N02B Svage analgetika

Baggrundsnotat

Lægemidler

Effekt

Bivirkninger

Interaktioner

Forfattere

Referencer

Lægemidler

Svage analgetika omfatter paracetamol, acetylsalicylsyre – alene og i kombination med koffein og kodein –, kombinationer af phenazon med koffein og kombinationer af salicylamid med koffein og kodein. Alle pånær Kodamid er håndkøbsanalgetika. Ibuprofen, som også fås i håndkøb i lave styrker, er et NSAID, og omtales  i baggrundsnotatet for NSAID (link).

De svage analgetika har alle den godkendte indikation svage smerter. Endvidere har kombinationspræparatet med acetylsalicylsyre og koffein indikationen Migræne.

Effekt

Akutte smerter

Der er udført en række undersøgelser – fortrinsvis efter "tandekstraktionsmodellen", hvor man har fundet nogenlunde ligeværdig effekt af ASA og paracetamol mg til mg (NNT 3-4). Numerisk findes lidt mindre NNT for ASA end for paracetamol, men med stort overlap af konfidensintervallerne (Edwards 2002). Derimod findes lidt bedre effekt af ibuprofen og andre NSAID ift. paracetamol på akutte smerter (Ahmad 1997).

Hos voksne har både paracetamol, acetylsalicylsyre og forskellige NSAID har i flere studier vist ligeværdig effekt på migræneanfald sammenlignet med triptaner. Acetylsalicylsyre i brusetabletform er i nogle sammenhænge blevet fremhævet som 1. valg frem for de øvrige  (MTV-rapport SST 2008). Ser man nærmere på de 4 studier der ligger til grund herfor er der dog ikke evidens for at fremhæve brusetabletter med acetylsalicylsyre frem for almindelige tabletter. MTV-rapporten omtaler generelt ikke studier med andre svage analgetika, men der findes en lang række studier, hvor effekten af NSAID er vist ligeværdig eller bedre end triptaner. For paracetamol finder et cochrane review, at effekten ikke er forskellig fra sumatriptan (Derry 2010).

I et studie, hvor der indgik både  sumatriptan, acetylsyre og ibuprofen, fandt man faktisk bedre effekt af både ibuprofen og sumatriptan end af acetylsalicylsyre målt som andel patienter med smertefrihed efter 2 timer (Diener 2004),

Der er således evidens for, at svage analgetika kan forsøges før triptaner, men ikke evidens for at fremhæve acetylsalicylsyre (med eller uden koffein) fremfor fx ibuprofen eller paracetamol.

Ved migræne hos børn mangler evidens for effekt af paracetamol. I en meta-analyse var kun sumatriptan og ibuprofen bedre end placebo (Silver 2008)

Kroniske smerter

Effekten af paracetamol og forskellige NSAID på kroniske smerter, fx gigtsmerter eller uspecifikke rygsmerter, er sammenlignet i 2 meta-analyser, der begge konkluderer, at der ikke er evidens for, at et NSAID i optimale doser i gennemsnit har bedre effekt end paracetamol (Wolfe 2000, Pincus 2000).

Kombinationsbehandling

Der er ikke fundet sammenlignende studier mellem ASA og kombinationspræparaterne, som indeholder ASA 500 mg kombineret med enten kodein 10 mg (Kodimagnyl) eller koffein 50 mg (Treo). I en meta-analyse, hvor man undersøgte effekten af ASA kombineret med 60 mg kodein fandt man, at effekten ikke var bedre en ASA alene (Zhang 1997).
 
Der er ikke fundet studier, som dokumenterer effekten af kombinationspræparatet med salicylamid 250 mg, kodein 10 mg og koffein 50 mg (Kodamid).
 
Kombinationen af paracetamol 1g med kodein 60 mg giver en marginal ekstra smertestillende virkning (NNT ca 7 for forskellen mellem paracetamol 1000 mg og paracetamol 1000 mg + kodein 60 mg) (Moore 1997 og 2001, Zhang 1996, de Craen 1996).

NNT for forskellige doser af paracetamol og NSAID ved akut smerte. Figuren er udarbejdet af IRF på baggrund af de i teksten nævnte meta-analyser, som har angivet NNT for min. 50 % smertereduktion.

Bivirkninger

ASA er, selv i kortvarige randomiserede studier (< 1 uge), vist at give signifikant flere gastrointestinale bivirkninger end både paracetamol og ibuprofen (Moore 1999). Bivirkninger ved kortvarig brug (< 1 uge) af ibuprofen i håndkøbsdoser synes derimod at være på linie med paracetamol (Moore 1999).
 
Kombinationen af ASA eller paracetamol med kodein giver større risiko for bivirkninger såsom kvalme, svimmelhed, sedation og obstipation (de Craen 1996).
 
Længerevarende brug af phenazon medfører risiko for allergiske reaktioner, bloddyskrasier og irreversible nyreskader, hvor det ikke bør anvendes udover 2 uger.

Interaktioner

For kombinationen paracetamol og ASA er der i dyreforsøg påvist en risiko for nefrotoksicitet, men i en human undersøgelse er fundet, at mens stofferne hver for sig påvirker nyrefunktionen – hos patienter med en i forvejen lettere kompromiteret nyrefunktion – så er kombinationen ikke værre end enkeltstofferne (Fored 2001). Effekten er endvidere dosisafhængig, så der synes ikke at være nogen risiko ved at kombinere en lav dosis af ASA (75-150 mg) med paracetamol.

Forfattere

Udarbejdet af IRF med deltagelse af følgende eksterne specialister:

• Flemming W. Bach (Dansk Neurologisk Selskab) 
• Lena Lundorff (Dansk Selskab for Palliativ Medicin) 
• Marianne Metz Mørch (Dansk Selskab for Geriatri) 
• Michael Kamp-Jensen (Dansk Selskab for Intern Medicin) 
• Mogens Pfeiffer Jensen (Dansk Reumatologisk Selskab) 
• Mogens Wernberg (Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv medicin)
• Martin Rathcke (Dansk Ortopædkirurgisk Selskab)Thue Bisgaard (Dansk Kirurgisk Selskab).

Referencer

• Ahmad N, Grad HA, Haas DA, Aronson KJ, Jokovic A, Locker D.  The efficacy of nonopioid analgetics for postoprative dental pain: a meta-analysis. Anesthesia Progress 1997; 44:119-126.Behandling af migræne med triptaner – en kommenteret udenlandsk medicinsk teknologivurdering© Sundhedsstyrelsen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, november 2008
• de Craen AJM, Di Giulio GD, Lampe-Schoenmaeckers AJEM, et al. Analgesic efficacy and safety of paracetamol-codeine combinations versus paracetamol alone: a systematic review. BMJ 1996; 313: 321-5.Diener HC, Bussone G, de Liano H, Eikerman A, Englert R, Floeter T et al.: EMSASI Study Group. Placebo-controlled comparison of effervescent acetylsalicylic acid, sumatriptan and ibuprofen in the treatment of migraine attacks Cephalalgia 2004; 24: 947-954.Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD008040. DOI: 10.1002/14651858.CD008040.pub2.
• Dowson A, Ball K, Haworth D. Comparison of a fixed combination of domperidone and paracetamol (Domperamol) with sumatriptan 50 mg in moderate to severe migraine: a randomised UK primary care study. Curr Med Res Opin. 2000;16(3):190-7.
• Edwards JE, Oldman A, Smith L, et al. Single dose oral aspirin for acute pain. Cochrane Review 2002.
• Fored CM, Ejerblad E, Lindblad P, et al. Acetaminophen, aspirin, and chronic renal failure. NEJM 2001; 345: 1801-8.
• Moore A, Collins S, Carroll D, McQuay H. Paracetamol with and without codeine in acute pain: a quantitative systematic review. Pain 1997; 70: 193-201.
• Moore N, Ganse EV, Parc JML et, al. The PAIN Study: Paracetamol, Aspirin and Ibuprofen New Tolerability Study. Clin Drug Invest 1999; 18: 89-98.
• Moore A. Collins S, Carroll D, McQuay H, Edwars J. Single dose paracetamol (acetaminophen), with and without codeine, for postoperative pain. Cochrane Library Document 2001.
• Pincus T. Swearingen C, Cummins P, Callahan LF. Preference for nonsteroidal antiinflammatory drugs versus acetaminophen and concomitant use of both types of drugs in patients with osteoarthritis. J Rheumatol 2000; 4: 1020-7.The Oral Sumatriptan and Aspirin plus Metoclopramide Comparative Study Group. A study to compare oral sumatriptan with oral aspirin plus oral metoclopramide in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1992 ; 32: 177-84.
• Silver S, Gano D, Gerretsen P.Acute treatment of paediatric migraine: a meta-analysis of efficacy.J Paediatr Child Health. 2008 Jan;44(1-2):3-9. Epub 2007 Sep 14. Review
• Wolfe F, Zhao S, Lane N. Preference for nonsteroidal antiinflammatory drugs over acetaminophen by rheumatic disease patients. Arthrit Rheum 2000; 43: 378-85.
• Zhang WY, Li WPA. Do codeine and caffeine enhance the analgesic effect of aspirin: a systematic overview. J Clin Pharm Ther 1997; 22: 79-97.

Institut for Rationel Farmakoterapi 27. oktober 2011