Du er her: IRF Publikationer Månedsbladet Rationel Farmakoterapi Årgange 2008 Behandling af atrieflimren

Print

Behandling af atrieflimren


Af Overlæge, dr. med. Axel Brandes - Hjertemedicinsk afdeling B, Odense Universitetshospital

 

Atrieflimren (AF) er en supraventrikulær takyarytmi, der er karakteriseret ved ukoordinerede atriale depolarisationer, og som konsekvens heraf, ophævet mekanisk atrial funktion. Gennem de senere år har der været øget fokus på AF som den hyppigste behandlingskrævende arytmi. De væsentligste årsager hertil er:

  • Et stigende antal patienter med AF, som sundhedsvæsenet vil blive konfronteret med i de kommende år.
  • En fortsat hurtig udvikling af non-farmakologiske behandlingsmuligheder.
  • Endvidere er der indenfor de seneste år publiceret resultater fra en række større kliniske studier af behandlingsstrategi for AF og behandlingsprincipper.
  •  En øget opmærksomhed på korrekt udført AK-behandling med henblik på forebyggelse af tromboemboliske komplikationer.

For praktiske formål inddeles AF ud fra de ”tre p’er”, som er en simpel og anvendelig klassifikation:

  • Paroksystisk: Spontane selvlimiterende episoder af AF.
  • Persisterende: AF, der ikke ophører spontant og hvor medikamentel eller elektrisk intervention er påkrævet for at genetablere sinusrytme.
  • Permanent: Vedvarende AF, hvor genetablering af sinusrytme ikke er mulig eller hvor patient eller læge ikke mener, at konverteringen skal forsøges.

Herudover bør man skelne mellem førstegangstilfælde og gentagne episoder, som kan være paroksystiske eller permanente.

 

AF er kompleks og samtidig den hyppigste behandlingskrævende arytmi. Prævalensen i almenbefolkningen estimeres til 0,4 til 1 %1. Derved kan der påregnes, at mere end 50.000 danskere har denne arytmi, som forekommer hyppigere hos mænd end hos kvinder20. Over 40-årige har en risiko på ca. 25% for i løbet af livet at få AF (2,3). Hyppigheden er stigende med alderen.

 

Forekomsten af arytmien er fortsat stigende, og der kan forventes en tredobling af antallet af patienter indtil år 2050 (4), som bl.a. skyldes den voksende andel af ældre mennesker i befolkningen.

 

I Danmark vil antallet af patienter med AF vokse fra ca. 50.000 i dag til over 150.000 patienter i 2050. Allerede gennem de sidste to årtier er antallet af patienter med udskrivningsdiagnosen AF fordoblet (5).Ingen anden arytmi medfører et så højt antal kontakter med sundhedsvæsenet, som ofte skyldes symptomatiske AF-episoder eller forværring af andre hjertesygdomme.

 

Ifølge franske tal ligger de årlige udgifter for behandlingen af AF på omkring 24.000 kr. per patient, hvoraf halvdelen udgør omkostninger for hospitalsindlæggelser og en fjerdedel for medicin (6). Derved har AF også en stor sundhedsøkonomisk betydning.

 

AF er forbundet med øget morbiditet og mortalitet, hovedsageligt på grund af apopleksi og hjerteinsufficiens. Patienter med AF har en næsten fem gange større risiko for apopleksi end patienter uden AF (7). Det skønnes, at ca. 15 – 25 % af alle apopleksier er kardioemboliske og at AF er ætiologisk ansvarlig for ca. 25 % af alle apopleksier (8,9). AF forekommer i forløbet af kronisk hjerteinsufficiens og omvendt, og begge øger mortaliteten (10).

 

Ud over en række ”klassiske” risikofaktorer for AF som alder, køn, arteriel hypertension, hjerteinsufficiens og systolisk dysfunktion af ve. ventrikel, iskæmisk hjertesygdom, diabetes mellitus, hjerteoperation, hjerteklapsygdom, tyreotoksikose og alkohol, har man gennem de senere år fundet flere nye risikofaktorer som fedme, metabolisk syndrom, diastolisk dysfunktion af ve. ventrikel og søvnapnø (11). Desuden findes der også en genetisk prædisposition for AF og specifikt determinerede genetiske former af arytmien (12).

 

Tabel 1 Risikofaktorer for apopleksi og systemisk emboli hos patienter med non-valvulær AF (20)
Risikofaktor Relativ risiko
Tidligere apopleksi eller TCI  2,5
Diabetes mellitus  1,7
Arteriel hypertension  1,6
Hjerteinsufficiens  1,4
Høj alder (per årti)  1,4

 

Frekvens- eller rytmekontrol?

Indtil for et par år siden har behandlingsstrategien ofte været rytmekontrol, som søger at genetablere og fastholde sinusrytme med DC-konvertering og/eller anvendelse af antiarytmika (klasse 1C: flecainid og propafenon; klasse 3: sotalol og amiodaron), som alle i mere eller mindre grad har potentiale for proarytmi og, især for amiodarons vedkommende, også en del alvorlige ekstrakardiale bivirkninger, specielt ved længerevarende anvendelse.

 

Rationalet var dels en formodning om, at sinusrytme vil give en bedre hæmodynamik, mindske symptomer, reducere risikoen for tromboemboli og derved evt. muliggøre ophør med AK-behandling, hvis sinusrytmen kunne fastholdes. Frekvenskontrol blev derimod anset som en mindre ønskværdig og palliativ behandling.

 

Allerede i 2000 viste det første studie, der sammenlignede de to behandlingsstrategier, at rytmekontrol ikke var bedre end frekvenskontrol, hvad angår symptomlindring og livskvalitet hos patienter med persisterende AF (13).

 

AFFIRM-studiet er den hidtil største undersøgelse af 4.060 patienter, der sammenlignede frekvens- og rytmekontrol, og viste, at der ikke var statistisk signifikant forskel i mortalitet mellem de to strategier. Der var dog en tendens til flere dødsfald i rytmekontrolgruppen. Hyppigheden af apopleksier var ens i de to grupper, men uanset behandlingsstrategien var apopleksierne klart relaterede til subterapeutisk INR (< 2,0) eller ophør med antikoagulationsbehandlingen (AK-behandlingen) (14). Der fandtes heller ingen forskel i livskvaliteten mellem de to grupper (15). Selvom studiet har flere kritikpunkter, bl.a. at der ikke blev inkluderet yngre eller svært symptomatiske patienter, kan det konkluderes, at begge behandlingsstrategier er ligeværdige for en stor del af patienternes vedkommende.

 

Studiet har også tydeliggjort, at AK-behandlingen af patienter med tilsvarende indikation herfor bør fortsætte, selvom de er i sinusrytme. 

 

Resultaterne af AFFIRM blev efterfølgende bekræftet af RACE-studiet og to mindre studier med lignende design (16-18). Siden er disse studieresultater indgået i behandlingsrekommandationer i både danske og internationale guidelines (19,20).

 

Valget af behandlingsstrategien sker i dag individuelt for den enkelte patient under hensyntagen til følgende faktorer: symptomer under AF, risiko ved persisterende AF og livslang AK-behandling overfor risiko ved antiarytmisk behandling, hyppighed af anfaldene.

 

Farmaka til frekvenskontrol

Ved frekvenskontrol stiles der mod en hjertefrekvens på < 90/min i hvile og < 110/min ved fysisk aktivitet. Disse grænser er fuldstændig arbitrære, fordi der ikke findes objektive data, der støtter et bestemt frekvensniveau (21).

 

Digoxin har kun en forholdsvis beskeden frekvensregulerende effekt. Digoxin frekvensregulerer kun i hvile ikke under aktivitet og skal derfor ofte kombineres med betablokkere eller calciumantagonister, men fordelen er, at stoffet også kan anvendes ved nedsat eller ukendt venstre ventrikels funktion. Hos ældre patienter kan man ofte behandle alene med digoxin.

 

Ved akut intravenøs mætning indtræder virkningen først efter ca. en time, og den fulde virkning kan ikke forventes, før der er gået 4 – 6 timer. Digoxin har hverken konverterende effekt eller forebygger recidiv af AF. Stoffet skal doseres under hensyntagen til patientens alder og nyrefunktion, da det terapeutiske spektrum er snævert og akkumulering kan medføre alvorlig arytmi (20). 

 

Betablokkere har generelt en bedre både akut og permanent frekvensregulerende virkning end digoxin, som de ofte kombineres med. Ved akut frekvensregulering af AF med hurtig ventrikelaktion bør der udvises forsigtighed hos patienter med nedsat venstre ventrikels funktion eller ukendt hæmodynamisk status. Betablokkere er kontraindiceret til akut frekvensregulering ved truende eller manifest hjertesinsufficiens. Det samme gælder også non-dihydropyridin calcium-antagonister (verapamil og diltiazem), som er første valg hos patienter med astma bronkiale eller KOL. I tilfælde af utilstrækkelig frekvensregulerende effekt af de nævnte farmaka kan amiodaron være et alternativ for enkelte patienter efter nøje individuel vurdering (20).

 

Farmaka til rytmekontrol

Konventionelle betablokkere anses desuden som første valg ved rytmekontrollerende behandling på grund af manglende proarytmisk effekt (19). Metoprolol har vist sig at have en lavere risiko for tidligt tilbagefald af AF efter DC-konvertering og lavere ventrikelfrekvens i tilfælde af recidiv i forhold til placebo (22). To yderligere studier fandt atenolol og bisoprolol lige så effektive som sotalol i at reducere hyppigheden og varigheden af paroksystisk AF og i at reducere risikoen for tilbagefald efter DC-konvertering (23,24). Betablokkere har ingen konverterende effekt.

 

Klasse 1C-antiarytmika flecainid og propafenon kan bruges til både medikamentel konvertering og anfaldsforebyggende behandling efter DC-konvertering. Bivirkninger er generelt få, men den væsentligste er malign proarytmi (monomorf ventrikulær takykardi) og bradykardi, hvorfor behandlingen skal indledes under indlæggelse med EKG-monitorering.

 

Konverteringsraten ligger mellem 31 og 78%25. Den medikamentelle konvertering er især effektiv ved kort arytmivarighed (< 7 dage). Både flecainid og propafenon er mere effektive end placebo og lige så effektive som sotalol til at opretholde sinusrytme (19).

 

På grund af risiko for konvertering af AF ved langsom atrieflagren med mulighed for 1:1 overledning over AV-knuden bør begge stoffer altid kombineres med et andet stof, der hæmmer AV-overledningen (digoxin, betablokkere eller calcium-antagonist). Efter CAST-studiet (26), der viste en overdødelighed af patienter efter myokardieinfarkt, som blev behandlet med klasse 1C-antiarytmika for at reducere risikoen for pludselig død, er anvendelsen af flecainid og propafenon begrænset til patienter uden strukturel hjertesygdom.

 

Klasse 3-antiarytmikum sotalol har ingen nævneværdig konverterende effekt, men derimod er stoffet effektiv til at opretholde sinusrytme i forhold til placebo (27,28), og effekten er sammenlignelig med popafenon (29). Da sotalol har risiko for malign proarytmi i form af torsade des pointes takykardi på grund af QT-forlængelse, bør behandlingen ligesom ved klasse 1C-antiarytmika indledes under indlæggelse med EKG-monitorering. Sotalol frarådes ved nedsat venstre ventrikelfunktion efter myokardieinfarkt (25). Da sotalol bliver renalt elimineret, bør dosis reduceres ved nedsat nyrefunktion. Varsomhed bør udvises ved behandling af ældre.

Selvom amiodaron er klassificeret som klasse 3-antiarytmikum, har stoffet også klasse 1, 2 og 4 egenskaber. Den konverterende effekt er afhængig af den måde stoffet bliver administreret på og størst, hvis intravenøs bolusindgift bliver efterfulgt af kontinuerlig infusion. Amiodaron har en konverterende effekt, som er sammenlignelig med  andre antiarytmika, men fordelen er, at den også kan anvendes ved strukturel hjertesygdom og nedsat venstre ventrikelfunktion20. Hvad angår opretholdelse af sinusrytme er amiodaron det mest effektive antiarytmikum.

 

I SAFE-T-studiet var recidivraten efter 1 år 48% i amiodarongruppen versus 68% i sotalolgruppen, mens 87% i placebogruppen havde recidiv efter 1 år30. Selvom amiodaron også medfører QT-forlængelse, er risikoen for torsade des pointes takykardier beskeden (< 1%)25. Mens der ved intravenøs korttidsbehandling findes forholdvis få bivirkninger (flebitis, hypotension), er langtidsbehandlingen forbundet med en række hyppige og alvorlige ekstrakardiale bivirkninger (bl. a. tyreotoksikose, myksødem, leverpåvirkning, neuropatier, fotosensibilisering af huden, lungefibrose), som er dosisafhængig. Amiodaron er førstevalgsbehandling ved venstre ventrikelhypertrofi og hjerteinsufficiens (20).

 

Non-farmakologisk behandling

Vekslende effekt og bivirkninger af den medicinske behandling har ført til udvikling af en række non-farmakologiske behandlingsmodaliteter. His-bundt ablation og pacemakerimplantation (”ablate and pace”), er kendt gennem længere tid og kan anvendes, hvis ventrikelfrekvens ikke kan kontrolleres medikamentelt. Behandlingen fører til signifikant forbedring af patienternes livskvalitet, fysiske formåen og venstre ventrikelfunktion samt reduktion af symptomer og antallet af kontakter med sundhedsvæsenet31 og tilbydes svært symptomatiske patienter. Denne behandling accepterer tilstedeværelsen af AF, hvorfor patienten gives varig AK-behandling.

 

I stigende grad udføres derimod radiofrekvensablation for AF (såkaldt lungeveneisolation) med kurativt sigte gennem de sidste år. Denne behandling tilbydes patienter med paroksystisk eller persisterende AF, som trods forsøg på medikamentel rytmeregulerende behandling fortsat er symptomatiske eller ikke kan tolerere langvarig antiarytmikabehandling. I mindre grad behandles også patienter med permanent AF. Samlet ligger succesraten omkring 70% og er højere ved paroksystisk end ved permanent AF, men er tilsyneladende også afhængig af follow-up strategien32. Nogle patienter skal behandles flere gange for at opnå fastholdelse af sinusrytme.

 

Tabel 2 Forenklede kriterier for AK-behandling ved AF (38)
Alder Risikofaktor (RF)*  Behandling
≤74 år  Ingen påviselig RF 
 1 intermediær RF 
 >1 intermediær RF 
 Én el. flere høj-RF 
Ingen eller ASA
ASA eller Warfarin
Warfarin
Warfarin
≥ 75 år  + RF 
 Ingen RF 
Warfarin
ASA eller Warfarin
*Risikofaktorer:
Høj-RF: Tidligere TCI/apopleksi eller perifer emboli; mitralstenose; klapprotese.
Intermediær RF: Hypertension; LV-EF < 35 % (ekko) eller klinisk hjerteinsufficiens; diabetes; koronarsygdom.
  

 

Tabel 3 Blødningsrisiko ved AK-behandling af AF
Hændelse  Points
Tidligere blødning 2
Tidligere apopleksi 1
Ukontrolleret hypertension 1
Alder > 75 år 1
Anæmi 1
Alkoholisme 1
Tilstedeværende malign sygdom 1
Nedsat trombocyttal 1
Svær lever- eller nyresygdom 1
Udtalt risiko for faldtendens 1
Antallet af adderede points prædikterer flg. blødningsrisiko:
Basisrisiko på 1,9% (hospitaliseringskrævende) blødninger per år, herefter for 1 point 2,5%, 2 points 5,3%, 3 points 8,4%, 4 points 10,4% og ≥ 5 points 12,3%. 

 

Antitrombotisk behandling

Uanset om der vælges frekvens- eller rytmeregulerende behandling, er den antitrombotiske behandling en af hjørnestenene i behandlingen af AF. Siden slutningen af 1980erne har talrige store randomiserede studier og metaanalyser heraf (33,34) vist overlegenheden af den perorale AK-behandling med vitamin K-antagonister (VKA) over for placebo, acetylsalicylsyre (ASA) og fikseret lav-dosis warfarin. AK-behandling reducerer risikoen for apopleksi og perifer emboli med ca. 60% i forhold til placebo og med ca. 30 – 40% i forhold til ASA34. Ved behandling med ASA reduceres apopleksirisikoen med ca. 20% i forhold til placebo (33).

 

Det nylig publicerede ACTIVE W-studie sammenlignede AK-behandling med en kombination af ASA plus clopidogrel og fandt en signifikant større risiko for apopleksi og perifer emboli ved behandling med ASA plus clopidogrel35. Evidensgrundlaget for behandling med VKA ved non-valvulær AF er således meget solidt.

 

Intensiteten af behandlingen er en balance mellem prævention af apopleksi og at undgå blødningskomplikationer. Data fra forskellige studier viser, at gevinsten af behandling med VKA i forhold til blødningsrisiko er størst ved INR 2 – 3 (36,37), som generelt anbefales, med mindre patienten har en højtrombogen mekanisk hjerteklap eller en mekanisk klap i mitralposition (38).

 

Flere studier identificerede en række kliniske risikofaktorer for apopleksi ved AF (tabel 1) (39,40), som efterfølgende indgik i risikostratificeringsskemaer i forskellige nationale og internationale guidelines (20,38,41-44). Behandlingsrekommandationerne i de nyeste guidelines fra European Society of Cardiology baserer sig på en differentiering i lav-, intermediær- og høj-risikofaktorer20, som i praksis betyder, at færre patienter end hidtil skal sættes i AK-behandling.

 

Behandlingsvejledningen ses i tabel 2. En nøje vurdering af tromboemboli- og blødningsrisikoen bør altid gå forud for beslutningen om AK-behandling. Dette gælder specielt patienter med en enkelt intermediær risikofaktor og gamle patienter. Skemaer til nøje vurdering af tromboembolirisiko findes i Dansk Cardiologisk Selskabs vejledning nr. 2 fra 2007 på www.cardio.dk38 Holdepunkter for estimeringen af blødningsrisikoen kan findes i et scoringsystem udarbejdet på baggrund af en analyse af data fra det nationale amerikanske AF-register45 (tabel 3). Vælges der behandling med acetylsalicylsyre i stedet for AK-behandling, anbefales en dosis på 75 mg dagligt. Det er værd at bemærke, at AK-behandlingen i den daglige praksis kun delvist følger guidelines, hvilket fører til overbehandling af lavrisikopatienter og underbehandling af patienter med høj tromboembolirisiko (46).

 

Da AF ofte må anses som en kronisk sygdom, bør AK-behandlingen som regel gives livslangt, men må vurderes løbende i forhold til eventuelt nytilkomne kontraindikationer. Der bør heller ikke skelnes mellem paroksystisk og permanent AF, idet begge tilstande ifølge et ganske nyligt arbejde har samme apopleksirisiko (47).

 

Referencer

  1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults. National implications for rhythm management and stroke prevention. The Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285: 2370-5.
  2. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation. The Framingham Heart Study. Circulation 2004; 110: 1042-6.
  3. Heeringa J, van der Kuip DAM, Hofman A, et al. Prevalence, incidence, and lifetime risk of atrial fibrillation: The Rotterdam Study. Eur Heart J 2006; 27: 946-53.
  4. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections of future prevalence. Circulation 2006; 114: 119-25.
  5. Frost L, Vestergaard P, Mosekilde L, et al. Trends in incidence and mortality in the hospital diagnosis of atrial fibrillation or flutter in Denmark, 1980 – 1999. Int J Cardiol 2005; 103: 78-84.
  6. Le Heuzey JY, Paziaud O, Piot O, et al. Cost of care distribution in atrial fibrillation patients: The COCAF Study. Am Heart J 2004; 147: 121-6.
  7. Wolf PA, Abbot RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as independent risk factor for stroke. The Framingham Study. Stroke 1991; 22: 983-8.
  8. Wolf PA, Mitchell JB, Baker CS, et al. Impact of atrial fibrillation on mortality, stroke, and medical costs. Arch Intern Med 1998; 158: 229-34.
  9. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death. The Framingham Heart Study. Circulation 1998; 98: 946-52.
  10. Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality. The Framingham Heart Study. Circulation 2003; 107: 2920-25.
  11. Tsang TSM, Miyasaka Y, Barnes ME, et. al. Epidemiological profile of atrial fibrillation. A contemporary perspective. Prog Cardiovasc Dis 2005; 48: 1-8.
  12. Ellinor PT, Yoerger DM, Ruskin JN, et al. Familial aggregation in lone atrial fibrillation. Hum Genet 2005; 118: 179-84.
  13. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J, et al. Rhythm or rate kontrol in atrial fibrillation. Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF). A randomised trial. Lancet 2000; 356: 1789-94.
  14. The AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with a atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825-33.
  15. The AFFIRM Investigators. Quality of life in atrial fibrillation. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Am Heart J 2005; 149: 112-20.
  16. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834-40.
  17. Carlsson J, Miketic S, Windeler J, et al. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation. The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) Study. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1960-6.
  18. Opolski G, Torbicki A, Kosior DA, et al. Rate control vs. rhythm control in patients with nonvalvular persistent atrial fibrillation. The results of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOT CAFE) Study. Chest 2004; 126: 476-86.
  19. Behandling af AF og atrieflagren. Cardiologisk Forum, oktober 2003.
  20. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace 2006; 8: 651-745.
  21. Wyse DG. Rate control vs. rhythm control strategies in atrial fibrillation. Progr Cardiovasc Dis 2005; 48: 125-38.
  22. Kühlkamp V, Schirdewan A, Stangl K, et al. Use of metoprolol CR/XL to maintain sinus rhythm after conversion from persistent atrial fibrillation. A randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2000, 36: 139-46.
  23. Steeds RP, Birchall AS, Smith M, et al. An open label, randomised, crossover study comparing sotalol and atenolol in the treatment of symptomatic paroxysmal atrial fibrillation. Heart 1999; 82: 170-5.
  24. Plewan A, Lehmann G, Ndrepepa G, et al. Maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversion of persistent atrial fibrillation. Sotalol vs. bisoprolol. Eur Heart J 2001; 22: 1504-10.
  25. Kowey PR, Stoenescu ML. Selection of drugs in pursuit of a rhythm control strategy. Prog Cardiovasc Dis 2005; 48: 139-45.
  26. The CAST Investigators. Preliminary report. Effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med 1989; 321: 406-12.
  27. Benditt DG, Williams JH, Jin J, et al. Maintenance of sinus rhythm with oral d,l-sotalol therapy in patients with symptomatic atrial fibrillation and/or atrial flutter. Am J Cardiol 1999; 84; 270-7.
  28. Wanless RS, Anderson K, Joy M, et al. Multicenter comparative study of the efficacy and safety of sotalol in the prophylactic treatment of patients with paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias. Am Heart J 1997; 133: 441-6.
  29. Reinolds SC, Cantillon CO, Friedman PL, et al. Propafenone versus sotalol for suppression of recurrent atrial fibrillation. Am J Cardiol 1993; 71: 558-63.
  30. Singh BN, Singh SN, Reda DJ, et al. Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005; 352: 1861-72.
  31. Wood MA, Brown-Mahoney C, Kay GN, et al. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation. A meta-analysis. Circulation 2000; 101: 1138-44.
  32. Arya A, Piorkowski C, Sommer P, et al. Clinical implications of various follow-up strategies after catheter ablation of atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30: 458-62.
  33. Hart RG, Benavente O, McBride R et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation. A meta-analysis. Ann Intern Med 1999; 131 : 492-501.
  34. Lip GYH, Edwards SJ. Stroke prevention with aspirin, warfarin, and ximelagatran in patients with non-valvular atrial fibrillation. A systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2006; 118: 321-32.
  35. The ACTIVE Writing Group. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesatan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W). A randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1903-12.
  36. Hylek EM, Skates SJ, Sheehan MA et al. An analysis of the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulation for patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1996; 335: 540-6.
  37. Hylek EM, Singer DE. Risk factors for intracranial hemorrhage in outpatients taking warfarin. Ann Intern Med 1994; 120: 897-902.
  38. Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme. Trombokardiologi. Dansk Cardiologisk Selskab, vejledning nr. 2; 2007.
  39. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994; 154: 1449-57.
  40. Hart RG, Pearce LA, McBride R, et al. Factors associated with ischemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation. Analysis of 2012 participants in the SPAF I-III clinical trials. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators. Stroke 1999; 30: 1223-9.
  41. Albers GW, Dalen JE, Laupacis A, et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest 2001; 119: 194S-206S.
  42. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke. Results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285: 2864-70.
  43. Behandling af AF og atrieflagren. Cardiologisk Forum, oktober 2003.
  44. Van Walraven C, Hart RG, Wells GA, et al. A clinical prediction rule to identify patients with atrial fibrillation and a low risk for stroke while taking aspirin. Arch Intern Med 2003; 163: 936-43.
  45. Gage BF, Yan Y, Milligan PE, et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage. Results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J 2006; 151: 713-9.
  46. Nieuwlaat R, Capucci A, Lip GYH, et al. Antithrombotic treatment in real-life atrial fibrillation patients. A report from the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2006; 27: 3018-26.
  47. Hohnloser SH, Pajitnev D, Pogue J, et al. Incidence of stroke in paroxysmal versus sustained atrial fibrillation in patients taking oral anticoagulation or combined antiplatelet therapy. An ACTIVE W Substudy. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 2156-61.

Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 19. juni 2008 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top