Du er her: IRF Publikationer Vejledninger TNF-α hæmmende behandling

Print

TNF-α hæmmende behandling


Vejledende retningslinier for TNF-α hæmmende behandling ved reumatoid arthritis.

Baggrund

Lægemidlerne etanercept (Enbrel) og infliximab (Remicade) er introduceret med det mål at neutralisere signalmolekylet tumor nekrotiserende faktor-α (TNF-α), som produceres i store mængder i ledmembranen ved reumatoid arthritis (RA) og spiller en central rolle for sygdomsaktiviteten.

Indikationsområde

TNF-α hæmmende behandling anvendes ved inflammatorisk aktiv RA, hvor tidligere behandling med SAARD (Slow-Acting Anti-Rheumatic Drugs) ikke har givet tilstrækkelig effekt. Behandlingen gives sædvanligvis sammen med methotrexat. Etanercept kan dog gives som monoterapi.

 

Følgende mindstekrav skal opfyldes:

  • ACR 1987 klassifikationskriterier for RA.
  • Mindst 2 SAARD præparater, inkl. methotrexat, skal have været anvendt i en periode på mindst 4 måneder hver uden tilstrækkelig klinisk effekt, dvs. at der fortsat persisterer synovitis i mindst 6 led. Afvigelse herfra kan forekomme ved uacceptable SAARD bivirkninger og hos patienter med dårlig prognose. Sædvanligvis bør SAARD have været anvendt i kombinationsbehandling, fx methotrexat+sulfasalazin+klorokin eller methotrexat+ciclosporin.
  • Ingen kontraindikation for TNF-α hæmmende behandling (se nedenfor).
  • Kooperabilitet hos patienten.
  • Indtil markedsføringstidspunktet kræver behandling med etanercept Lægemiddelstyrelsens tilladelse.

Kontraindikationer

  • Infektion, herunder kronisk virusinfektion. Hepatitis B og C serologi undersøges altid forud for behandlingsstart. HIV serologi undersøges kun ved mistanke om HIV infektion.
  • Vaccination med levende vacciner under behandlingen.
  • Malignt lymfom og andre maligne neoplasmer.
  • Graviditet og amning (antikonception skal anvendes under behandlingen).
  • Udvikling af SLE-lignende sygdomstegn. SLE-lignende symptomer, herunder positiv ANA og anti-DNA, er beskrevet i sjældne tilfælde under behandling med TNF-α-hæmmere. Forekomst af positiv ANA og anti-DNA er ikke kontraindikation for fortsat behandling, men ved opståen af SLE-lignende symptomer er fortsat behandling kontraindiceret.

Bivirkninger

  • Ved behandling med etanercept forekommer erytem, kløe og hævelse lokalt ved injektionsstedet hos 1/3 med lette til moderate gener i 3-5 dage. Dette giver ikke anledning til behandlingsophør.
  • Specielt ved behandling med infliximab er der risiko for universelle overfølsomheds-reaktioner med hudsymptomer, åndedrætsbesvær. Ved optræden af sådanne bivirkninger er fortsat behandling kontraindiceret. For at nedsætte denne risiko skal infliximab altid gives sammen med en immunosuppressiv behandling, som regel methotrexat.
  • Ved behandling med TNF-α-hæmmere er der en let øget risiko for øvre luftvejsinfektioner.
  • Risikoen for langtidsbivirkninger kendes ikke. Kun studier op til 54 ugers behandling er publiceret.

Interaktioner

Ingen kendte. Behandling med NSAID, inkl. Cox 2-hæmmere, glukokortikoid og analgetika kan anvendes.

Dosering, administration og behandlingsvarighed

Etanercept administreres subkutant 25 mg 2 gange ugentligt. Selvadministration kan finde sted. Infliximab administreres intravenøst 3mg/kg, gentaget efter 2 og 6 uger og herefter hver 8. uge. Dosis kan evt. øges til 10 mg/kg. Infliximab forudsætter samtidig immunosuppressiv behandling, fortrinsvis methotrexat.

Virkningen af begge behandlinger indtræder i løbet af få uger. Ved utilstrækkelig effekt efter 4 måneder seponeres behandlingen. Dette vil gælde 1/3 af patienterne. Ved tilfredsstillende effekt fortsættes behandlingen. Der mangler viden om effekt og risiko ved behandling ud over 12 måneder.

Dataregistrering

Efter aftale med Dansk Reumatologisk Selskab indberettes nedenstående data ved kontrolbesøg på særlige skemaer til Institut for Rationel Farmakoterapi. På baggrund af indberetningerne registrerer instituttet patienterne i Dansk Reumatologisk Database. Indberetningen kræver patientsamtykke efter mundtlig og skriftlig information.

Under TNF-α hæmmende behandling registreres følgende ved start, efter 2 og 6 uger og herefter hver 8. uge samt ved forekomst af bivirkninger:

 

  • antal hævede led af 28.
  • antal ømme led af 28.
  • patient vurdering af smerte VAS (Visuel Analog Skala).
  • patient global assessment VAS.
  • læge global assessment VAS.
  • HAQ (Health Assessment Questionnaire).

Ved ophør med behandlingen fortsættes registreringerne mindst hver 6. måned i 2 år.

 

Røntgenundersøgelse af finger-håndled og forfødder udføres ved start og herefter halvårligt i mindst 2 år, så længe TNF-α hæmmende behandling gives med henblik på registrering af erosionsudvikling (røntgenbillederne skal arkiveres med henblik på mulighed for vurdering af Larsen score). Herefter foretages røntgenundersøgelse efter 2. år.

Registrering af bivirkninger

Ved de kliniske kontroller under behandlingen registreres:

  • interkurrente sygdomme (herunder forekomst af infektioner, udslæt, allergiske reaktioner, SLE relaterede symptomer og neoplasi) og behandlinger af enhver art.
  • blodanalyser: Hb, leukocyt- og differentialtælling, trombocytter, creatinin, albumin, ALAT, basisk fosfatase og CRP. Kopi af blodprøvesvarene indsendes til Institut for Rationel Farmakoterapi, når de foreligger.
  • urinanalyser: urin-ABS og sediment; proteinuri kvantiteres.
  • Hver 4. måned under behandlingen udføres:
    ANA; hvis denne er positiv udføres undersøgelse for anti-DNA.

Bivirkninger registreres på skemaet og indsendes til Institut for Rationel Farmakoterapi, der sørger for opdatering af den kliniske database. Herudover bør forekomst af alle mistænkte bivirkninger altid indberettes til Lægemiddelstyrelsen efter gældende retningslinier.

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 29. november 2002


 

Siden sidst opdateret: 21. december 2006 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top