Du er her: IRF Publikationer Månedsbladet Rationel Farmakoterapi Årgange 2007 Kunsten at seponere lægemidler

Print

Kunsten at seponere lægemidler


Jens-Ulrik Rosholm, Erik Skjelbo - Odense Universitetshospital, geriatrisk afdeling G.

 

”When considering the problems resulting from drug use ……, it should not be forgotten that drugs may have a profound positive effect ….. by alleviating symptoms and curing many diseases such as life-threatening infections” (1).

 

Seponering af lægemidler kan ikke ses som et isoleret fænomen men vil være en del af den kritiske gennemgang af medicinen, som alle patienter/medicinbrugere jævnligt bør tilbydes.

 

Polyfarmaci

Polyfarmaci anses generelt for en risikofaktor for patienterne, og mange studier beskriver medicins negative effekt (fx 2). Derfor vil reduktion  i antallet af lægemidler hos den enkelte patient ofte være et mål, men man skal passe på, at man ikke kommer til at smide barnet ud med badevandet. For nogle patienter underbehandles i forhold til gældende rekommandationer, fx viste en amerikansk undersøgelse (3), at hos 128 ældre patienter var 64% underbehandlede, mens 42% samtidig var både over- og underbehandlede. Målet er således ikke blot reduktion i antallet af lægemidler, men bredere set - rationel farmakoterapi. Dette være sagt, så er der ingen tvivl om, at seponering af lægemidler ofte vil være gavnligt for den enkelte patient. Det er også vigtigt at holde sig for øje, at en patient, der fx kun får 2 lægemidler, også kan have gavn af seponering.

 

Den letteste måde at undgå et stigende antal lægemidler på er tilbageholdenhed med at igangsætte ny terapi (1,4) – dvs. at man, hver gang en behandling påbegyndes, skal overveje (4):

  • Er indikationen i orden – er der tilstrækkelig gevinst ved behandlingen?
  • Tåler patienten behandlingen?
  • Er der interaktioner? (se evt. Interaktionsdatabasen.dk)
  • Kan og vil patienten tage mere medicin?
  • Kan anden medicin seponeres, når den nye behandling sættes ind?

En sådan tilbageholdenhed vil dog ofte udfordres af retningslinier for behandling af fx  hjertesvigt og hypertention.

 

Men hvad gør man ved den ældre patient med en række kroniske sygdomme og uhensigtsmæssig polyfarmaci?

 

Seponering

Seponering af lægemidler er et overset/nedprioriteret område af den lægelige behandling og er kun sparsomt beskrevet i litteraturen. Der er foretaget få regelrette randiomiserede kliniske undersøgelser. De fleste studier har været observationelle med enten specifikke patientgrupper eller medicingrupper og har evt. været led i projekter, hvor man har forsøgt at sanere patienternes medicin.

 

Generelt er der en stor tilbageholdenhed blandt læger over for seponering – man ønsker ikke at ændre andre lægers ordination, eller patienten vil ikke acceptere ændringen (5). Lægen er bekymret for konsekvenserne af seponering – men flere studier har vist at det oftest går godt – fx hos 124 ældre ambulatoriepatienter blev 74% ud af 238 lægemidler seponeret ”succesfully”(6). Og faktisk er meget få patienter reelt skeptiske over for seponering, men det kræver god kommunikation med patienten og follow-up for at opnå succes (7).

 

Eksempler på seponering

For at undersøge om digoxin er effektivt hos patienter med stabil, mild til moderat hjerteinsuffiens blev digoxin seponeret hos 46 patienter og fortsat hos 42 patienter i et regulært randomiseret studie(8). Hos patienter, hvor digoxin blev seponeret sås en signifikant øget incidens af behandlingssvigt. Et tidligere studie, som byggede på data fra to store behandlingsstudier med digoxin (PROVED og RADIANCE) fandt, at seponering af digoxin gik dårligere hos de patienter, som ikke fik ACE-hæmmer, havde symptomer på hjertesvigt, havde nedsat ventrikelfunktion og større hjerte – men der var ikke tale om randomiserede kliniske undersøgelser, fokuseret på seponering (9).

 

Inden for epilepsi-behandlingen er spørgsmålet om seponering af antiepileptika efter en periode uden anfald blevet undersøgt ved prospektive observationelle studier og randomiserede kliniske undersøgelser(10), og på den baggrund er udfærdiget rekommandationer (se nedenfor). Fx blev 1.013 epilepsipatienter, som var anfaldsfri i 2 år, randomiseret til enten at forsætte behandling eller langsom udtrapning (11). Efter 2 år var 78% af dem, der fortsatte behandlingen, og 59% af dem, der trappede ud af behandlingen, anfaldsfri.

 

Ældres psykofarmakaforbrug har givet anledning til megen bekymring og dermed mange interventioner, som inkluderede observationelle studier. I et dobbelt blindet crossover forsøg, hvor 58 ældre fortsatte med deres psykofarmaka eller aftrappede behandlingen og i næste omgang vice versa, samtidig med at deres tilstand blev observeret, kunne der ikke ses forskel på adfærd mellem grupperne (12).

 

Behovet for fortsat blodtryksbehandling hos stabile patienter sammen med nonfarmakologisk behandling har været vurderet i TONE studiet (13). Undersøgelsen var ganske vist ikke randomiseret i forhold til +/- medikamentel behandling, men viste, at blodtryksbehandling kan seponeres hos udvalgte patienter (se nedenfor).

 

Vi har ikke fundet randomiserede kliniske undersøgelser om seponering generelt set.

 

Praktisk tilgang til medicingennemgang subsidiært seponering

En medicingennemgang vil typisk tage udgangspunkt i patientens aktuelle medicin, selvom man ideelt set først burde registrere alle patientens sygdomme og herefter vurdere, hvad den medicinske behandling burde omfatte.

 

Det er  vigtigt at være opmærksom på, at når man skriver en recept eller ordinerer medicin, så er man selv ansvarlig for dette – også selv om man "blot"” fortsætter en behandling, initieret af en anden læge.

 

En systematisk tilgang til medicinrevision og dermed evt. seponering omfatter:

  1. Medicinlisten - hvad får patienten:
    • Er medicin doseret af hjemmeplejen, eller har patienten dosisdispensering, vil medicinlisterne herfra selvfølgelig være nødvendig. Administrerer patienten selv sin medicin, er der stor risiko for, at der foreligger lister fra forskellige kilder, samtidig med at pt. selv supplerer eller undlader noget af medicinen.
    • En god hjælp her vil være PEM’en (personlig elektronisk medicinprofil) via Sundhed.dk.
  2. Patienten – hvem er hun:
    • Hvilke sygdomme har patienten aktuelt.
    • Er der reduceret nyre og/eller leverfunktion.
    • Mistanke om bivirkninger.
    • Hvad mener patienten selv om sin medicin,
      • for meget eller for lidt,
      • mistro til virkning og bivirkninger,
      • økonomi
      • praktiske problemer – for store eller for mange piller, doseringstider, manglende evne til at benytte inhalationsdevices osv.
  3. Kritisk gennemgang af medicinliste versus patient (se boks 1)
    Til hvert lægemiddel på listen stilles følgende spørgsmål, hvor udgangspunktet for behandlingen må være gældende guidelines og retningslinier (efter MAI (14)).
    • Er der indikation for behandlingen?
      • Blev behandlingen påbegyndt i forb. m. akut sygdom, fx. atrieflimren ved pneumoni, hvor der nu atter er sinusrytme?
      • Har patienten fortsat smerter efter det osteoporotiske sammenfald, som for 6 mdr. siden førte til analgetika-behandling?
      • Har patienten forsat den angst og uro, som førte til en lavdosis neuroleptika-behandling for uger/år siden?
      • Er der fortsat behov for den digoxin-behandling, som blev initieret for mange år siden pga. let kardiel inkompensation, hvor patienten havde sinusrytme og fortsat meget let inkompensation (15)?
    • Er der kommet nye behandlingsprincipper for patientens kroniske sygdomme?
      • Får patienten kun bronkodilatatorisk tablet behandling (fx. bricanyl eller teofyllamin), selvom patienten sagtens kan tage inhalationmedicin (15)?
      • Får patienten kinin for restless leg syndrome, hvor anbefalingen nu er antiparkinson-medicin (16)?
    • Inden for en given gruppe lægemidler får patienten så det mest hensigtsmæssige i forhold til alder og tilstand?
      • Ved benzodiazepin-behandling er oxazepam mest gunstig til ældre pga. farmakokinetik og dermed bivirkningsrisiko (15, 17), men er behandling med benzodiazepin relevant?
    • Passer doseringen til patientens alder og tilstand?
      • Nyrefunktionen aftager jævnt med alderen, mens leverfunktionsnedsættelsen er mere beskeden.
    • Er der klinisk betydende interaktioner? (se evt. Interaktionsdatabasen.dk)
    • Er der bivirkninger?
      • Hos ældre vil mange bivirkninger ofte ligne de symptomer, som svækkede ældre i forvejen har – træthed, svimmelhed, kvalme osv. – en afdækning af den tidsmæssige sammenhæng mellem symptomer og behandling vil kunne hjælpe  (18).
    • Er præparatvalg økonomisk forsvarlige – kan der substitueres?
    • Er der uhensigtsmæssige dobbeltmedicineringer?
      • Kombinationen af NSAID og paracetamol giver ved akutte skader ikke yderligere analgetisk effekt end blot paracetamol alene (19).
    • Er målet med behandlingen nået?
      • Er patientens blodtryk reduceret til acceptabelt niveau?
      • Er kolesteroltallet sænket tilstrækkeligt?
    • Kan der prioriteres imellem lægemidler, således at behandlingen kan fokuseres på dem med størst effekt/vigtighed (20)?
      • Hos en patient, der er alvorligt syg af cancer, er fx blodtryksbehandling ikke længere så relevant.
  4. Handling: (se boks 2)
    Ovenstående punkter danner grundlag for evt. seponering:
    • Mange lægemidler kan forsøges seponeret under observation.
    • Det skal ikke betragtes som en fejl at have seponeret et lægemiddel, som så må genindsættes – man må ofte forsøge sig frem.
    • Kan man seponere lægemidler, som er ordineret af andre læger fx specialist eller sygehus?
      • Ja, hvis man ved nøje vurdering ikke længere finder indikation for behandlingen.
      • Er man i tvivl, må man kontakte den læge/afd., som har påbegyndt behandlingen, 
      • Ja, hvis det er temmelig sikkert, at ikke andre laver den vurdering.
    • Visse behandlinger giver anledning til ekstra overvejelser:
      • Forebyggende/permanent behandling til gravide – hvor der på den ene side er risiko for recidiv af sygdommen med fare for mor og barn, og på den anden side risikoen for teratogenicitet  – hjælp må søges hos specialafdelinger og/eller de klinisk farmakologiske informationsenheder.
      • Antiepileptika til patienter uden anfald i flere år – hvis patienten har været anfaldsfri i 2 år, kan seponering overvejes, men ved yngre patienter, patienter med underliggende sygdom, patienter med epilepsi-type med stor risiko for anfald og alvorlig sygdom skal ekstra agtpågivenhed udvises (10).
      • Patienter med mild hypertention, som er velbehandlede på et medikament gennem min. 1 år, vil ofte kunne klare sig med nonfarmakologisk behandling (13).
    • Noget af den medicin, som erfaringsmæssigt oftest kan seponeres hos ældre, er laksantia, benzodiazepiner, analgetika, jern-tilskud og prednisolon.
    • En forudsætning for seponering er en klar aftale med patienten om selve seponeringen og opfølgningen.
      • hvis patienten ikke er i stand til at lave sådan en aftale, må man handle på patientens vegne eller medinddrage pårørende.
    • Er man i tvivl, om seponering er korrekt, kan reduktion af behandlingen forsøges i første omgang (2).
    • Aftrapning i stedet for abrupt seponering vil ofte være at foretrække.
      • Vær opmærksom på halveringstider, når aftrapningsplanen laves – nogle medikamenter er ude af kroppen på et døgn andre over flere uger  - se endvidere tabel 1.
    • Lav en samlet plan for evt. aftrapning og kontrol.
    • Lad være med at gøre for mange ting på en gang – det vil være svært at holde styr på effekten af de enkelte handlinger - megen behandling har jo alligevel stået på i mange år.

Konklusion

“For every complex problem there is a simple solution: and it is usually wrong!” Dette gælder i høj grad for medicinjustering. Men ikke desto mindre er det en vigtig lægelig opgave, hvor det første og vigtigste trin er at undres og stille spørgsmål.

 

Boks 1: Medicin versus patient:
  • Er indikationen fortsat til stede?
  • Er der tilkommet nye og bedre behandlinger
  • Tag hensyn til
    • kinetik,
    • bivirkninger,
    • interaktioner,
    • pris
  • Vurder effekt af behandlingen

 

Boks 2: Seponering
  • Kontrolleret seponering kan forsøges ved de fleste lægemidler.
  • Re-ordination er ikke udtryk for fejl
  • Prøv evt. i første omgang blot reduktion af dosis – udtrapning er generelt ofte at foretrække.
  • Lav en plan og en klar aftale med patienten.
  • Følg altid op på en seponering.
  • Gør ikke for mange ting på én gang.

 

Tabel 1. Forslag til aftrapningshastighed
Lægemiddel Aftrapningsforslag
Morfika ¼ hver 3. – 5. Dag
Benzodiazepiner Over måneder (1)
ß-blokkere Over 2 uger
Diuretika Over 2 uger (2)
Antikolinerge antiparkinsonmidler Over 1 uge
Dopaminagonister Over 1 uge
Antiepileptika  Over 3-6 måneder
Antidepressiva Over flere uger
Antipsykotika Over flere uger
Prednisolon (efter langvarig behandling) Over 2-3 uger (3)
  1. Principielt bør aftrapningen udstrækkes til 1 måned per år patienten har brugt benzodiazepin (dvs. 5 års forbrug -> udtrapning over 5 mdr.) – i praksis vil man nok kunne udtrappe lidt hurtigere, men ved stor dosis og lang tids forbrug må manes til stor tålmodighed for at undgå abstinenser og rebound effekt
  2. For at undgå rebound væskeretention
  3. Ved en prednisolonkur ved akut svær astma, kan prednisolon seponeres abrupt efter fx 10 dage. Det samme er ikke bevist ved brug af prednisolon ved behandling af akutte exacerbationer ved KOL.

Referencer

 

  1. Stewart RB, Cooper JW. Polypharmacy in the aged. Drugs & Agening 1994;6:449-61.
  2. Hallas J, Harvald B, Worm J, Beck-Nielsen J, Gram LF, Grodum E, Damsbo N, Schou J, Kromann-Andersen H, Frolund F. Drug related hospital admissions. Results from an intervention program. Eur J Clin Pharmacol. 1993;45:199-203.
  3. Steinman MA, Landefeld CS, Rosenthal GE et al. Polypharmacy and prescribing quality in older people. J Am Geriatr Soc 2006;54:1516-23.
  4. Avorn J, Gurwitz JH, Rochon P. Pricinples of Pharmacology. In: Geriatric medicine – an evidence-based approach. Editors Cassel CK et al. - 4th ed.(2003) Springer-Verlag. New York, Berlin, Hiedelberg. 
  5. Kroenke LTCK, Pinholt EM. Reducin polypharmacy in the elderly. J Am Geriatr Soc 1990;38:31-36.
  6. Graves T, Hanlon JT, Schmader KE, Landsman PB, Samsa GP, Pieper CF, Weinberger M. Adverse events after discontinuing medications in elderly outpatients. Arch Intern Med 1997;157:2205-10.
  7. Straand J, Sandvik H. Stopping long-term drug therapy in general practice. How well do physicians and patients agree? Family Practice 2001;18:597-601.
  8. Uretsky BF, Young JB, Shahidi FE, Yellen LG, Harrison MC, Jolly MK. Randomized study assessing the effect of digoxin withdrawal in patients with mild to moderate chronic congestive heart failure: results of the PROVED trial. PROVED Investigative Group. J Am Coll Cardiol. 1993;22:955-62.
  9. Adams KF Jr, Gheorghiade M, Uretsky BF, Young JB, Patterson JH, Tomasko L, Packer M. Clinical predictors of worsening heart failure during withdrawal from digoxin therapy. Am Heart J. 1998;135:389-97
  10. Specchio LM, Begh E. Should antiepileptic drugs be withdrawn in seizure-free patients. CNS Drugs 2004;16:201-12.
  11. Medical Research Council Antiepileptic Drug Withdrawal Group. Randomized study of  antiepileptic drug withdrawal in patients in remission. Lancet 1991;337:1175-80.
  12. Cohen-Mansfield J, Lipson S, Werner P, Billig N, Taylor L, Woosley R. Arch Intern Med. 1999 Aug 9-23;159(15):1733-40. Withdrawal of haloperidol, thioridazine, and lorazepam in the nursing home: a controlled, double-blind study. Arch Intern Med. 1999;159:1733-40.
  13. Kostis JB, Espeland MA, Appel L, Johnson KC, Pierce J, Wofford JL. Does withdrawal of antihypertensive medications increase the risk of cardiovascular events? The American Journal of Cardiology 1998;82:1501-8.
  14. Spinewine A, Schmader KE, Barber N et al. Appropiate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised. Lancet 2007;370:173-84.
  15. www.Medicin.dk
  16. www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2005/restless_legs_syndrome.htm.
  17. Goldstein SE, Birnbom F, Lancee WJ, Darke AC. Comparison of  oxazepam, flurazepam and choral hydrate as hypnotic sedatives in geriatric patients. J Am Geriatr Soc 1978;28:366-71.
  18. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP. A method for assessing drug therapy appropirateness. J Clin Epidemiology 1992;45:1045-51.
  19. Gøtzsche PC. Paracetamol har samme effekt som nonsteroide antiinflammatoriske stoffer ved akutte skader i bevægeapparatet. Ugeskr Læger 2006;168:1981-2.
  20. Laake K. Legemiddelseponering – en for lite påaktet medicinsk kunstart. Medicinsk årbog 1994. Munksgård., København.
  21. www.irf.dk/dk/almen_farmakologi/seponering/seponering_01.htm

Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 21. november 2007 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top