Du er her: IRF Publikationer Månedsbladet Rationel Farmakoterapi Årgange 2011 Hvordan diagnostiseres og behandles ADHD?

Print

Hvordan diagnostiseres og behandles ADHD?


Af overlæge, professor Per Hove Thomsen, Børne- og Ungd.psyk. Center. Reg. Midt Risskov.

 

ADHD er karakteriseret ved symptomer inden for tre kerneområder:
opmærksomhedsvanskeligheder, hyperaktivitet og impulsivitet (Boks 1).

 

Boks 1. Karakteristika for ADHD. 


 

Kriterier for uopmærksomhed:

  • sjusker eller overser detaljer i skolearbejdet eller andre aktiviteter
  • har vanskeligt ved at bevare koncentrationen om en opgave eller i leg
  • synes ikke at høre efter, hvad man siger
  • har svært ved at organisere sit arbejde eller andre aktiviteter
  • undgår opgaver, som kræver længere tids koncentration, f.eks. skolearbejde
  • mister ofte ting, glemmer at tage ting med, som skal bruges i aktiviteter, herunder
    blyanter, bøger og tøj
  • distraheres let af det, der sker i omgivelserne
  • glemsom i hverdagsaktiviteter.

Kriterier for hyperaktivitet:

  • har ingen ro i hænder eller fødder, eller sidder uroligt på stolen
  • har svært ved at sidde stille og forlader sin plads
  • har ofte vanskeligt ved at lege arbejde stille og roligt
  • synes ofte at være i gang eller i fulde omdrejninger
  • snakker ofte overdrevent meget.

Kriterier for impulsivitet:

  • svarer ofte på spørgsmål, inden spørgsmålet er stillet færdigt
  • har ofte svært ved at vente til, det er hans tur
  • afbryder og forstyrrer andre eller bryder ind i samtaler og lege.

 

 

Ifølge diagnosekriterierne for ADHD skal der være mindst 6 symptomer for opmærksomhedsvanskeligheder eller 6 symptomer for hyperaktivitet og impulsivitet til stede. Symptomerne skal være til stede mindst 6 måneder og have et sådant omfang, at de forstyrrer barnets funktion.
Symptomerne skal komme til udtryk i forskellige situationer for at udelukke, at barnets uro og opmærksomhedsvanskeligheder skyldes andre ting (fx utryghed i skolen, indlæringsproblemer eller disharmoni i hjemmet). Symptomerne skal have medført funktionspåvirkning inden 7-års alderen og må ikke kunne forklares bedre på anden måde.


Som det fremgår af de diagnostiske kriterier, vil et barn med ADHD være let at aflede, have vanskeligt ved at fastholde koncentrationen og nemt blive distraheret af ting, som sker i omgivelserne.
De fleste udtrættes hurtigt og har brug for konstant stimulation udefra for at fastholde koncentration.
En del børn med ADHD har indprentningsvanskeligheder, og det kan fejlagtigt få en til at tro, at barnet blot er sløset, uinteresseret eller bevidst modarbejder den voksne.
Barnet med ADHD er præget af ikke at kunne sidde stille og at være ude af stand til at koncentrere sig. Impulsiviteten medfører store sociale problemer. Barnet er motorisk uroligt (hyperkinetisk) og slet ikke i stand til at sidde stille på sin stol i klassen.
ADHD manifesterer sig i de tidlige leveår. Prognosen er forskellig, og for dem, som fortsat har ADHD i ungdomsår og voksenalder, ændrer symptomerne sig noget. Blandt andet bliver den udtalte hyperaktivitet mindsket og ofte erstattet af en indre uro og rastløshed.
Nogle voksne med ADHD omtaler sig selv som en tikkende bombe, præget af indre uro og ubehag.
Børn, unge og voksne med ADHD har vanskeligheder ved de såkaldte eksekutive funktioner, dvs. store problemer med at skabe sig overblik, struktur og vanskeligheder ved planlægning af aktiviteter. Arbejdshukommelsen er hos de fleste forringet, og for mange gælder, at de har en læderet tidsfornemmelse. Det gør det svært for dem at planlægge dagligdags aktiviteter, og for børn betyder det ofte store indlæringsmæssige og sociale vanskeligheder; for unge og voksne betyder dette problemer med fastholdelse i uddannelsessystemer, at få ting gjort færdige til tiden.
Prognosen er som nævnt forskellig. Under halvdelen ser ud til at klare sig godt i ungdoms- og voksenlivet. De resterende har fortsat vanskeligheder op i voksenalderen. For den hårdest belastede gruppe er problemerne manglende uddannelse, sociale vanskeligheder, øget risiko for kriminalitet og misbrug samt nedsat livskvalitet. 

 

Epidemiologi


Undersøgelser angiver prævalens på 2-3 % af skolebørn. Der ses flere drenge end piger, men gennem de seneste år er forekomsten hos piger dog øget betragteligt, således at ratio i Danmark mellem drenge og piger med ADHD er ca. 3:1.
Børn med diagnosen ADHD udgør 20-25 % af patienterne i dansk børne- og ungdomspsykiatri. Antallet af diagnosticerede voksne er øget betragteligt gennem de senere år, og her ses lidt flere kvinder end mænd med diagnosen.

 

Årsagsforhold

ADHD har en multifaktoriel baggrund. Studier dokumenterer, at genetiske forhold kan forklarer omkring 80 % af tilfældene.
Man har ikke kunnet identificere specifikke gener, men har fokus på DRD5 samt dopamintransportergenet DAT1. Undersøgelser har vist, at påvirkning af fosteret i graviditeten (rygning, alkohol mv.) samt graviditetens forløb øger risikoen for udvikling af bl.a. ADHD.
Børn med ADHD kommer fra alle familier, men i en del tilfælde er der tillige vanskelige sociale forhold.
Betydningen af tilsætningsstoffer i fødevarer har været bragt på bane. Bly vides at have neurotoksisk effekt. Forskellige diæter har været afprøvet, og enkelte har vist nogen effekt, men der er brug for flere undersøgelser.

 

Boks 2. Strattera.


Strattera (atomoxetin) kan være et godt alternativ ved

  • manglende effekt af centralstimulantia
  • compliance-problemer ved centralstimulantia
  • misbrugsproblemer/misbrugsrisiko
  • ADHD og angst
  • ADHD og Tourettes syndrom
  • bivirkninger ved centralstimulantia

Diagnostik

 

ADHD er en diagnose, som stilles ved en klinisk undersøgelse. I første omgang må vurderes, om de diagnostiske kriterier er opfyldt (se boks 1), hvortil kan bruges rating scales (ADHD-RS til børn og unge, AS-RS til voksne). ADHD-rating-skalaen er udviklet af DuuPaul et al. (1999) og baseres på de 18 items, som symptommæssigt definerer ADHD, herunder 9 items til beskrivelse af hyperaktivitet.


Anvendelsen af skalaen foregår ved, at et skoringsark udfyldes af forældre og lærere. Skemaet indeholder ud over spørgsmål vedrørende ADHD-symptomer 8 spørgsmål om opposi¬tionel adfærd, idet disse ofte ses komorbidt til ADHD. Hvert spørgsmål besvares på en Likert-skala fra 0-3. Hvorledes et barn eller en voksen scorer på en rating scale er dog ikke tilstrækkeligt til at stille diagnosen.


I den børnepsykiatriske udredning indgår også observation af barnet, enten ved den kliniske undersøgelse og/eller ved observation i skole og fritidsordning. Information fra mange kilder er vigtig og samles ofte ved et indledende netværksmøde. Det er vigtigt at indhente information om opvækst og udvikling fra såvel forældre som fra lærere og fra PPR-psykolog om funktion i skole.


I udredningen indgår endvidere en psykologisk undersøgelse eller som minimum en vurdering af barnets kognitive færdigheder mhp. at udelukke evt. dårlig begavelse eller udtalte specifikke indlæringsvanskeligheder. Barnet bør undersøges somatisk og funktionsneurologisk, idet mange børn med ADHD har en skæv udviklingsprofil og har motoriske vanskeligheder.


I udredningen af voksne bør indhentes informationer fra patientens omgivelser (forældre, partner/ægtefælle) mhp. at få så pålidelige oplysninger som muligt om udviklingen i barndommen, skoleforløb, social funktion, forløb af uddannelse mv.
Det er vigtigt at være opmærksom på, at omkring 80 % af børn med ADHD har komorbide vanskeligheder, ofte i form af indlæringsproblemer (uafhængigt af ADHD-symptomerne), adfærdsforstyrrelser (udadreagerende, aggressiv adfærd), Tourettes syndrom, angst eller depressive symptomer samt sociale vanskeligheder.
Hos voksne med ADHD ses hyppigt personlighedsforstyrrelser (evt. borderline antisocial personlighedsforstyrrelse), angst, depression og »stress«-symptomer.
I diagnostikken er det vigtigt at være opmærksom på de differentialdiagnostiske muligheder og de hyppigt optrædende komorbide vanskeligheder bl.a. de sociale problemstillinger. Diagnosticering af børn med ADHD er ifølge Sundhedsstyrelsen en specialistopgave, som skal foretages af speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri eller pædiatri med erfaring inden for ADHD.

 

Behandling

Der foreligger p.t. retningslinjer for udredning og behandling af børn og unge med ADHD. Retningslinjerne er
i øjeblikket under revision af Børne- og UngdomsPsykiatrisk Selskab i Danmark. Der foreligger ikke tilsvarende danske retningslinjer for udredning og behandling af voksne med ADHD. 

  • Psykoedukation, en pædagogisk metode som tager udgangspunkt i patienters og pårørendes egne erfaringer med en given psykisk lidelse, er essentiel, idet forståelsen for ADHD er fundamentet for såvel forældre som øvrige netværk mhp. at kompensere for barnets vanskeligheder. Psykoedukation bør gives til såvel forældre som netværk (lærere, PPR-psykologer, pædagoger m.fl.) samt til barnet og den unge selv. Gælder det voksne patienter, bør psykoedukationen ud over patienten selv indbefatte partner/ægtefælle, evt. ældre børn og øvrige familiemedlemmer samt kolleger. Flere steder gives der ud over individuel psykoedukation også psykoedukation i forældregrupper. Desuden kan henvises til ADHD-foreningen, som har mange relevante tilbud til såvel børn og deres familier samt voksne med ADHD.
  • Rådgivning og vejledning af forældre og netværk mhp. at opbygge hensigtsmæssige strategier:
  • -   Håndtering af konflikter.
  • -   Håndtering af hverdagen.
  • -   Hvilken støtte kan/bør man give som pårørende mv.
  • Individuel støtte (kommunal opgave), herunder stillingtagen til, om barnet skal have støtte i klassen eller skal i specialklasse, og om den unge eller voksne skal have individuel støtte til uddannelsesforløb.
  • Kognitiv træning (især til unge og voksne) med relevante strategier bl.a. hjælp til at skabe relevant struktur og memotekniske redskaber mv.

Medicin

Igennem de sidste 10-15 år har der været tale om en eksplosiv stigning i antallet af børn, unge og senest også voksne, som er i medikamentel behandling for ADHD. Aktuelt behandles ca. 1,4 % af danske børn og unge med centralstimulantia mod ADHD. I 2007 var dette tal 0,9 % sammenlignet med 4,7 % i Island, 1,8 % i Norge og 1,0 % i Sverige.
Det skal pointeres, at den medikamentelle behandling langt oftest ikke kan stå alene, men bør suppleres med pædagogiske og sociale tiltag som ovenfor beskrevet.
Methylphenidat er førstevalg. Talrige undersøgelser har vist solid dokumentation for medicinens effekt i behandlingen af børn i skolealderen, hvor der ses effekt hos omkring 70-80 % af patienterne. Dokumentationen er ringere for børn før skolealderen. Undersøgelser tyder dels på en ringere effekt, dels på hyppigere bivirkninger i denne aldersgruppe, hvorfor der anbefales tilbageholdenhed med anvendelse af medicin til børn i førskolealderen. Til denne gruppe anbefales som førstevalg forældretræning og social støtte, før medikamentel behandling evt. overvejes. Hos voksne er der også solid dokumentation for effekt, dog med mere moderate effektstørrelser end gældende for skolebørn.
Methylphenidat findes som korttidsvirkende samt depotpræparater. Methylphenidat hæmmer genoptagelsen af dopamin, dexamfetamin (som bruges sjældnere i behandlingen af ADHD) øger tillige den præsynaptiske udskillelse af dopamin. Nettoeffekten bliver således en dopaminøgning i synapsespalterne.
Medicinen virker på de tre kernesymptomer ved at reducere hyperaktivitet, øge koncentrationsevnen samt nedsætte impulsiviteten.

Bivirkninger

Dexamfetamin og methylphenidat er generelt ufarlige i sædvanlig dosering. Der kan dog ses bivirkninger hos nogle patienter, ligesom man skal være opmærksom på, at stofferne kan misbruges, enten af patienten selv eller af misbrugende bekendte.

De hyppigste bivirkninger fremgår af Tabel 1.

 

 

 Tabel 1. Bivirkninger ved behandling med centralstimulantia

Bivirkninger ved behandling med centralstimulantia

Mulig strategi

(for specialisten)

Søvnproblemer

Dosis for høj/for lav? (afprøv)

Suppler med Catapresan® inden sengetid

Skift præparat

Madlede

Afvent på samme dosis

Juster medicinen efter måltider

Skift præparat

Mavepine

Medicin efter måltider

Skift præparat

Hovedpine (vedvarende)

Skift præparat

Tics

Afvent

Suppler med antipsykotika (ved Tourettes syn¬drom)

Skift præparat/ophør

Følelsesmæssig uligevægt

Reducer dosis

Skift præparat

Overfokuseret, rigid adfærd

Reducer dosis

Skift præparat

Forværring af ADHD-symptomer, når medicinens effekt fortager sig (rebound-fænomen)

Læg en ekstra dosis på (lav) sidst på dagen eller

reducer sidste dosis

 

Appetitnedsættelse er oftest den mest generende bivirkning. Hos nogle børn kan brug af centralstimulerende stoffer udløse tics eller forværre allerede tilstedeværende tics, hos andre bedres disse.
I enkelte studier har været påvist en påvirkning af højdevæksten som følge af langvarig behandling med methylphenidat, andre studier viser ikke dette. Nogle studier antyder, at mange med ADHD som følge af ADHD-symptomerne får en mindre højdevækst end forventet.
Der er beskrevet enkelte dødsfald hos børn og unge, som har været i behandling med methylphenidat. Medicinens betydning for disse dødsfald har ikke været konklusiv. Man bør i anamnesen udspørge om dispositioner for hjertekarlidelser og foretage ekg inden evt. medikamentel behandling i de tilfælde, hvor der foreligger anamnestiske oplysninger om hjertekarsygdomme. Endvidere bør der inden iværksættelse af medikamentel behandling foreligge en somatisk undersøgelse inkluderende måling af puls, hjertestetoskopi samt blodtryksmåling.
Sædvanligvis gives methylphenidat efter optrapning i løbet af ca. 14 dage i doseringer på 0,25-1 mg/kg kropsvægt, op til maksimalt omkring 3 mg/kg kropsvægt (Per Hove Thomsen har 5.10.2011 rettet maksimaldosis til 2 mg/kg). Dexamfetamin anvendes i halve doseringer i forhold til methylphenidat. Dexamfetamin skal ordineres magistrelt. 

Atomoxetin

Dette stof (Strattera®) virker via en hæmning af signalstoffet noradrenalins genoptagelse i synapserne (14,20). Stoffet kan administreres i en eller to daglige doseringer og dækker således hele døgnet ind. Typisk indsætter virkningen først efter flere dage til uger (i modsætning til methylphenidat, hvor virkningen indtræder efter 15-20 minutter), således at maksimal effekt af stoffet opnås efter 5-8 ugers behandling. Hos nogle børn og unge med ADHD kan Strattera® være en fordel frem for centralstimulerende middel Dels er Strattera® ikke et potentielt misbrugsstof, dels kan Strattera® være at foretrække, hvor der optræder bivirkninger på centralstimulerende behandling, herunder hos børn med Tourettes syndrom, angst eller depressive symptomer. Endvidere kan Strattera med fordel anvendes hvor der er brug for en mere kontinuerlig døgndækning af medicinen. I direkte sammenlignende undersøgelser af methylphenidat og atomoxetin ses en anelse bedre effekt af methylphenidat på kernesymptomerne ved ADHD.


Ved start af atomoxetinbehandling anbefales en samlet daglig startdosis på ca. 0,5 mg/kg legemsvægt. Den anbefalede vedligeholdelsesdosis er ca. 1,2 mg/kg legemsvægt. Den maksimalt anbefalede samlede dosis til børn og unge på over 70 kg samt til voksne er 100 mg/dag.


Strattera® (atomoxetin) kan være et godt alternativ ved

  • manglende effekt af centralstimulantia
  • compliance-problemer ved cen-tralstimulantia
  • misbrugsproblemer, misbrugsrisiko
  • ADHD og angst
  • ADHD og Tourettes syndrom
  • bivirkninger ved centralstimulantia

 

De hyppigste bivirkninger ved Strattera er nedsat appetit, søvnløshed og gastrointestinale symptomer med kvalme samt mundtørhed.

Behandlingsvarighed


Som ved anden langvarig medikamentel behandling anbefales, at man, når dette findes klinisk relevant, tager behandlingen op til overvejelse mhp. den fortsatte effekt og overvejer seponering, når dette skønnes relevant.

Opfølgning af behandlingen varetages for mange patienters vedkommende af børne- og ungdomspsykiatrien eller voksenpsykiatrien hos andre af praktiserende læge. Man bør have kontrol af medicin hvert halve år og der vurdere:

  • om barnet eller den voksne får den korrekte dosis,
  • om effekten er overbevisende,
  • om der er bivirkninger,
  • hos børn endvidere følge højdevæksten,
  • om der er mistanke om misbrug hos patienten eller i hans/hendes miljø.

Hos især unge patienter bør compliance vurderes, især hvor medicinen tilsy-neladende ikke har effekt. En del unge vil, på trods af at de har effekt af medicinen, helst være som alle andre unge og derfor ikke tage deres medicin.
Endvidere bør puls og blodtryk samt hjertestetoskopi kontrolleres.

Lige så vigtigt som ovenstående punkter er naturligvis at vurdere barnets eller den voksne patients funktionsniveau, herunder vurdere, om patienten trives i skole- eller arbejdsmæssig sammenhæng, i familien og i sine nære relationer.

 

 

Forfatteren angiver følgende interessekonflikter
Har holdt foredrag og været chairman ved arrangementer sponsoreret af    Novartis Healthcare (producent af Ritalin®) og HB-Pharma (producent af    Medikinet®) samt Janssen (producent af Concerta®) og sidder i advisory board i Danmark for Eli Lilly (producent af Strattera®).


Referenceliste


1. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (4 ed.) Washington,DC.
2. WHO 1993. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. http://www.who.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdf
3. Langley K, Fowler T, Ford T et al. Adolescent clinical outcomes for young people with attention-deficit hyperactivity disorder. Br J Psychiatry. 2010;196:235-40.
4. Dalsgaard, S. (2002). Long-term psychiatric and criminality outcome of children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Ph.D. University of Aarhus, Faculty of Health Sciences.
5. Mannuzza S, Klein RG, Bessler A et al. Educational and occupa-tional outcome of hyperactive boys grown up. J Am Acad Child Adolesc Psychia-try. 1997;36:1222-7.
6. Sprafkin J, Gadow KD, Weiss MD et al. Psychiatric comorbidity in ADHD symptom subtypes in clinic and community adults. J Atten Disord. 2007;11:114-24.
7. Barkley RA, Fischer M, Smallish L et al. Young adult outcome of hyperactive children: adaptive functioning in major life activities. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;45:192-202.
8. Bobb AJ, Castellanos FX, Addington AM et al. Molecular genetic studies of ADHD: 1991 to 2004. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2005 5;132B:109-25.
9. Stergiakouli E, Thapar A. Fitting the pieces together: current re-search on the genetic basis of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). sy-chiatr Dis Treat. 2010;6:551-60.
10. Linnet KM, Dalsgaard S, Obel C et al. Maternal lifestyle factors in pregnancy risk of attention deficit hyperactivity disorder and associated behaviors: review of the current evidence. Am J Psychiatry. 2003 ;160:1028-40.
11. Linnet KM, Wisborg K, Obel C et al. Smoking during pregnancy and the risk for hyperkinetic disorder in offspring. Pediatrics. 2005;116:462-7.
12. Pelsser LM, Frankena K, Toorman J et al. Effects of a restricted elimination diet on the behaviour of children with attention-deficit hyperactivity disorder (INCA study): a randomised controlled trial. Lancet. 2011;377:494-503.
13. Barkley RA, Gwenyth EH, Arthur LR. Defiant teens. A clinician’s manual for assessment and family intervention. New York: The Guilford Press, 1999.
14. Thomsen PH, Rasmussen H, Isager T et al. Referenceprogram for børn og unge med ADHD. København: Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab i Danmark, 2008.
15. Sundhedsstyrelsen (207). Vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser. https://www.retsinformation.dk/print.aspx?id=114817&exp=1
16. Zoëga H, Furu K, Halldórsson M et al. Use of ADHD drugs in the Nordic countries: a population-based comparison study. Acta Psychiatr Scand. 2010;123:360-7.
17. Dalsgaard S, Thomsen PH. Evidensbaseret behandling af ADHD/DAMP-børn og unge med centralstimulerende medicin. Ugeskrift for læger 2001;163:1116-22.
18. Dodson WW. Pharmacotherapy of adult ADHD. Clin Psychol. 2005;61:589-606
19. Spencer T, Biederman J, Wilens T et al. A large, double-blind, ran-domized clinical trial of methylphenidate in the treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry. 2005;57:456-63.
20. Michelson D, Allen AJ, Busner J et al. Once-daily atomoxetine treatment for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder: a randomized, placebo-controlled study. Am J Psychiatry. 2002;159:1896-901.


 

Siden sidst opdateret: 6. oktober 2011 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top