Du er her: IRF Almen farmakologi FAQ Spørgsmål og svar om hormonel kontraception og trombose

Print

Spørgsmål og svar om hormonel kontraception og trombose


Bemærk at denne FAQ er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


 

P-pillerne, der ved lanceringen for godt 50 år siden var en revolution for kvinders svangerskabsforebyggelse, familieplanlægning og seksuelle frigørelse, viste sig desværre at have nogle uheldige bivirkninger. De første højdosis- østrogen- præparater var forbundet med en øget risiko for brystkræft. Præparaterne med middeldosis og lavdosis østrogener samt forskellige gestagentyper øger risikoen for venøs tromboemboli. Hvad er op og ned i debatten? Budskabet om, at gravide allerede fra 1. trimester har en svært forhøjet risiko for venøs tromboemboli drukner lidt i debatten.

Hermed samler vi op på den gældende viden på området.

Indikation og effekt

Hvem kan anvende hormonel kontraception?
Hvem bør ikke anvende hormonel kontraception?
Hormonel kontraception og migræne
Hvad er effekten af forskellige typer hormonel kontraception?

Valg af hormontype

Hvilke alternativer kan man vælge imellem?
Hvilken type hormonel kontraception skal man vælge?
Hvilke alternativer skal man vælge, hvis patienten ikke trives med førstevalget?

Bivirkninger

Hvor hyppigt optræder venøse blodpropper? 
Hvor hyppigt optræder arterielle blodpropper?
Påvirker hormonel kontraception dødeligheden?
Giver hormonel kontraception vægtstigning?
Hvem bør man screene for genetisk disposition for venøs trombose, før man ordinerer hormonel antikonception?
Hvilke symptomer skal kvinden reagere på, når hun bruger kombinations-p-piller?

Pause og præparatskift

Bør man skifte p-pille, hvis man trives med et af de nyere præparater?
Hvordan skifter man p-pille?

Interaktioner

Hvilke interaktioner skal man være særlig opmærksom på?

Referencer

Referencer

 

Indikation og effekt

Hvem kan anvende hormonel kontraception?

 

Kvinder, der ikke har nogen kendt risiko for arteriel eller venøs trombose og kvinder under 30 år, som højst har én af følgende risikofaktor er for arteriel trombose:

  • Rygning
  • Diabetes
  • Hyperkolesterolæmi
  • Velbehandlet hypertension

kan godt anvende et kombinationspræparat, da risikoen for arteriel trombose i forvejen er lille i disse patientgrupper. Kombinationspræparater med 2. generations gestagener er førstevalg på grund af den bedre tromboseprofil, disse gestagener har i forhold til andre gestagen-generationer. 1)

 

Hvem bør ikke anvende kombinationspræparater?

 

En kvinde, der tidligere har haft venøs trombose eller har en genetisk disposition (hyppigst Leiden faktor V mutation) til venøs trombose bør ikke behandles med et kombinationspræparat, ej heller lavdosis- præparater, men hun kan eventuelt anvende et rent gestagen præparat, som ikke ser ud til at øge risikoen for trombose. Behandling med hormonpræparater i for eksempel plasterform eller vaginalring bør heller ikke anvendes, da risikoen øges mindst lige så meget som ved anvendelse af kombinations-p-piller. 1)

 

Kvinder, som har en af risikofaktorerne for venøs trombose:

  • Immobilisering
  • Svær overvægt (BMI>30)
  • Åreknuder

har en erhvervet øget risiko for udvikling af venøs trombose. Disse kvinder bør udelukkende anvende hormonel antikonception i form af rene gestagenpræparater. Se mere om overvægt og risiko ved at anvende p-piller.

 

Kvinder under 30 år, som har mere end én risikofaktor for arteriel trombose:

  • Rygning
  • Diabetes
  • Hyperkolesterolæmi
  • Velbehandlet hypertension

Bør anvende andre former for prævention, for eksempel et rent gestagen præparat. 1)

 

Kvinder over 30 år, som er disponeret for arteriel trombose:


Blot én risikofaktor medfører, på grund af den øgede baggrundsrisiko i denne aldersgruppe, at kvinden ikke bør anvende kombinationspræparater. I stedet for kan anvendes et rent gestagenpræparat. 1)

 

Hormonel kontraception og migræne


Kvinder der lider af migræne med aura har en fordoblet risiko for cerebralt infarkt. Hvis kvinderne er under 45 år, ryger og tager kombinationspiller er risikoen yderligere væsentlig øget. Der bør så vidt muligt tilbydes antikonception uden østrogenindhold. Hvis der findes trængende indikation som f.eks. blødningskontrol for at en i øvrigt rask kvinde uden andre risikofaktorer til arteriel trombose sættes i behandling med østrogenholdige p-piller, bør der vælges et præparat med lavt østrogenindhold og kvinden skal informeres om den øgede risiko. 2)


Hvad er effekten af forskellige typer hormonel antikonception?


P-piller inddeles traditionelt efter typen af gestagen i:


1. generation: Norethisteron, dienogest.
2. generation: Norgestrel, levonorgestrel og norgestimat (metaboliseres til levonorgestrel).
3. generation: Desogestrel, gestoden
4. generation: Drospirenon.
De fire p-pille generationer har samme antikonceptive effekt 3)

Valg af hormonel antikonception

Hvilke alternativer kan man vælge imellem?

 

Kombinationspræparat

Gestagen (µg med mindre andet er angivet)

Østrogen (µg med mindre andet er angivet)

1.generations- gestagener

Qlaira

2 mg/3 mg dienogest

1 mg/2 mg/3 mg estradiolvalerat

Trinovum

500/750/1000 noretisteron

35/ 35/ 35 ethinylestradiol

2.generations- gestagener

Ethinylestradiol/Levonorgestrel ”A-Pharma”

150 levonorgestrel

30 ethinylestradiol

Malonetta

150 levonorgestrel

30 ethinylestradiol

Microgyn

150 levonorgestrel

30 ethinylestradiol

Rigevidon

150 levonorgestrel

30 ethinylestradiol

Cilest

250 norgestimat

35 ethinylestradiol

Triminetta

50/ 75/ 125 levonorgestrel

30/ 40/ 30 ethinylestradiol

Triquilar

50/ 75/ 125 levonorgestrel

30/ 40/ 30 ethinylestradiol

Triregol

50/ 75/ 125 levonorgestrel

30/ 40/ 30 ethinylestradiol

Evra (p-plaster)

150 norelgestromin/24 timer

20 ethinylestradiol/24timer

3.genarations- gestagener

NuvaRing

120 etonogestrel/24timer

15 ethinylestradiol/24 timer

Femigen

150 desogestrel

20 ethinylestradiol

Gestinyl

75 gestoden

20 ethinylestradiol

Gestoden/Ethinylestradiol ”Actavis”

75 gestoden

20 ethinylestradiol

Gestodilat

75 gestoden

20 ethinylestradiol

Gestonette

75 gestoden

20 ethinylestradiol

Harmonet

75 gestoden

20 ethinylestradiol

Daisynelle

150 desogestrel

20 ethinylestradiol

Mercilon

150 desogestrel

20 ethinylestradiol

Milna

75 gestoden

20 ethinylestradiol

Minero

75 gestoden

20 ethinylestradiol

Novynette

150 desogestrel

20 ethinylestradiol

Desorelle

150 desogestrel

30 ethinylestradiol

Femelle

150 desogestrel

30 ethinylestradiol

Gestinyl

75 gestoden

30 ethinylestradiol

Gestoden/Ethinylestradiol ”Actavis”

75 gestoden

30 ethinylestradiol

Gestodilat

75 gestoden

30 ethinylestradiol

Lindynette

75 gestoden

30 ethinylestradiol

Marvelon

150 desogestrel

30 ethinylestradiol

Milna

75 gestoden

30 ethinylestradiol

Minulet

75 gestoden

30 ethinylestradiol

Modina

75 gestoden

30 ethinylestradiol

Gracial

25/ 125 desogestrel

40/ 30 ethinylestradiol

Milligest

50/ 70/ 100 gestoden

30/ 40/ 30 ethinylestradiol

Milvane

50/ 70/ 100 gestoden

30/ 40/ 30 ethinylestradiol

4.generations- gestagener

Finminette

3 mg drospirenon

20 ethinylestradiol

Finminette

3 mg drospirenon

30 ethinylestradiol

Rubira

3 mg drospirenon

20 ethinylestradiol

Rubira

3 mg drospirenon

30 ethinylestradiol

Yasminelle

3 mg drospirenon

20 ethinylestradiol

Yasminelle 28

3 mg drospirenon

20 ethinylestradiol

Yaz

3 mg drospirenon

20 ethinylestradiol

Yasmin

3 mg drospirenon

30 ethinylestradiol

Yasmin 28

3 mg drospirenon

30 ethinylestradiol

Endnu ikke klassificeret

Zoely

2,5 mg nomegestrol

1,5 mg estradiol

 

Rene gestagenpræparater

Gestagen

Minipiller

 

Mini-Pe

0,35 mg norethisteron

Cerazette

75 µg desogestrel

Intrauterine kontrceptiva med gestagen

 

Mirena

20 µg/ 24 timer

”Fortrydelsespiller”

 

Ellaone

30 mg ulipristalacetat

NorLevo

1,5 mg Levonorgestrel

Injektionspræparater

 

Depo-Provera

50 mg/ml medroxyprogesteronacetat

 

Hvilken type hormonel kontraception skal man vælge?

 

Kvinder, uden disposition for venøse eller arterielle tromber:

 

På baggrund af en lille baggrundsrisiko for både venøse og arterielle tromber, kan kvinder i denne aldersgruppe anvende en kombinations p-pille med 2. generations gestagen. P-piller med denne type gestagen bør overvejes først, da risikoen for venøs trombose synes lavere for 2. generations gestagenerne end for de andre typer, uanset om disse er høj-, middel- eller lavdosismidler. Da risikoforøgelsen skal ses på baggrund af en lav baggrundshyppighed, kan man godt forsvare, at ordinere 3. eller 4. generations gestagener til kvinden, hvis hun ikke trives med en p-pille indeholdende 2. generations gestagen. Kvinden bør dog informeres om, at 3. og 4. generations gestagenerne øger risikoen for venøse tromber 5-6 gange, mens risikoen ved 2. generations gestagenerne øges 3 gange. Med en baggrundshyppighed på 2 venøse tromber pr. 10.000 år betyder det, at der blandt brugere af kombinations-p-piller med 2. generations gestagener vil optræde venøs trombose 6 gange årligt for hver 10.000 behandlede, mens der ved behandling med 3. eller 4. generations gestagener vil optræde venøse tromber 10-12 gange årligt for hver 10.000 kvinder, der behandles. Det første år er risikoen dog yderligere 50 % forøget for kombinations-p-piller med alle getagentyper.
Hvis risikoen for uønsket graviditet eller blødningsforstyrrelser betyder mindre for kvinden, kan hun anvende et rent gestagen, som hverken øger risikoen for venøse eller arterielle tromber. 1)

 

Kvinder, med disposition for venøse eller arterielle tromber:

 

Er der tale om en enkelt risikofaktor for arterielle tromber, og er kvinden under 30 år, kan hun anvende en kombinations-p-pille med 2. generations gestagen. Har kvinden flere risikofaktorer for arteriel trombose, eller er hun over 30 år, bør hun ikke anvende kombinations-p-piller, men kan eventuelt anbefales et rent gestagen.

 

Er der tale om medfødt eller erhvervet risiko for venøse tromber, bør kvinden ikke anvende kombinations-p-piller. Eventuelt kan hun anvende et rent gestagen. 1)

 

Plaster-kontraception og vaginalring:


Disse typer hormonel antikonception bør kun anvendes, hvis kvinden af forskellige årsager ikke kan tage en tablet dagligt. Risikoforøgelsen for arterielle og venøse tromber er størst for disse midler. Se figurerne 1 og 2 under bivirkninger. 1)

 

Hvilke alternativer kan man vælge, hvis patienten ikke trives med 2. generations gestagener?

 

Nogle kvinder har prøvet kombinations-p-piller med 2. generations gestagen, og trivedes ikke lige så godt med disse som med kombinations-p-piller med de nyere 3. og 4. generations gestagener, for eksempel på grund af gestagene bivirkninger, herunder blødningsforstyrrelser, vægtstigning, acne, væskeretention, brystspænding og humørsvingninger.
Hvis kvinden ikke er disponeret for hverken venøse eller arterielle tromber, kan man, efter information om risikoforøgelsen, skifte hende fra en p-pille med 2. generations gestagen til en p-pille med 3. eller 4. generations gestagen. Kvinder med disposition for trombose bør ikke anvende 3. eller 4. generations gestagener. 1)

Bivirkninger

Hvor hyppigt optræder venøse tromber?

Baggrundsincidensen blandt ikke-gravide kvinder på under 30 år er 2 pr. 10.000 pr. år, blandt ikke-gravide kvinder på 30- 49 år er baggrundsincidensen 4 pr. 10.000 pr. år. Graviditet medfører en 3-4 gange forøget risiko for venøse tromber. 

Mindst hver 10. kvinde (og mand) har en genetisk betinget øget risiko for venøse tromber, hyppigst i form af Leiden faktor V mutation. Leiden mutationen medfører en 6-8 gange forøget risiko for venøse tromber.
Ifølge nye studier er risikoen for venøse tromber øget, afhængigt af gestagentype, administrationsvej og om der anvendes rene gestagenpræparater eller kombinations-p-piller, indeholdende både østrogen og gestagen. 1)


Figur 1.
Den relative risiko for venøs trombose blandt brugere af forskellige former for hormonel kontraception i forhold til ikke brugere.

 

EE = ethinylestradiol, *) plasterkontraception, ”) Herunder vaginal ring
#) ikke signifikant øget i en enkelt undersøgelse 1)


Østrogen har betydning for risikoen for venøs tromboemboli, men mindre end valget af gestagen. En middeldosis-p-pille (30 µg ethinylestradiol) med en ældre gestagentype indebærer en mindre risiko for venøst tromboemboli end en lavdosis – p-pille (20 µg ethinylestradiol). Se figur 1. Lidegaard et al.(5) præsenterede i deres store epidemiologiske studie fra 2009 data for kontraceptiva med 3. generationsgestagener og viste efter diverse korrektioner (alder, uddannelsesniveau, behandlingsvarighed og a priori risiko for venøs tromboemboli) at p-piller med 20 mikrogram etinyløstradiol giver 18 % (95 % sikkerhedsgrænser 7-27 %) lavere risiko for venøs tromboemboli sammenlignet med produkter med 30-40 mikrogram etinyløstradiol.
Generelt øger præparater med gestagenn uden østrogen ikke risikoen for venøs trombose, uanset om det drejer sig om minipiller, ”østrogenfri p-piller”, hormonspiral eller hormonstav. 1) Se figur 1.

 

Hvor hyppigt optræder arterielle tromber?

 

Baggrundsincidensen blandt ikke-gravide kvinder på under 30 år er 0,6 pr. 10.000 pr. år, blandt ikke-gravide kvinder på 30- 49 år er baggrundsincidensen 5 pr. 10.000 pr. år. 1)
Risikofaktorerne for arteriel trombose er høj alder, rygning, hyperkolesterolæmi, diabetes, hypertension og migræne.
Hormonel kontraception indebærer en mindre risiko for arterielle tromber end for venøse. Resultater fra en dansk kohorteundersøgelse af kvinder 15 til 49 år fulgt i en periode på 15 år, fra januar 1995 til december 2009 viser, at hormonel kontraception øger risikoen for stroke og akut myokardie infakt (AMI). Kohorteundersøgelsen viste, at kvinder, der brugte p-piller indeholdende ethinyl estradiol 30-40 mikrogram, havde en risiko for arteriel thrombose, der var 1,3 til 2,3 gange så høj som risikoen blandt ikke-brugere. Brugere af p-piller med 20 mikrogram ethinyl estradiol havde 0,9 til 1,7 gange højere risiko i forhold til ikke-brugere. Med hensyn til gestagen indhold sås kun mindre forskelle. Undersøgelsen tyder på, at brug af vaginal ring og transdermale plastre medfører en relativ højere risiko for arteriel trombose end brug af p-piller. 11)

Kvinder som er i højrisiko for arteriel trombose


Skønt venøs thrombose er 3-4 gange hyppigere, bør den øgede risiko for arteriel thrombose tages i betragtning ved ordination af oral hormonel kontraception. Især blandt kvinder > 30 år og tilstedeværelse af andre risikofaktorer for arterielle thrombose (rygning, dyslipidæmi, hypertension og diabetes mellitus og hjerterytmeforstyrrelser) bør risikoen for arteriel thrombose indgå i valg af hormonel antikonception. Ikke mindst da arteriel thrombose er forbundet med højere mortalitet og sværere følger blandt dem der overlever. 1)


Figur 2.
Den relative risiko for arteriel trombose blandt kvinder som anvender forskellige former for hormonel kontraception i forhold til ikke brugere.

 

EE = ethinylestradiol, *) plasterkontraception, ”) Vaginal ring
#) ikke signifikant øget i en enkelt undersøgelse 1)

 

Påvirker hormonel antikonception dødeligheden?

 

Data fra et stort engelsk observationelt prospektivt kohorte studie, påbegyndt I 1968, fulgt til 2007, og omfattende 46 112 kvinder fra en lavrisiko-population af hvide kvinder, tyder ikke på, at kvinder i ægteskabslignende forhold, som bruger hormonel antikonception har en øget risiko for død uanset årsag på langt sigt. 13, 14)

 

Giver hormonel antikonception vægtstigning?

 

Vægtøgning er en hyppig bivirkning (>1/100) til behandling med kombinations-p-piller uanset indholdet af gestagen. 4) Vægtøgningen er dog meget beskeden.

 

Hvem bør man undersøge for genetisk disposition for venøs trombose, før man ordinerer hormonel antikonception?

 

Alle kvinder bør udspørges om familiær disposition for venøse tromboser. Hvis der blandt 1.gradsslægtninge forekommer venøse tromboser før 50-års alderen, bør der udføres koagulationsudredning inden udskrivning af recept på kombinations-p-piller. Selv med en normal koagulationsudredning, vil kvinden formodes at have en øget risiko. Hun kan dog anvende kombinations-p-piller. Påvises genetisk disposition for venøs trombose, bør man ikke udskrive kombinations-p-piller, men eventuelt udskrive et rent gestagen. 1)

 

Hvilke symptomer skal kvinden reagere på, når hun bruger kombinations-p-piller?

  • Lægsmerter og vejrtrækningsbesvær (venøs tromboemboli)
  • Hovedpine, kvalme, opkastninger, sløvhed og neurologiske udfald (cerebral trombose)

Pause og præparatskift

Bør man skifte p-pille, hvis man trives med et af de nyere præparater?

 

Risikoen for tromboemboliske komplikationer synes at ligge næsten konstant efter et års sammenhængende forbrug. Selvom kvinden ikke har haft bivirkninger af sin kombinations-p-pille med 3. eller 4. generations gestagen gennem flere års forbrug, er hendes risiko for tromboemboli stadig forhøjet, i forhold til risikoen ved anvendelse af kombinations-p-piller med 2. generations gestagener. Ved at skifte fra en p-pille indeholdende 3. eller 4. generations gestagen til en, der indeholder 2. generations gestagen, halveres risikoen for venøse tromber. Efter et sådant skift er kvindens risiko den samme som hvis hun hele tiden havde anvendt en p-pille med 2. generations gestagen, blot hun undlader at holde en p-pille pause, og skifter direkte til en p-pille indeholdende 2. generations gestagen. 1)


Hvordan skifter man p-pille?

 

Kvinden skal ikke holde pause imellem to typer behandling, dels på grund af risikoen for graviditet, dels fordi en pause indebærer en øget risiko for tromber. Efter 3 måneders pause med p-piller vil der ved genopstart atter være en 50 % forøget risiko i et helt år i forhold til risikoen efter et års behandling. 1)

Interaktioner

Hvilke interaktioner skal man være særlig opmærksom på?

 

Eksempler på lægemidler/ naturlægemidler der kan nedsætte effekten af østrogen og/eller progesteron:

  • Carbamazepin
  • Felbamat
  • Griseofulvin
  • Modafinil
  • Oxcarbazepin
  • Phenytoin
  • Rifampicin
  • Perikum
  • Topiramat
  • Ritonavir
  • Nevirapin

Eksempler på lægemidler/føde, der kan øge plasmakoncentrationen af østrogen og/eller progesteron:

  • Grapefrugtjuice (kan øge plasmaniveauet af ethinylestradiol, hvis det bliver taget samtidig) 
  • Paracetamol
  • Ascorbinsyre
  • Itraconazol
  • Ketoconazol
  • Voriconazol
  • Fluconazol
  • Etoricoxib
  • Atorvastatin
  • Rosuvastatin

Eksempler på lægemidler, hvis plasmakoncentrationen kan øges af østrogen og/eller progesteron:

  • Ciclosporin
  • Omeprazol
  • Prednisolon
  • Theophyllin
  • Voriconazol

Eksempler på lægemidler hvis plasmaniveau kan nedsættes af østrogen og/eller progesteron:

  • Paracetamol
  • Clofibrinsyre
  • Lamotrigin 
  • Morfin
  • Salicylsyre
  • Temazepam
  • Levothyroxin (østrogenbehandling: Reduktion af frit thyroxin og øgning af TSH. Dosisjustering kan være nødvendig!)

Eksempler på lægemidler hvis plasmaniveau kan øges af østrogen og/eller progesteron:

  • Tizanidin (Der bør udvises forsigtighed på grund af tizanidins snævre terapeutiske interval)

Referencer

  1. Øjvind Lidegaard. Hormonel contraception og tromboemboliske aspekter. Rationel Farmakoterapi, 7, 2012.
  2. Referenceprogram. Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter
  3. Bjørn Krølner. www.irf.dk. Ændrede retningslinjer > P-piller og venøs tromboemboli. 1. juni 2011.
  4. Sundhedsstyrelsens produktresumeer. http://www.produktresume.dk
  5. Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ 2009; 339: b2890. 
  6. Parkin L, Sharples K, Hernandez RK, Jick SS. Risk of venous thromboembolism in users of oral contraceptives containing drospirenone or levonorgestrel: nested case-control study based on UK General Practice Research Database. BMJ 2011; 342: d2139 
  7. Jick SS, Hernandez RK. Risk of non-fatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives containing drospirenone compared with women using oral contraceptives containing levonorgestrel: case-control study using United States claims data. BMJ 2011; 342: d2151 
  8. Dunn N. The risk of deep venous thrombosis with oral contraceptives containing drospirenone. BMJ 2011; 342: d2519 
  9. Arowogulu AO, Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Garner SE. Combined oral contraceptive pills for the treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev 2009; 3: CD004425. 
  10. Baillargeon J-P, McClish DK, Essah PA, Nestler JE. Association between the current use of low-dose oral contraceptives and cardiovascular arterial disease: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3863-70. 
  11. Lidegaard O, Bygdeman M, Milsom I, Nesheim BI, Skjeldestad FE, Toivonen J. Oral contraceptives and thrombosis. From risk estimates to health impact. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999; 78(2): 142-9. 
  12. Lidegaard O, Løkkegaard E, Jensen A, Skovlund CW, Keiding N. Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception. NEJM 2012; 366: 2257-2266.
  13. Philip C Hannaford et al. Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study. BMJ 2010; 340: c927 doi: 10.1136/bmj.c927 
  14. Lisa Pedersen. www.irf.dk. Anmeldelser > Mortalitet i forbindelse med brug af hormonel antikonception. 24. juni 2010.

 

Kontakt: irf@dkma.dk

Institut for Rationel Farmakoterapi 24. januar 2013.

 

 


 

Siden sidst opdateret: 5. februar 2015 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top