Du er her: IRF National rekommandationsliste Baggrundsnotater Kønshormoner mm. Midler mod urinvejssygdomme Midler ved erektil dysfunktion (G04BE)

Print

Midler ved erektil dysfunktion (G04BE)


Rekommandation

De rekommanderede stoffer er ligeværdige til behandling af erektil dysfunktion vurderet på effekt og bivirkninger. Tadalafil har længere virkningsvarighed end sildenafil og vardenafil og kan tages uafhængig af et måltid, hvilket kan være af subjektiv betydning for nogle patienter. 

Alprostadil og aviptadil/phentolamin er fortrinsvis rekommanderet ved radikale prostatatektomier, såfremt der ikke er set effekt af phosphordiaesterasehæmmerne. Yohimbin rekommanderes ikke pga. manglende dokumenteret effekt.

Rekommanderet (ækvieffektive doser)

Sildenafil 50-100 mg

Tadalafil 10-20 mg

Vardenafil 10-20 mg

Rekommanderet med forbehold

Alprostadil injektion 10-20 mikg
Alprostadil urethralstift 250-1000 mikg
Aviptadil 25 mikrg + phentolamin 2 mg

 

Ikke rekommanderet
Yohimbin

Baggrundsnotat

Lægemidler

Effekt

Bivirkninger

Interaktioner

Praktiske forhold

Forfattere

Referencer

Lægemidler

Gruppen omfatter tabletter med phosphodiesterasehæmmere og lokaltvirkende injektionspræparater med alprostadil (prostaglandin E1-analog) og et kombinationspræparat med aviptadil, som er et vasoaktivt intestinalt popypeptid i kombination med alfa-blokkeren phentolamin. Alprostadil fås endvidere som urathralstift, som administreres ved indføring gennem urinrøret.

Effekt

Den maksimale effekt af phosphodiesterasehæmmerne sildenafil, tadalafil og vardenafil skønnes sammenlignelig, men tadalafil vil ud fra teoretiske overvejelser have en længerevarende effekt pga den langsommere udskillelse (effekt i op til 36 timer vs. ca. 5 timer for både sildenafil og vardenafil).
Succesraten varierer fra 50-80% afhængig af årsagen til den erektile dysfunktion (Kirkeby 2008). Fx er effekten hos patienter med type-2 diabetes generelt mindre og der opnås ikke yderligere effekt ved at øge dosis. Intervallet dækker endvidere over et varierende effektmål og placeborespons.

For tadalafil 10 mg og 20 mg opnås således respons i form af normal erektion hos hhv ca. 40% og ca. 60% mod ca. 10% ved placebo – altså et placebokorrigeret respons på 30-50% (EMEA Cialis 2003).

For vardenafil 10 og 20 mg var succesraten for evnen til at gennemføre samleje 40-50%, men placeborespons var ca. 15%, hvilket resulterer i et respons på kun ca. 25-35% når man korrigere for placebo (EMEA Levitra 2003).

For sildenafil ses en succesrate på ca. 60-70% mod 20-25% i placebogruppen – altså et respons på ca. 40-50% (EMEA Viagra 2005). Selvom effekten umiddelbart synes størst for sildenafil og mindst for vardenafil skal der tages forbehold for forskelle mellem studierne såsom inklusionskriterier og definition af effektmål.

Der er kun udført få sammenlignende studier. I et randomiseret, men ublindet studie, hvor sildenafil blev sammenlignet med tadalafil var der ingen forskel i succesraten for sildenafil (82%) og tadalafil (85%), selvom flere angav større præference for tadalafil end for sildenafil (Eardly 2005). I et studie findes en lille, men signifikant bedre effekt af tadalafil end af både vardenafil og sildenafil, men igen er der tale om et ublindet studie, hvis primære formål er at undersøge patientens subjektive præferencer (Tolrá 2006). I et dobbeltblindet studie med patienter med risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom fandt man, at vardenafil ikke var ringere end sildenafil (Rubio-Aurioles 2006).

På baggrund af den foreliggende evidens må de tre stoffer betragtes som effektmæssigt ligeværdige mht. succesrate for evne til at gennemføre samleje, men patienternes subjektive præferencer er større for tadalafil, hvilket kan skyldes den længere virkningsvarighed. 


De lokaltvirkende injektionspræparater har en succesrate på 60-70%. Succesraten for urathralstiften er mindre (30-50%). (Kirkeby 2008).

Bivirkninger

Hyppige bivirkningerne ved phosphodiesterasehæmmerne fremgår af tabellen nedenfor. Vardenafil og sildalafil har en svag virkning på phosphodiesterase type 6 enzymet, hvilket kan medføre blåsyn hos nogle patienter. Tadalafil har en svag virkning på phosphodiesterase type 11 enzymet, hvilket kan medføre myalgi hos nogle patienter.

 

Bivirkninger ved brug af PDE5-hæmmere (Kirkeby 2008).
  Placebo Tadalafil Vardenafil Sildenafil
Hovedpine 6 % 14 % 16 % 16 %
Dyspepsi 2 % 10 % 4 % 7 %
Rygsmerter 5 %  6 % - -
Nasal congestion 4 % 5 % 10 % 4 %
Myalgi 2 % 5 % - -
Flushing 2 % 4 % 12 % 10 %
Ændret syn 0,55  % - - 3 %

 

Alprostadil kan medføre smerter i penis hos 15-30%, priapisme og gener relateret til injektion (Giraldi 2003). Smerterne er relateret til alprostadil og ikke til selve injektionen, og kan også ses efter anvendelse af urathralstiften. Denne bivirkning ses ikke ved injektion med kombinationen af aviptadil og phentolamin (Kirkeby 2008).

Interaktioner

Samtidig behandling med phosphodiesterasehæmmerne og nitrater er kontraindiceret på grund af risikoen for symptomatisk hypotension. Phosphodiesterasehæmmerne omsættes i CYP3A4. Erythromycin, chlarithromycin og ketoconazol er vist at hæmme metaboliseringen af disse lægemidler, hvilket som udgangspunkt betyder, at dosis af phospordiesterasehæmmerne bør halveres (Interaktionsdatabasen 2009).

Praktiske forhold

For vardenafil og sildenafil vil samtidig fødeindtagelse (for vardenafil kun et fedtholdigt måltid) øge Tmax med 60 min. og nedsætte Cmax med 20-30%, hvilket teoretisk vil forsinke virkningen med et sted mellem ½-1 time.

 

Alprostadil administreres ved lokalinjektion eller som urethralstift, som kan være et alternativ til de som ikke ønsker at injicere sig selv.

Forfattere

Udarbejdet af IRF med bistand fra følgende eksterne specialister: 

  • Susanne Axelsen (Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik)
  • Peter Klarskov (Dansk Urologisk Selskab)
  • Lian Ulrich (Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik)
  • Søren McNair (Dansk Selskab for Almen Medicin)

Referencer

  • Giraldi A, Kirkeby HJ. Erektil dysfunktion. Månedsblad for Rationel Farmakoterapi 2003; 8: 1-4. Interaktionsdatabasen 2006. www.interaktionsdatabasen.dk 
  • Kirkeby HJ, Mikines KJ, Sønksen J. Erektil dysfunktion. Rationel Farmakoterapi. September 2009.
  • Eardley I, Mirone V, Montorsi F et al. An open-label, multicentre, randomized, crossover study comparing sildenafil citrate and tadalafil for treating erectile dysfunction in men naïve to phosphodiesterase 5 inhibitor therapy. BJU Int. 2005; 96:1323-32. 
  • Rubio-Aurioles E, Porst H, Eardley I et al. Comparing vardenafil and sildenafil in the treatment of men with erectile dysfunction and risk factors for cardiovascular disease: a randomized, double-blind, pooled crossover study. J Sex Med. 2006; 3: 1037-49.
  • Tolrà JR, Campaña JM, Ciutat LF et al. Prospective, randomized, open-label, fixed-dose, crossover study to establish preference of patients with erectile dysfunction after taking the three PDE-5 inhibitors. J Sex Med. 2006 Sep;3(5):901-9. Links

 

Institut for Rationel Farmakoterapi 15. juni 2010.


 

Siden sidst opdateret: 24. september 2012 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top