Du er her: IRF Publikationer Månedsbladet Rationel Farmakoterapi Årgange 2014 Lægemidler og amning

Print

Lægemidler og amning


Af Per Damkier*

 

Modermælken er den bedste ernæring for barnet i de første 4-6 måneder. I Danmark begynder mere end 95 % af alle danske mødre at amme. Det er sjældent nødvendigt at seponere amningen, hvis en ammende kvinde skal behandles med medicin. Selv om de fleste lægemidler udskilles i mælken, findes de oftest i en så lav koncentration, at det er uden betydning for det diende barn. Man skal dog også vægte en række andre forhold af betydning for moder-barn-forholdet og det kliniske forløb af moderens sygdom. Særligt inden for psykiatrien kan det være relevant at vægte en stabil døgnrytme hos moderen, da søvnforstyrrelser kan have væsentlig betydning for det kliniske forløb af sygdommen.
     I princippet udskilles alle lægemidler, med undtagelse af de allerstørste molekyler som heparin, i modermælken. Mængden af lægemiddel i modermælken varierer utroligt meget, primært afhængigt af en række egenskaber ved lægemidlet og administrationen af lægemidlet. Vigtigst er dosis, molekylets størrelse, fedtopløselighed, plasmakoncentration, eliminationshalveringstid og proteinbinding. Det er dog ikke muligt at forudsige graden af udskillelse ud fra kendskabet til lægemidlets fysisk-kemiske egenskaber, og i praksis må man indhente denne viden direkte gennem bestemmelse af lægemiddelkoncentrationer i modermælken. Der er overraskende mange data på dette område, og for lægemidler, som ikke er helt nye på markedet, vil denne information ofte være tilgængelig.
     Tidligere anvendtes mælke/plasma (M/P) ratio ganske udbredt og temmelig ukritisk som en parameter til evaluering af barnets eksposition under amning. Dette er et obsolet princip. Det afgørende for vurderingen er en estimering af den dosis lægemiddel, som det diende barn vil få tilført gennem modermælken. I moderne medicin anvendes nu det direkte mål Relative Infant Dose (eller Relative Weight-Adjusted Dose), som vi fordansker til relativ vægtjusteret dosis, RVD. Dette er et direkte estimat af den vægtjusterede dosis, som barnet vil tilføres per døgn. Beregningen baserer sig på data fra koncentrationsbestemmelser af lægemidler i modermælken (ideelt ved forskellige maternelle doser) og med den forudsætning, at et barn indtager omkring 150 ml modermælk per kilo per døgn. RVD er, såfremt den er bestemt, angivet på www.pro.medicin.dk.
     I praksis anvendes estimatet således:
     For sertralin er RVD omkring 1 %. Såfremt en ammende moder på 70 kg behandles med 50 mg dagligt, vil et skøn over den dosis, som et barn på 5 kg tilføres per døgn, være:

 

 

                                                (50 mg)/(70 kg)×0,01× 5 kg=0,04 mg

 

Regulatoriske forhold

Produktresumeet er en integreret del af markedsføringstilladelsen og baseres på den viden, der er om et givet lægemiddel på introduktionstidspunktet. Produktresumeet forpligter producenten i forhold til markedsføringen, men er ikke bindende i forhold til lægers kliniske anvendelse af lægemidlet, heller ikke hvad angår anvendelse under graviditet eller amning. Der er som udgangspunkt ikke humane data for udskillelse af nye lægemidler i modermælken. Det er producentens pligt at opdatere disse oplysninger i forhold til løbende indsamlet eller publiceret viden. Producentens interesse i forhold til anvendelse under amning er entydigt af defensiv karakter, og motivationen for at klassificere et lægemiddel som anvendeligt under amning er næsten ikke-eksisterende, primært af juridiske grunde. I modsætning til forholdene under graviditet er der ingen konkrete anvisninger i European Medicines Agency’s (EMA) guideline i forhold til risikoestimering i forbindelse med amning. Alle faktorer af betydning er omtalt, men hvorledes denne viden skal implementeres i en anbefaling er uklart, og udkastet til anbefalingen i produktresumeet er derfor i betydelig grad overladt til producenten. 
     I praksis kan der således ganske hyppigt optræde diskrepans mellem udsagn i produktresumeer og indlægssedler, og andre kilder som for eksempel denne artikel eller www.pro.medicin.dk. Det er her meget vigtigt at erindre, at medens der ikke er angivet nogen eksplicitte kriterier for klassifikationen i produktresumeet eller indlægssedlen, er formålet med denne artikel at give konkret og klinisk anvendelig vejledning baseret
på eksplicitte og transparente kriterier.

 

Risikoestimat

De fleste lægemidler har en RVD på 1-2 % eller derunder. Der er ikke nogen regulatorisk eller international konsensus om, hvilket RVD-niveau, som er acceptabelt. En del internationale, anerkendte institutioner bruger 10 % som øvre grænse. Fra en pragmatisk og empirisk synsvinkel er RVD-værdier under 5 % betryggende og vil kun undtagelsesvist medføre, at det diende barn eksponeres for lægemidlet i en mængde, som kan give anledning til bekymring. Undtaget fra denne empiriske tilgang er lægemidler, hvor virkningsmekanismen giver anledning til særlig a priori mistanke om uønskede effekter, for eksempel antineoplastiske og potente immunmodulerende lægemidler. En række farmakokinetiske forhold hos det diende barn er også af betydning for graden af systemisk lægemiddeleksponering, men disse faktorer er typisk af minimal betydning i forhold til et fornuftigt estimat af mængden af tilført lægemiddel.

 

Klassifikationskriterier

For at kunne klassificeres som anvendelig under amning skal mindst ét af følge tre sæt af kriterier opfyldes (undtagelser omtales specifikt og begrundes):

 

A
• Lægemidlets egenskaber giver ikke grund til særlig bekymring for neonatal påvirkning, og
• der foreligger ikke data, der tyder på neonatal påvirkning, og
• RVD er maksimalt 5 %

 

B
• Lægemidlets egenskaber giver ikke grund til særlig bekymring for neonatal påvirkning, og
• der foreligger data, der tyder på fravær af neonatal påvirkning, og
• RVD er maksimalt 10 % 

 

C
• Lægemidlets egenskaber giver ikke grund til særlig bekymring for neonatal påvirkning, og
• den systemiske absorption er minimal

 

Undgå disse lægemidler

Få lægemidler anses som absolut kontraindiceret under amning. Dette gælder:
• Antineoplastiske lægemidler
• Potente i immunmodulerende lægemidler
• Lægemidler indeholdende guldforbindelser
• Radioaktive lægemidler
• Amiodaron
• Litium

 

TERAPEUTISKE GRUPPER MED KONKRETE ANBEFALINGER

Følgende er ikke en komplet gennemgang af tilgængelige lægemidler i Danmark. Derimod omtales de hyppigst anvendte lægemidler inden for nogle af de almindeligste terapeutiske grupper. Følgende præmisser gælder som udgangspunkt også:
• Specifikke lægemidler, som IKKE er nævnt, opfylder som udgangspunkt ikke kriterierne for at anbefale anvendelse under amning
• Overordnet gælder anbefalingerne for lægemidlerne anvendt i monoterapi. Anvendes flere lægemidler samtidigt, kan man ikke tvangfrit antage, at dette er problemfrit, selv om lægemidlerne hver for sig har en lav RVD og er kategoriseret som »kan anvendes«.

 

Antidepressiva

Typisk kan en behandling gennemført under graviditeten fortsættes under amning. Det er dog vigtigt at overveje andre forhold af betydning for mor-barn-forholdet. Især er moderens søvnmønster af betydning for det kliniske behandlingsforløb, og der er afgjort kliniske forløb, hvor man ikke skal insistere på at gennemføre amning. Ved behandlingsopstart anbefales sertralin eller paroxetin (som dog i praksis kan give interaktionsproblemer hos patienter i samtidig behandling med andre psykofarmaka) alternativt nortriptylin.

 

Kan anvendes
Sertralin, paroxetin, duloxetin, imipramin, nortriptylin, amitriptylin, klomipramin.

 

Særlige kommentarer
Citalopram, escitalopram, venlafaxin, fluoxetin:Den relative vægtjusterede (RDV) dosis er højere (5-14 %) for disse præparater, som derfor kræver en mere omhyggelig overvejelse. En igangværende effektiv behandling med citalopram, escitalopram eller venlafaxin kan dog nok fortsætte, men man skal være opmærksom på mulige bivirkninger som døsighed, nedsat mælkeindtagelse og nedsat trivsel. Fluoxetin bør undgås på grund af en relativt høj vægtjusteret dosis og en meget lang halveringstid med risiko for akkumulation hos det ammede barn.

 

Antipsykotika

Typisk kan en behandling gennemført under graviditeten fortsættes under amning; perfenazin anbefales som udgangspunkt ikke på grund af utilstrækkelige data. Det er dog vigtigt at overveje andre forhold af betydning for mor-barn-forholdet. Især er moderens søvnmønster af betydning for det kliniske behandlingsforløb, og der er afgjort kliniske forløb, hvor man ikke skal insistere på at gennemføre amning.

 

Kan anvendes
Olanzapin, quetiapin, risperidon, aripiprazol.

 

Særlige kommentarer
Første generations-antipsykotika som haloperidol, perfenazin og zuclophentixol bør ikke anvendes under amning, da data er utilstrækkelige.
     Clozapin bør ikke anvendes på grund af bivirkningsprofilen på trods af en lav vægtjusteret dosis. 
     Sulpirid bør ikke anvendes på grund af høj vægtjusteret dosis.
     Litium: Må ikke anvendes

 

Midler mod ADHD

Kan anvendes
Metylfenidat

 

Særlig kommentar
Andre centralstimulerende lægemidler bør undgås.

 

Antiepileptika

Kan anvendes
Valproat, carbamazepin, fenytoin, levetirazetam.

 

Særlige kommentarer
Lamotrigin: Kan anvendes i doser op til 400 mg hos fuldbårne børn med opmærksomhed på mulige bivirkninger hos det ammede barn. Den relative vægtjusterede dosis er 8-10 %, og plasmakoncentrationen hos barnet er omkring 20 % af moderens. Der er ikke beskrevet bivirkninger hos ammede børn bortset fra ét tilfælde forbundet med en høj maternel dosis på 850 mg daglig. Der er derimod publiceret ganske mange observationer af mor-barn-par uden bivirkninger. Lamotrigin metaboliseres primært ved glukuronidering, og denne funktion er meget dårligt udviklet hos præmature og kan i denne situation teoretisk medføre akkumulation. 
     Nyere antiepileptika bør generelt undgås under amning, da data typisk er utilstrækkelige. 
     Topiramat bør undgås, da den vægtjusterede dosis er høj, omkring 25 %. Hypnosedativa og anxiolytika
Selv om den vægtjusterede dosis opfylder kriterierne for, at nedenstående præparater kan anvendes, bør de kun tages i kortere tid (< 1 uge), da der ikke er observationelle data for længerevarende brug.

 

Særlige kommentarer
Oxazepam (bør være første valg) og lorazepam kan anvendes i kortere tid (<1uge).
     Diazepam må ikke anvendes på grund af høj vægtjusteret dosis og lang halveringstid.
     Zolpidem og zopiklon kan anvendes i kortere tid (<1 uge).

 

Analgetika

Kan anvendes

Paracetamol, NSAID (ibuprofen bør være første valg).

 

Særlige kommentarer
Acetylsalicylsyre i analgetisk dosering må ikke anvendes.
     Opioider (morfin, tramadol): Udskillelsen i modermælken er ret variabel, og der er utilstrækkelige data efter oral administration. Disse bør alene anvendes i kortere tid (<3 dage) i lave doser og kun under behørig opmærksomhed på sedative symptomer hos det ammede barn.
     Kodein bør kun anvendes som enkeltdoser, da omsætningen til morfin hos moderen er styret af enzymer med stor genetisk variation.

 

Migrænemidler

Kan anvendes
Sumatriptan, eletriptan

 

Særlig kommentar
Ergotaminholdige lægemidler må ikke anvendes.

 

Antihypertensiva

Kan anvendesHydrochlorthiazid.

Nifedipin, nitrendipin, diltiazem, nimodipin, verapamil, captopril, enalapril, quinapril, propranolol, metoprolol.

 

Særlig kommentar
Atenolol må ikke anvendes på grund af høj vægtjusteret dosis og bivirkninger hos ammede børn.

 

Kolesterolsænkende lægemidler

Statiner bør ikke anvendes.

 

Antikoagulerende lægemidler

Kan anvendes
Lavdosis acetylsalicylsyre, hepariner, warfarin.

 

Særlig kommentar
Nyere antikoagulerende midler (NOAK) bør undgås.

 

Antihistaminer

Kan anvendes

Cetirizin, loratidin/desloratidin, fexofenadin.

 

Glukokortikoider

Alle glukokortikoider kan anvendes.

 

Midler mod astma

Kan anvendes
Alle inhalerede lægemidler og systemiske glukokortikoider kan anvendes.

 

Særlig kommentar
Monteluklast bør undgås.

 

Midler mod syrerelaterede sygdomme og gastrointestinale symptomer

Kan anvendes
Alle antacida, alle protonpumpehæmmere og ranitidin.
Domperidon
Loperamid
Laksantia: alle kan anvendes.

 

Særlig kommentar
Metoclopramid. Nyligt regulatoriske begrænsninger i anvendelse uden for kemoterapiinduceret kvalme og opkastninger, på grund af risikoen for neurologiske bivirkninger, omfatter behandlingsvarighed (<5 dage) og en kontraindikation til børn <1 år. Selv om den relative vægtjusterede dosis er lav, frarådes anvendelse under amning.

 

Antidiabetika

Kan anvendes
Insulinpræparater, metformin, glibenclamid, tolbutamid.

 

Særlig kommentar
Alle nyere orale antidiabetika (glitazoner, SGLT-2 og DPP-IV hæmmere, GLP-1 analoger) bør undgås, da der er utilstrækkelige data.

 

Antibiotika

Kan anvendes
Benzylpenicillin, fenoxymetylpenicillin, ampicillin, pivampicillin, amoxicillin, mecillinam, sulfamethizol, cefuroxim, cefalexin, erytromycin, azitromycin, klaritromycin, klindamycin, gentamycin.

 

Særlige kommentarer
Ciprofloxacin har en relativ vægtjusterede dosis på under 3 %, hvilket almindeligvis er betryggende lavt. Pseudomembranøs colitis er dog beskrevet hos et to måneder gammelt barn, hvor moderen indtog ciprofloxacin i 6 dage.
     Doxycyclin og tetracyclin kan anvendes i kortere tid (< 1 uge).
     Metronidazol bør kun anvendes i kortere tid (< 1 uge) og ikke ved præmaturitet.
     Trimetoprim og nitrofurantoin bør ikke anvendes.
     Fluconazol: Den relative vægtjusterede dosis er estimeret til ca. 16%, hvilket er højt. Den mængde, barnet indtager, udgør kun 3-6% af den terapeutiske dosis (3-6 mg/kg/dag), der er beskrevet at være veltolereret hos både nyfødte og børn med lav fødselsvægt. Kan anvendes, men frarådes ved langtidsbehandling og ved behandling med høje doser.

 

Midler mod alkohol- og opioidafhængighed

Kan anvendes
Buprenorfin

 

Særlige kommentarer
Metadon: Den vægtjusterede dosis er betryggende lav, og ved maternelle doser under 100 mg synes risikoen for det ammede barn beskeden. Der er dog en del rapporter om abstinenslignende symptomer hos ammede børn ved pludselig seponering af behandlingen eller ammeophør. Ved behandlingsstart anbefales klart buprenorfin; en igangværende recidivprofylaktisk behandling kan fortsætte med ovenstående forbehold for dosis og pludselig seponering.
     Disulfiram, acamprosat, natrexon og namelfen bør ikke anvendes på grund af utilstrækkelige data.

 

Variae

Lokalbehandling kan som udgangspunkt anvendes, da den systemiske tilgængelighed kun undtagelsesvist er af klinisk relevans i forhold til udskillelse i modermælk. Følgende kan anvendes:
     Bakteriel vaginose og vaginitis: Alle vaginatorier kan anvendes.
     Lokal antibiotisk behandling: Alle præparater kan anvendes.
     Midler mod hæmorider og analfissur: Proctosedyl og Doloproct kan anvendes.

 

Referencer

1. Hale TW. Medication and Mothers’ Milk. Hale Publishing, 15. edition, 2012.
2. Damkier P: Lægemidler, graviditet og amning. I: Basal og Klinisk Farmakologi. FADL’s Forlag 5. udgave, 2014.
3. Drugs and Lactation Database:  http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT

 

Habilitetserklæringer

pdf habilitetserklaering_per_damkier.pdf (229.4 KB)

 

Yderligere information

Følgende Klinisk Farmakologiske Afdelinger tilbyder supplerende og uddybende rådgiving:


• København

 Lægemiddelrådgivningen,
Klinisk Farmakologisk Afdeling & Region Hovedstads Apotek,
Bispebjerg Hospital.
Tlf.: 35 31 50 90.

Mail: Medicininfo@bbh.regionh.dk

Mandag-fredag kl. 8-15.30


• Odense

 Lægemiddelinformationen,
Afdeling for Biokemi & Farmakologi,

Odense Universitetshospital.

Tlf.: 20 22 88 55

Mail: li@health.sdu.dk
 Mandag-fredag kl. 9-15


 Århus

 Lægemiddelrådgivningen,
Klinisk Farmakologisk Afdeling,

Aarhus Universitetshospital.

Tlf.: 23 38 06 01

Mail: kfc@farm.au.dk

Mandag-fredag kl. 9-15


* Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital


Korrespondance
Per Damkier, pdamkier@health.sdu.dk.


 

 

 

 


 

Siden sidst opdateret: 18. juni 2014 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top