis sammenlignet med sumatriptan 100 mg.
 
I meta-analyser findes kun små forskelle i effekten mellem de forskellige triptaner. I flere tilfælde vil forskellen formodentlig udlignes ved justering af dosis.
 
I en meta-analyse af Ferrari et al. blev rizatriptan 10 mg, eleptriptan 80 mg og almotriptan 12,5 mg, dvs. i høje doser, fundet signifikant mere effektivt end sumatriptan 100 mg på flere relevante effektmål. NNT for forskellen i responsrate i forhold til sumatriptan kan beregnes til 10 for rizatriptan og 16 for eleptriptan (Ferrari 2002). I en anden meta-analyse blev rizatriptan 10 mg og eletriptan 80 mg, igen i høje doser, ligeledes fundet lidt bedre end sumatriptan 100 mg, mens almotriptan 12,5 mg og zolmitriptan blev fundet ligeværdig med sumatriptan 100 mg (McCrory 2003).
 
Både naratriptan 2,5 mg og frovatriptan 2,5 mg er fundet ringere end sumatriptan 100 mg (Ashcroft 2003, Géraud 2002). Hvis samme initial effekt skal opnås af naratriptan som af sumatriptan kræves formodentlig min. en dosis på 7,5 mg svarende til 3 tabletter. Frovatriptan adskiller sig ved at have en væsentlig længere halveringstid en de øvrige triptaner (> 1 døgn).
Der er ikke klinisk dokumentation eller erfaring for forskel i frekvensen af "rebound-headache" mellem de enkelte triptaner.

Bivirkninger

Triptaner kan i sig selv inducere kvalme, opkastning og døsighed, der er symptomer, som ofte ses i forbindelse med migræneanfaldet. Bivirkninger er dog i de fleste studier fundet på niveau med placebo. I sjældne tilfælde ses iskæmiske forandringer, EKG-forandringer og AMI. Alle triptaner er derfor kontraindicerede til patienter med kardiovaskulære lidelser såsom ukontrolleret hypertension, iskæmisk hjertesygdom mv.
 
I en meta-analyse blev der for almotriptan 12,5 mg fundet signifikant færre bivirkninger end for sumatriptan 100 mg, hvilket muligvis kan skyldes inklusion af studier udført på forskellige populationer (Ferrari 2002). For frovatriptan er der sammenlignet med sumatriptan 100 mg fundet lidt, men signifikant færre bivirkninger (43 % versus 36 %). For de øvrige triptaner tabletter er der ikke fundet forskelle i bivirkninger. Der er endvidere ikke forskel mellem sumatriptan 50 og 100 mg.
 
Injektion af sumatriptan 6 mg er mere effektivt end tabletter, men giver også markant flere bivirkninger (30 % flere end placebo). Næsespray og suppositorier har derimod samme bivirkningsprofil som tabletter.


Ergotamin giver kardielle bivirkninger, og i sjældne tilfælde angina pectoris og AMI. Ergotamin er derfor ligeledes kontraindiceret ved de fleste kardiovaskulære lidelser. Desuden ses kramper, paraæstesier og stor risiko for tilvænning af afhængighed.

Interaktioner

Kombinationen mellem triptaner og isocarboxazid eller moclobemid bør undgås. På kasuistisk basis har været meddelt serotonin syndrom som en mulig  farmakodynamisk interaktion mellem triptaner og SSRI med risiko for serotoninsyndrom (klasseeffekt). Et review fra 2009 konkluderer dog, at der hverken er signifikant klinisk evidens eller teoretisk grundlag for dette (Gillman 2009). Kombination med MAO-hæmmere er kontraindiceret.

 

Ergotamin har en række betydningsfulde interaktioner med erytromycin og flere antivirale lægemidler som bør undgås. Der er endvidere en mulig interaktion med beta-blokkere såsom propranolol, der ikke sjældent anvendes som migræneprofylakse. Kombinationen kan give risiko for symptomgivende vasokonstriktion (interaktionsdatabasen.dk).
 
Triptaner og ergotamin bør ikke anvendes inden for samme døgn).
 
Man bør desuden være opmærksom på, at et dagligt forbrug af svage analgetika kan være med til at udløse hovedpine, som igen kan føre til uhensigtsmæssigt brug af migrænemidler.

Praktiske forhold

Alle triptaner findes som almindelige tabletter. Zolmitriptan og rizatriptan findes desuden som smeltetabletter, der smelter på tungen og herefter synkes. De virker ikke hurtigere end almindelige tabletter, og indeholder desuden sødemidlet aspertam, som kan udløse eller forværre anfald hos enkelte migrænikere. Sumatriptan findes både som en dispergibel tablet (Imigran Sprint), næsespray, suppositorier, alm. injektion og nålefri injektion.
 
Imigran Sprint virker muligvis hurtigere end almindelige tabletter, men der er ingen direkte sammenlignende effektstudier mellem de to tabletformuleringer. I et farmakokinetisk studie fandt man i gennemsnit en lidt hurtigere absorption af den dispergible tablet på 50 mg (Tmax hhv. 60 og 50 min), men med stor interindividuel variation (95 % konfidensinterval er 5-50) (Walls 2004).
 
Suppositorier og næsespray kan evt. anvendes ved opkastning. Injektionen virker meget hurtigt, og har derfor en særlig plads i behandlingen af Hortons Hovedpine.

Forfattere

Udarbejdet af IRF med deltagelse af følgende eksterne specialister:

  • Lena Lundorff (Dansk Selskab for Palliativ Medicin) 
  •  Michael Kamp-Jensen (Dansk Selskab for Intern Medicin) 
  • Mogens Pfeiffer Jensen (Dansk Reumatologisk Selskab) 
  • Marianne Metz Mørch (Dansk Selskab for Geriatri)
  • Flemming W. Bach (Dansk Neurologisk Selskab) 
  • Mogens Wernberg (Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv medicin)
  • Martin Rathcke (Dansk Ortopædkirurgisk Selskab)
  • Thue Bisgaard (Dansk Kirurgisk Selskab)

Referencer

  • Ashcroft DM, Millson D. Naratriptan for the treatment of acute migraine: meta-analysis of randomised controlled trials. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004; 13: 73-82.
  • Ferrari MG, Goadsby PJ, Roon KI, Lipton RB. Triptans (serotonin, 5-HT1B/1D agonists) in migraine: detailed results and methods of a meta-analysis of 53 trials. Cephalalgia 2002; 22: 633-658.
  • Géraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9
  • Gillman PK.Triptans, serotonin agonists and serotonin syndrome (serotonin toxicity): A review. Headache 2010; 50: 264-272.
  • McCrory DC, Gray RN. Oral sumatriptan for acute migraine. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3.
  • The Oral Sumatriptan and Aspirin plus Metoclopramide Comparative Study Group. A study to compare oral sumatriptan with oral aspirin plus oral metoclopramide in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1992 ; 32: 177-84.
  • Walls C, Lewis A, Bullman J et al. Pharmacokinetic profile of a new form of sumatriptan tablets in healthy volunteers. Curr Med Res Opin 2004;20:803-809.
  • X. The Oral Sumatriptan and Aspirin plus Metoclopramide Comparative Study Group. A study to compare oral sumatriptan with oral aspirin plus oral metoclopramide in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1992 ; 32: 177-84.

 

Institut for Rationel Farmakoterapi 27 oktober 2011.

 


 

Siden sidst opdateret: 31. oktober 2011 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top