Afføringsmidler (A06)

Rekommandation

Evidensen på området er sparsom. Kostomlægning, væske, motion og fornuftige defækationsvaner er primære tiltag. Ved behov for laksantia (fx hos ældre sengeliggende patienter og patienter i morfikabehandling) anbefales generelt osmotisk virkende laksantia, hvor magnesiumoxid er 1. valg.

Laktulose og makrogolbaserede elektrolytopløsninger kan anvendes, hvis patienten ikke kan indtage tabletter eller ved nedsat nyrefunktion.

Langvarig brug af specielt de reflektorisk virkende laksantia frarådes, men ved behov er bisacodyl tabletter 1. valg.

Rekommanderet

Osmotisk virkende:

Magnesiumoxid tabletter

Magnesiomoxid granulat

Rekommanderet med forbehold eller i særlige tilfælde

Osmotisk virkende:

Laktulose mikstur

Makrogolbaserede elektrolytopløsninger

Volumenforøgende:

Ispaghula (loppefrø)

Reflektorisk virkende:

Bisacodyl tabletter

Picosulfat dråber

Lokalt virkende:

Klystermidler, rektalvæsker, suppositorier

Baggrundsnotat

Forfattere

Referencer

Laksantia (A06)

Laksantia kan inddeles i følgende grupper: volumenforøgende, osmotisk virkende, reflektorisk virkende og lokalt virkende. Phosphoral omtales ikke, da præparatet udelukkende anvendes i forbindelse med tarmudrensning før undersøgelser.

Den evidensbaserede viden på området er yderst sparsom. Ved de få randomiserede undersøgelser er det ofte uklart, hvordan obstipation er defineret, og patientpopulationerne er heterogene. Patienternes behov varierer meget, men langvarig brug af reflektorisk virkende midler kan føre til hypokaliæmi og melanosis coli samt irreversibel atonisk colon, og langvarig brug af disse midler må fortsat frarådes. Der har i den senere tid ikke været observeret ’cathartic colon’, hvorfor denne formentlig skyldtes laksantia, der ikke længere anvendes.

Den hyppigste form for obstipation er funktionel og behandles tilfredsstillende med fiberrig kost, øget væskeindtag, motion og fornuftige defækationsvaner. Der er sjældent indikation for laksantia.

Volumenforøgende laksantia

Volumenforøgende laksantia har en moderat, overvejende blødgørende virkning (5,6). Kan være uegnede til ældre pga. af mulige bivirkninger i form af abdominalsmerter ved ringe væskeindtagelse og øget flatulens. Giver ofte klisteragtige afføringer. Ingen dokumenteret virkning, hvis obstipationen er "outlet" obstruktion (7, 8, 9, 10). 

Osmotiske laksantia

Osmotiske laksantia som magnesiumoxid har en hurtig virkning og er velegnede som førstevalg, men behandlingen kan resultere i vandige afføringer, "urgency" og inkontinens.

Laktulose har en tilsvarende, men langsommere indsættende virkning, og kan vælges ved kronisk obstipation hvis volumen-forøgende midler ikke har haft effekt.

Macrogolbaserede elektrolytopløsninger kan anvendes til langtidsbehandling af kronisk obstipation hos udvalgte patientgrupper (1, 2, 3, 4) (11,12,13). Macrogoler metaboliseres ikke af tarmfloraen, hvorfor der ikke dannes flatulens. Der udvikles ikke tolerance.

Behandlingerne kræver tilstrækkeligt væskeindtag.

Reflektorisk virkende midler

Reflektorisk virkende midler eller kombinationspræparater anvendes overvejende til udtømning før tarmundersøgelser og kirurgiske indgreb. Kan ligeledes anvendes til korttidsbehandling, mens langtidsbehandling traditionel frarådes pga. risikoen for bivirkninger. Dette sidste punkt er imidlertid kontroversielt. I højere doseringer stimulerer de influxen af natrium og vand i tarmlumen og kan medføre dehydrering.

Lokalt virkende midler

Ved behov for lokalt virkende midler anbefales primært midler med blødgørende virkning på tarmindholdet. Ved sværere obstipation kan kombineres med midler med virkning på tarmslimhinden.

Forfattere

Revideret den 10. februar 2008 af IRF med deltagelse af de eksterne specialister:

Jan Fallingborg - Dansk Gastroenterologisk Selskab

Peter Matzen - Dansk Gastroenterologisk Selskab

Lars Kristian Munck - Dansk Gastroenterologisk Selskab

Dorte Jarbøl - Dansk Selskab For Almen Medicin

Lars Bo Svendsen - Dansk Kirurgisk selskab

Referencer

1. Corazziari E, Badiali D, Bazzocchi G. Long term efficacy, safety, and tolerabilitity of low daily doses of isosmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution (PMF-100) in the treatment of functional chronic constipation. Gut. 2000; 46: 522-6.
2. Attar A, Lémann M, Ferguson A, Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut. 1999; 44:226-30.
3. Thomson MA, Jenkins HR, Bisset WM, Polyethylene glycol 3350 plus electrolytes for chronic constipation in children: a double blind, placebo controlled, crossover study. Arch Dis Child. 2007; 92:996-1000.
4. Dipalma JA, Cleveland MV, McGowan J. A randomized, multicenter, placebo-controlled trial of polyethylene glycol laxative for chronic treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol. 2007; 102 :1436-41.
5. McRorie JW, Daggy BP, Morel JG et al. Psyllium is superior to docusate sodium for treatment of chronic constipationAliment Pharmacol Ther. 1998 May;12(5):491-7.
6. Cheskin LJ, Kamal N, Crowell MD et al. Mechanisms of constipation in older persons and effects of fiber compared with placebo. J Am Geriatr Soc. 1995 Jun;43(6):666-9.
7. Schiller. Alim Pharmacol Ther 2001; 15:749-63.
8. Hamilton JW, Wagner J, Burdick BB et al. Clinical evaluation of methylcellulose as a bulk laxative. Dig Dis Sci 1988; 33: 993-8.
9. Dettmar PW, Sykes J. A multi-centre general practice comparison of ispaghula husk with lactulose and other laxatives in the treatment of simple constipation. Curr Med Res Opin 1998; 14: 227-33.
10. McRorie JW, Daggy BP, Morel JG et al. Psyllium is superior to docusate sodium for treatment of chronic constipation. Ali Pharm Ther 1998; 12: 491-7.
11.  Dupont C, Leluyer B, Maamri N et al. Double-blind randomized evaluation of clinical and biological tolerance of polyethylene glycol 4000 versus lactulose in constipated children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 41:625-33.
12.  Attar A, Lemann M, Feguson A et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut 1999; 44: 226-30.
13. van der Spoel JI, Oudemans-van Straaten HM et al. Laxation of critically ill patients with lactulose or polyethylene glycol: a two-center randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Crit Care Med. 2007; 35: 2726-31.

Institut for Rationel Farmakoterapi, 10. februar 2009