Du er her: IRF Almen farmakologi FAQ Spørgsmål og svar om statinbehandling

Print

Spørgsmål og svar om statinbehandling


Bemærk at denne FAQ er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.

 

Behandling med kolesterolnedsættende medicin er regelmæssigt genstand for opmærksomhed, og overskrifterne i pressen er ofte modstridende. Lige fra ”Ny advarsel for kolesterolmedicin - Se de farlige bivirkninger” den ene dag til ”Underbehandling med kolesterolmedicin koster 30.000 liv” den næste. Det medfører en vis forvirring for både læger og ikke mindst patienterne.

 

IRF har i en årrække flittigt kommenteret debatten i både egne publikationer, faglige medier og dagspressen på basis af en grundig og kritisk gennemgang af evidensen. På denne baggrund bringes hermed en kort oversigt over de vigtigste spørgsmål og svar om kolesterolsænkende behandling med statiner.

Indikation og effekt

Hvornår er der indikation for statiner?

Hvornår er der ikke indikation for statiner?

Hvad er behandlingsmålet for kolesterol?

Hvad er effekten af sekundær profylakse?

Hvad er effekten af primær profylakse?

Hvad er gevinsten af statinbehandling hos gamle?

Valg af lægemiddel

Hvilket statin skal man starte med?

Hvilket statin skal vælges hvis patienten ikke når målet?

Bivirkninger

Hvor hyppigt ses muskelbivirkninger?

Giver statiner træthed og nedsat energi?

Giver statiner kognitive bivirkninger?

Øger statiner riskoen for diabetes?

Giver statiner seksuel dysfunktion?

Hvordan bør man monitorere for bivirkninger?

Hvad gør man hvis patienten får bivirkninger? 

Seponering

Hvornår kan behandlingen seponeres?

Hvilke interaktioner skal man være særlig opmærksom på?
Er der klinisk relevant interaktion mellem statiner og calciumantagonister?

  

Referencer

Indikation og effekt:

Hvornår er der indikation for statiner?

Der er indikation for statinbehandling hos alle personer med erkendt iskæmisk hjertesygdom, tidligere apopleksi/TCI og perifer arteriel insufficiens (sekundær profylakse).

 

Primær profylakse er indiceret hos personer med:

  • Type 2 diabetes.
  • Type 1 diabetes og samtidig mikroalbuminuri. 
  • En sum af risikofaktorer (alder, køn, kolesterol, hypertension, rygning), der medfører en samlet øget risiko for død af kardiovaskulær sygdom (≥ 5 % indenfor 10 år). 
  • Markant forhøjelse af en enkelt risikofaktor: Blodtryk > 180/110 mmHg,  totalkolesterol > 8 mmol/l eller LDL-kolesterol > 6 mmol/l.

Hvornår er der ikke indikation for statiner?

En kolesterolværdi som ligger højt i ”normalområdet” (totalkolesterol > 5 mmol/l eller LDL > 3 mmol/l) er ikke i sig selv indikation for kolesterolsænkende medicin. Ca. 80% af befolkningen har et totalkolesterol > 5 mmol/l.

 

Eksempler, hvor der IKKE er indikation for statin:

  1. Kvinde, 60 år, ryger, systolisk blodtryk 120 og totalkolesterol=7,5 mmol/l
  2. Mand 50 år, ikke-ryger, systolisk blodtryk 160 og totalkolesterol=7 mmol/l

Hvad er behandlingsmålet for kolesterol?

For patienter med hjerte-karsygdom eller diabetes er de nye behandlingsmål ifølge guidelines fra Dansk Cardiologisk Selskab:

  • Totalkolesterol < 4,0 mmol/l (tidligere 4,5)
  • LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l (tidligere 2,5).

Gevinsten ved at intensivere behandlingen hos de som ikke når målet med simvastatin 40 mg diskuteres fortsat, idet der ikke er entydig evidens herfor.

 

For raske patienter med en 10 års-risiko for død af hjerte-karsygdom >5% er behandlingsmålet:

  • Totalkolesterol < 5,0 mmol/l
  • LDL-kolesterol < 3,0 mmol/l

Hvad er effekten af sekundær profylakse?

Det gennemgående i de kliniske studier er,  NNT for at undgå eller udskyde en alvorlig klinisk hændelse (fx død eller revaskularisering) er 25-50 over en 5-årig periode. I det store Heart Protection Study som undersøgte effekten af 5 års behandling med simvastatin 40 mg hos ca. 20.000 patienter med hjerte-karsygdom eller diabetes fandt man en signifikant reduktion i totalmortalitet på 1,8% svarende til NNT på 56. Altså skal 56 personer behandles i 5 år for at éen person undgår at dø indenfor denne behandlingsperiode.

Hvad er effekten af primær profylakse?

Hos patienter som hverken har diabetes eller hjerte-karsygdom, men har risikofaktorer herfor, er effekten af statinbehandling, om nogen, meget lille.

I en meta-analyse, hvori der indgik 65.229 patienter uden kardiovaskulær sygdom, men hvoraf nogle havde diabetes, fandt man ingen signifikant reduktion i død af alle årsager ved statinbehandling (Ray 2010).

 

I et Cochrane-review af patienter med flere risikofaktorer, som også tillod inklusion af studier, hvori maksimalt 10% af patienterne havde erkendt kardiovaskulærsygdom, fandt man en signifikant absolut risikoreduktion for død af alle årsager på 0,5% svarende til et NNT på 200. Opfølgningstiden i de inkluderede studier variererede fra 1-5,3 år (Taylor 2011).

Dvs. selv blandt patienter i høj risiko for hjerte-karsygdom er udsigten til gevinst af statin-behandling lille.

Hvad er gevinsten af statinbehandling hos gamle?

Vi ved det ikke, da effekten hos gamle ikke undersøgt. I det store HPS-studie var kun 6% af patienterne > 75 år, og effekten hos disse er ikke selvstændigt opgjort. Udgangspunktet er, at ældre bør tilbydes behandling på samme vilkår som yngre, idet der dog skal tages højde for forventet restlevetid, samt at bivirkninger såsom nedsat muskelkraft og – smerter forekommer hyppigere hos ældre.
Der er sjældent indikation for at starte statinbehandling hos raske ældre og derfor også sjældent indikation for at måle kolesterol hos raske ældre.

 

Valg af lægemiddel:

Hvilket statin skal man starte med?

Alle patienter starter med 40 mg simvastatin, som både er billigst og bedst dokumenteret. Der er som udgangspunkt ikke nogen grund til at starte med andet

Hvilket statin skal vælges hvis patienten ikke når målet?

Hvis patienten ikke når behandlingsmålet på simvastatin 40 mg anbefaler vi, at man skifter til atorvastatin, som er mere potent (LDL-reduktion på simvastatin 40 mg svarer til atorvastatin 10 mg). Atorvastatin er meget billigere end rosuvastatin, da stoffet er gået af patent i maj 2012, og er desuden bedre dokumenteret på kliniske endepunkter (sekundær profylakse).

Bivirkninger:

Hvor hyppigt ses muskelbivirkninger?

I det senest opdaterede produktresumé for simvastatin angives myopati (nedsat muskelkraft, myalgi (muskelsmerter) og muskelkramper som sjældne bivirkninger (0,1-0,01%). I studier er med høj dosis er der set bivirkninger fra musklerne hos op til 18% af patienterne. I klinikken ses disse bivirkninger hyppigere især hos ældre, men da ældre sjældent indgår i de randomiserede studier ved vi ikke noget herom ud fra undersøgelserne. Ifølge Sundhedsstyrelsens bivirkningsindberetninger af alvorlige muskelbivirkninger har patienten ofte samtidig fået anden medicin som kan interagere med statin.

Giver statiner træthed og nedsat energi?

I en ny undersøgelse fandt man, at behandling med simvastatin 20 mg medførte øget træthed og nedsat energi hos især kvinder. Forskellen fra placebo var -0,4 på en nærmere defineret skala, som ikke siger noget om den kliniske relevans, men det svarer fx til, at 4 ud af 10 kvinder har angivet nogen forværring i enten træthed eller energi eller 1 ud af 10 kvinder angiv markant forværring for både træthed og energi. Oversat til dansk bivirkningsterminologi : En ikke-almindelig bivirkning (1-10%). Husk, at overdreven træthed kan være tegn på leverpåvirkning.

Giver statiner kognitive bivirkninger?

Der har været rapporter om kognitive bivirkninger ved brug af statiner. Denne information vil fremadrettet blive indarbejdet i de danske produktresuméer. I det nyest opdaterede produktresumé for simvastatin ”Orion” fremgår således, at søvnforstyrrelser, herunder søvnløshed og mareridt, samt depression og hukommelsestab er almindelige bivirkninger som forekommer hos 0,1-1% af patienterne.

Øger statiner riskoen for diabetes?

Der har været rapport om stigning i blodsukker ved brug af statiner. Meta-analyser har vist, at især høj-dosis statiner er associeret med en beskeden risiko for udvikling af diabetes. I USA er denne advarsel inkluderet i den godkendte produktinformation, og vil fremadrettet blive det i Danmark.

Giver statiner seksuel dysfunktion?

I produktresuméer for simvastatin angives seksuel dysfunktion som en ikke-almindelig  bivirkning der forekommer hos 0,1-1%.

Hvordan bør man monitorere for bivirkninger?

Som udgangspunkt bør kreatininkinase måles inden behandlingsstart. Behandling bør ikke initieres såfremt værdien, ved gentagen måling, er 5 gange højere end den øvre normalgrænse.

Der er ikke indikation for rutinemæssige monitorering af kreatininkinase hos alle. Patienter som oplever muskelbivirkninger eller tegn på leverpåvirkning  bør have målt kreatinkinase og behandlingen seponeres såfremt niveauet er 5 gange over øvre normalværdi.

 

Rejse-sætte-sig testen er en let og enkelt metode til at monitorere for evt. nedsat muskelkraft i benene over tid. En score < 8 er patologisk for alle aldersgrupper.

Hvad gør man hvis patienten får bivirkninger?

Nogle patienter oplever muskelsmerter eller andre mulige bivirkninger af statiner. I første omgang forsøges dosisreduktion til 20 mg. Hvis generne forsvinder herefter fortsættes på denne dosis. Hvis generne ikke forsvinder ved dosisreduktion pauseres behandlingen i ca. 6 uger. Vender generne tilbage efter genstart af statin-behandlingen seponeres denne. 

Seponering:

Hvornår kan behandlingen seponeres?

Hos raske ældre som er sat i statinbehandling, skal man overveje at seponere behandlingen, hvis patienten har andre  lidelser, som nedsætter restlevetiden i væsentlig grad.

 

Ved bivirkninger skal man vurdere gevinsten i forhold til generne på samme måde som hos yngre (dosisreduktion, behandlingspause), men også tage forventet restlevetid og polyfarmaci i betragtning.

Hvilke interaktioner skal man være særlig opmærksom på?

I almen praksis bør man være særlig opmærksom på, at samtidig behandling med makrolider øger plasmakoncentrationen af statiner. Ved kombination med amiodaron, diltiazem eller verapamil bør dosis af simvastatin ikke overstige 20 mg. Kombination med warfarin kan medføre stigning i INR. Kombinationen af statiner og flere immunosupprimerende midler, systemiske svampemidler og antivirale midler såsom ciclosporin og ketokonazol bør undgås. Se mere på interaktionsdatabasen.dk

Er der klinisk relevant interaktion mellem statiner og calciumantagonister?

Der er ikke fundet klinisk relevant interaktion mellem statiner og amlodipin.
Ved kombination af statiner med verapamil eller diltiazem bør statindosis generelt ikke overstige 20 mg, da der er set stigning i AUC med en faktor 3-5, samt enkelte kasuistikker om myopati (overvej relevansen af den valgte calciumblokker kontra andre midler).

 

Referencer

Effekt

 

Kolesterol - hvornår er forebyggende behandling med statin indiceret? Rationel Farmakoterapi. April 2011

http://irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2011/kolesterol_-_hvornaar_er_forebyggende_behandling_med_statin_indiceret.htm

 

Primær profylakse med statiner. Nyhed 7. marts 2011

http://irf.dk/dk/nyheder/primaer_profylakse_med_statiner.htm

 

Primær profylakse med statiner – mortaliteten uændret. Studieanmeldelse 23. september 2010. http://irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/primaer_profylakse_med_statiner__mortaliteten_uaendret.htm

 

Statinbehandling til raske ældre har marginal effekt. Studieanmeldelse 5. august 2010. http://irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/statinbehandling_til_raske_aeldre_har_marginal_effekt.htm

 

Taylor F, Ward K, Moore THM, Burke M, Davey Smith G, Casas JP, Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD004816. DOI: 10.1002/14651858.CD004816.pub4.

 
Ray KK, Seshasai SR, Erqou S et al. Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevention: a meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65,229 participants. Arch Intern Med. 2010 Jun 28;170(12):1024-31.

Valg af præparat

 

Patentudløb på Zarator. Nyhed.15. maj 2012. http://irf.dk/dk/nyheder/patentudloeb_paa_zarator.htm

 

C10 Lipidsænkende lægemidler. Nationale rekommandationer 24. februar 2011. http://irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/hjerte_og_kredsloeb/baggrundsnotat_for_lipidsaenkende_laegemidler_c10.htm

 

Kan kolesterolpatienter behandles bedre? Nyhed 26. august 2009. http://irf.dk/dk/nyheder/kan_kolesterolpatienter_behandles_bedre.htm

  

Rosuvastatin – ingen effekt på kliniske endepunkter. Studieanmeldelse 12. december 2007. http://irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/rosuvastatin_ingen_effekt_paa_kliniske_endepunkter.htm

 

Bivirkninger

 

Forbrug og sikkerhed ved kolesterolsænkende medicin. 22. oktober 2012. Rapport fra Sundhedsstyrelsen http://laegemiddelstyrelsen.dk/da/topics/bivirkninger-og-forsoeg/bivirkninger/nyheder/forbrug-og-sikkerhed-ved-kolesterolsaenk--de-medicin

 

Meddelelse om bivirkninger fra FDA

http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm293623.htm

 

Meddelelse om bivirkninger fra Lægemiddelstyrelsen.10. februar 2012

http://laegemiddelstyrelsen.dk/da/topics/godkendelse-og-kontrol/godkendelse-af-laegemidler/nyheder/oversaettelse-af-phvwps-anbefaling-til-p--e-statiner   

 

Golomb BA, Evans MA, Dimsdale JE et al. Effects of Statins on Energy and Fatigue With Exertion: Results From a Randomized Controlled Trial. Arch Intern Med. 2012 http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1183454#ild120030t1

 

Højdosis statin øger forekomsten af type 2 diabetes. Studieanmeldelse 6. september 2011. http://irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/hoejdosis_statin_oeger_forekomsten_af_type_2-diabetes.htm 

 

Statiner medfører beskeden risiko for diabetes. Studieanmeldelse 3. marts 2010. http://irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/statiner_medfoerer_beskeden_risiko_for_diabetes.htm

 

Bivirkninger ved statin. Juli 2008. http://irf.dk/dk/nyheder/arkiv/bivirkninger_ved_statin-.htm

 

Statin –myalgi/myopati. 21. november 2007. Lægemiddelspørgsmål http://irf.dk/dk/laegemiddelspoergsmaal/statin_%96_myalgimyopati.htm

 

Kognitive bivirkninger ved statinbehandling? 7. februar 2006. http://irf.dk/dk/laegemiddelspoergsmaal/kognitive_bivirkninger_ved_statinbehandl.htm

 

 Rejse-sætte-sig testen. Instruktion. http://www.dai-sport.dk/uploadede/Stol_paa_idraet-Test%20dig%20selv.pdf

 

Interaktioner

 

http://Interaktionsdatabasen.dk opslag per 21. juni 2012

 

http://medicin.dk

 

Zocor produktresume 20. marts 2012. Simvastatin ”Orion” 29. maj 2012. Simvastatin ”Sandoz” 27. marts 2012. http://produktresume.dk 

 

 

 

Behandlingsvejledninger fra Dansk Cardiologisk Selskab og DSAM

 

Management of Dyslipidaemias. ESC-guidelines. Hent godkendte guidelines inkl. danske kommentarer (6.67 MB)

 

Nyeste retningslinjer for forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom. 2008

http://cardio.synkron.com/graphics/toimport/cardio/user_graphics/Rapporter/%C6ndringer%20i%20kliniske%20retningslinjer%20for%20forebyggelse%20af%20CVD%20fra%202003%20til%202007.%20endorsed%20ECS%20rapport..pdf

 

Vejledning om medicinsk behandling af iskæmisk hjertesygdom
http://www.cardio.dk/sw14010.asp

 

Forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom i almen praksis. DSAM 2006 http://www.dsam.dk/files/9/iskaemi_2007_plastark.pdf

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

 

Institut for Rationel Farmakoterapi 5. juli 2012. Opdateret 14. januar 2013

 


Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 29. april 2014 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top