Du er her: IRF Publikationer Månedsbladet Rationel Farmakoterapi Årgange 2007 Behandling af dyspepsi - specielt i primærsektoren

Print

Behandling af dyspepsi - specielt i primærsektoren


Dyspepsi omfatter en gruppe af symptomer, som antages at stamme fra den øvre mave-tarmkanal. Hovedsymptomet er episodisk eller konstant smerte eller ubehag i epigastriet med varierende ledsagesymptomer som kvalme, opkast, sure opstød og halsbrand, oppustethed og tidlig mæthed. Definitionen af dyspepsi er - trods flere forsøg på at opnå konsensus (1;2) - ikke præcis og entydig. De største forskelle imellem definitionerne er, om reflukssymptomer (sure opstød og halsbrand) inkluderes, og der er de senere år fokuseret stærkt på at adskille patienter med dominerende reflukssymptomer fra patienter med dyspepsi. Imidlertid er denne skelnen mellem dyspepsi og reflukssygdom fortsat kontroversiel, idet der i klinisk praksis er et stort symptomoverlap.

 

En række veldefinerede tilstande og sygdomme kan være årsag til dyspepsi. De væsentligste er ulcussygdom, refluksoesophagitis og cancer ventriculi. Undersøgelser baseret på gastroskopi har imidlertid vist, at det højst er 40% af patienterne, der har en påviselig organisk årsag til deres gener (3;4). Nogle patienter med normal gastroskopi vil have dominerende reflukssymptomer og har dermed definitorisk gastroskopi-negativ reflukssygdom (ENRD). Omkring halvdelen af patienterne har efter gastroskopi fortsat dyspepsi af ukendt årsag og har per definition funktionel dyspepsi. Diagnosen funktionel dyspepsi inkluderer også patienter med Helicobacter pylori gastritis uden ulcus, gastroduodenale motilitetsfortyrrelser eller visceral hypersensitivitet.

 

Faktorer af betydning for valg af udrednings- og behandlingsstrategi

Inden valg af udrednings- og behandlingsstrategi er der en række faktorer, der skal afklares. Mange patienter med dyspepsi har selv forsøgt behandling med håndkøbsmedicin og har gjort sig erfaringer med dette.  En del patienter vil tidligere være undersøgt med gastroskopi, og det er her væsentligt at tage udgangspunkt i resultatet af gastroskopien. Revision af medicinlisten inklusiv håndkøbsmedicin skal altid indgå i den primære kontakt. NSAID og acetylsalicylsyre (ASA) seponeres om muligt. Ved behov for ASA opretholdes denne i lavest mulig dosis.

 

I håndteringen af dyspepsipatienterne skelnes imellem, om patienterne i forvejen er undersøgt med gastroskopi. Ikke-undersøgt dyspepsi refererer til patienter med nye eller tilbagevendende dyspeptiske symptomer, hvor der endnu ikke er foretaget nogen udredning, og må ikke forveksles med funktionel dyspepsi.

 

Hvilken betydning har alarmsymptomer og patientens alder?

Der er stigende fokus på, at alder i sig selv ikke per automatik skal udløse gastroskopi, men at alder >50 år og nyopståede eller vedvarende, uforklarlige symptomer bør afstedkomme henvisning til gastroskopi (5). Der er enighed om, at et eller flere alarmsymptomer altid bør foranledige gastroskopi  (6) (Tabel 1).

 

Tabel 1. Alarmsymptomer, der bør foranledige gastroskopi hurtigst muligt
  • Synkebesvær / synkesmerter
  • Betydende vægttab (fx >3 kg)
  • Vedvarende opkastninger
  • Tegn på blødning eller anæmi
  • Abdominal udfyldning
  • Malignitetsmistanke

 

Forskellige strategier til udredning og behandling af ikke-undersøgt dyspepsi i almen praksis er foreslået og inkluderer:

  1. Se an uden diagnostik eller behandling.
  2. Noninvasiv test for Helicobacter pylori (Hp) efterfulgt af eradikationskur til Hp-positive patienter.
  3. Empirisk behandling med syrehæmmende medicin.
  4. Primær undersøgelse med gastroskopi.

På baggrund af den foreliggende evidens på området er test for Helicobacter pylori – efterfulgt af eradikationskur til Hp-positive patienter – en sikker og omkostningseffektiv strategi til patienter med ikke-undersøgt dyspepsi uden alarmsymptomer. De øvrige strategier kan i enkelte situationer – med baggrund i den individuelle patient – være mere hensigtsmæssige.

 

A. Se an uden diagnostik eller behandling

  • Kan anvendes ved lette dyspepsigener af kort (dage) varighed.

Se an uden diagnostik eller behandling er en mulighed, der bygger på naturhistorien af dyspepsi: svingende symptommodalitet, intensitet og ofte selvlimiterende episoder. Strategien består af information, rådgivning og beroligelse til patienten. Hvor meget denne strategi bruges, ved vi ikke, idet der ikke er undersøgelser, der belyser strategien.

 

B. Test for Helicobacter pylori, efterfulgt af eradikationskur til Hp-positive (»Hp-test-and-treat«)

  • En »Hp-test-and-treat« strategi er sikker og omkostningseffektiv i udredningen af patienter med ikke-undersøgt dyspepsi i almen praksis.
  • Kun patienter med verificeret
    Hp-infektion skal behandles med eradikationskur.
  • Bivirkninger er en væsentlig årsag til lav compliance, og det er vigtigt at informere patienten om hyppige bivirkninger ved eradikationskuren. (Se mulige bivirkninger ved de valgte antibiotika og syrehæmmende medicin).
  • Ved fortsatte symptomer efter første eradikationskur kontrolleres Hp-status.
  • Ved fortsat positiv test gentages eradikationsbehandling med alternativt behandlingsregime.
  • Reinfektionsraten med Hp er <1% per år.

Patienter uden alarmsymptomer kan udredes med en non-invasiv Hp-test. Strategien bygger på følgende:

  1. De fleste patienter med ulcus er enten inficerede med Hp og/eller har indtaget ulcerogen medicin.
  2. Risikoen for malign sygdom hos patienter under 50-55 år uden alarmsymptomer er meget lille.
  3. Eradikationsbehandling af inficerede ulcuspatienter hindrer recidiv.

Studier har vist, at 40-55% af Hp-positive patienter, der præsenterer sig med dyspepsi, vil have underliggende ulcussygdom (7-9).

 

Sammenlignet med primær gastroskopi og empirisk syrehæmmende medicin er »Hp-test-and-treat« strategien i flere studier fundet omkostningseffektiv og sikker i udredningen af patienter med ikke-undersøgt dyspepsi i almen praksis (7;10-16).

 

En ulempe ved »Hp-test-and-treat« strategien er, at de fleste patienter, der henvender sig i almen praksis med dyspepsi, har funktionel dyspepsi frem for ulcussygdom, og at denne patientgruppe vil have en beskeden symptomatisk effekt af Hp-eradikation. Et Cochrane-review (17) viste en lille symptomatisk effekt af Hp-eradikation til patienter med funktionel dyspepsi med en relativ risikoreduktion på 10% i forhold til placebo (95% CI: 6%-14%). Number needed to treat (NNT) var 14 (95% CI: 10 to 25).

 

Den faldende prævalens af Hp-infektionen og faldende andel af Hp-positive ulcera giver anledning til spekulationer, om »Hp-test-and-treat« strategien fremover vil være en omkostningseffektiv strategi. Teoretiske studier peger på, at hvis prævalensen af Hp falder til under 20%, vil en strategi med primær empirisk syrehæmmende medicin dominere »Hp-test-and-treat« strategien (18).

 

Hvilken test kan anvendes?

Noninvasiv Hp-test anbefales, enten 13C-urea breath-test (pusteprøve) eller fæces antigen test. Undersøgelse for antistoffer i blodet har betydelig ringere specificitet og sensitivitet. Da der er betydelige regionale forskelle med hensyn til tilgængeligheden af de forskellige tests, må dette undersøges lokalt. Testen bør ikke udføres før mindst 4 uger efter systemisk antibiotikabehandling eller 2 uger efter sidste dosis protonpumpehæmmer (PPI) pga. risiko for falsk negativ testresultat.

 

Behandling

Eradikationsbehandling i form af en kombination af et ulcusmiddel og to antibiotika i 7 dage er nødvendig for at opnå en høj sandsynlighed for eradikation af Hp-infektionen (se tabel 2).

 

Tabel 2. Helicobacter pylori eradikationsbehandling.
PPI. Vælg billigste PPI ud fra oversigt over ækvieffektive doser 20-40 mg ×2
Amoxicillin  1 g ×2
Metronidazol eller
clarithromycin 500 mg ×2

 

Hvordan skal Helicobacter pylori negative patienter behandles?

 

  • Yngre patienter uden alarmsymptomer og med negativ Hp-test har med stor sandsynlighed funktionel dyspepsi.
  • En grundig information af patienten om tilstandens godartede natur kan være den bedste behandling af funktionel dyspepsi.
  • Medikamentel behandling med syrehæmmende medicin kan forsøges ved reflukssymptomer.

 

Empirisk behandling med syrehæmmende medicin

  • Ved negativ Hp-test og refluks symptomer kan 2-4 ugers behandling med PPI forsøges.
  • Ved effekt af PPI følges en »step down« strategi, idet der tilstræbes lavest mulig dosis af det mindst potente lægemiddel, som kan kontrollere patientens symptomer.

På trods af at syrehæmmende medicin (PPI og H2-receptorantagonister (H2RA)) ikke er registreret til dyspepsi, er empirisk behandling med syrehæmmende medicin hyppigt anvendt. Flere studier beskriver, at 75-90% af patienterne får en recept på syrehæmmende medicin ved første henvendelse med dyspepsi (19-21). Da en del af dyspepsipatienterne intermitterende har reflukssymptomer, kan det være nærliggende forsøgsvis at ordinere PPI. Det er foreslået, at symptombehandling efter behov er effektiv og mere økonomisk end kontinuerlig PPI-behandling.

 

Cochrane metaanalyser (22) har vist et bedre initialt symptomrespons på PPI end på placebo, antacida og H2RA for uselekterede dyspepsipatienter. Responsraten på H2RA eller antacida er ca. 40% med en yderligere effekt af PPI på ca. 20%. Studier peger imidlertid på, at langtidseffekten indsnævres og forsvinder over tid (23;24).

 

Sammenlignet med primær gastroskopi har empirisk syrehæmmende behandling i Cochrane metaanalyserne ikke vist signifikant bedre effekt på patientsymptomer. Primær gastroskopi resulterede i en absolut reduktion i dyspepsi efter et år på 5 % (95% CI -10%-1%), men er i økonomiske studier ikke fundet omkostningseffektiv, primært grundet omkostninger forbundet med gastroskopien (25-27).

 

Hvilken behandling skal jeg vælge?

  • Initialt fuld dosis PPI i 2-4 uger
  • Der er ikke vist klinisk relevant forskel på de enkelte typer af PPI i ækvipotente doser, og man kan vælge at behandle med det billigste præparat inden for gruppen (Tabel 3)
  • Forsøg dosisjustering eller seponering med jævne mellemrum
  • Lav aftaler om behandlingsvarighed - og overvej strategi for fornyelse af recept.

Tabel 3. Ækvieffektive doser af protonpumpehæmmere.
Omeprazol  20 mg
Lanzoprazol  30 mg
Esomeprazol  20 mg
Pantoprazol  40 mg
Rabeprazol  20 mg
Den billigste protonpumpehæmmer er p.t. lanzoprazol.

Primær undersøgelse med gastroskopi

  • Rutinemæssig henvisning til gastroskopi af alle patienter med dyspepsi uden alarmsymptomer er ikke nødvendig
  • Patienter med alarmsymptomer skal henvises til gastroskopi eller specialist
  • Patienter med alder >50 år og nyopståede eller vedvarende, uforklarlige symptomer bør henvises til gastroskopi
  • Gastroskopi eller henvisning til speciallæge kan i øvrigt overvejes i følgende situationer:
    • Ved manglende effekt af primær behandling
    • Som »once-in-a-lifetime« gastroskopi til patienter med langvarige gener

Gastroskopi er stadig den diagnostiske »guldstandard« ved dyspepsi, og nogle klinikere argumenterer for, at al behandling af dyspepsi ideelt set skal baseres på en endoskopisk diagnose. Undersøgelser peger endvidere på, at gastroskopi kan give en øget tryghed for såvel læge som patient. Det er imidlertid hverken økonomisk eller praktisk muligt at gastroskopere alle patienter med dyspepsi.

 

Langtidsbehandling med syrehæmmende medicin

Forbruget af syrehæmmende medicin har de seneste år været stigende i Danmark, både målt i mængde og i kroner. Det samlede antal patienter i behandling er nogenlunde uforandret, og årsagen til forbrugsstigningen skal især findes i længere behandlingsvarighed.

 

Hvilke patienter er der god evidens for at langtidsbehandle?

  • Patienter med gastroskopiverificeret oesophagitis
  • Tidligere ulcussygdom og ikke seponerbar NSAID-behandling
  • Tidligere komplikationer til ulcus-sygdommen og tilstedeværelse af risikofaktorer

Indikationen for langtidsbehandling kan for praktiske formål deles i to: Reflukssygdom og profylakse mod ulcussygdom / ulcuskomplikationer. Mere end halvdelen af patienter med gastroskopiverificeret oesophagitis vil opleve recidiv inden for 1 år, hvis de ikke sættes i vedligeholdelsesbehandling (28). Dette sammenholdt med risikoen for udvikling af komplikationer gør det nødvendigt at langtidsbehandle denne patientgruppe. På trods af profylaktisk langtidsbehandling recidiverer en del af tilfældene. Tidligere ulcussygdom udgør en risikofaktor for udvikling af et nyt ulcus, og denne øges ved tilstedeværelsen af komplikation i form af perforation eller blødning. Har patienten samtidig tvingende behov for behandling med NSAID eller ASA, vil langtidsbehandling være nødvendig (29;30).

 

Dilemmaet i almen praksis er, at vi ikke kender diagnosen for de fleste patienter, der aktuelt er i langtidsbehandling, da størstedelen ikke er undersøgt med gastroskopi eller Hp-test. Behandlingen er derfor per se symptombehandling eller profylaktisk ved samtidig behandling med NSAID eller ASA.

 

Behandlingsvarighed og dosering

Der findes kun sparsom viden om den optimale behandlingsvarighed med syrehæmmende medicin for patienter uden refluksoesophagitis eller behov for profylakse mod ulcussygdom / ulcuskomplikationer. Den eksisterende viden bygger oftest på resultater fra korttidsstudier og epidemiologiske studier. Flere undersøgelser tyder på, at en gruppe af langtidsbrugerne er tilfredse med et skift fra syrehæmmende medicin til placebo eller helt ophør med syrehæmmende medicin (31-33). Selvom der kun eksisterer indirekte evidens for den optimale behandlingslængde, anbefaler vi løbende revurdering af patienter i behandling med syrehæmmende medicin.

 

 

Dorte Ejg Jarbøl - Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense

Reference Liste

  1. Heading RC. Prevalence of upper gastrointestinal symptoms in the general population: a systematic review. Scand J Gastroenterol Suppl 1999; 231:3-8.
  2. Wildner-Christensen M, Moller HJ, Schaffalitzky de Muckadell OB. Rates of dyspepsia one year after Helicobacter pylori screening and eradication in a Danish population. Gastroenterology 2003; 125(2):372-379.
  3. Nyren O, Lindberg G, Lindstrom E, Marke LA, Seensalu R. Economic costs of functional dyspepsia. Pharmacoeconomics 1992; 1(5):312-324.
  4. Westbrook JI, Duggan AE, McIntosh JH. Prescriptions for antiulcer drugs in Australia: volume, trends, and costs. BMJ 2001; 323(7325):1338-1339.
  5. Agreus L, Borgquist L. The cost of gastro-oesophageal reflux disease, dyspepsia and peptic ulcer disease in Sweden. Pharmacoeconomics 2002; 20(5):347-355.
  6. Heikkinen M, Pikkarainen P, Takala J, Julkunen R. General practitioners' approach to dyspepsia. Survey of consultation frequencies, treatment, and investigations. Scand J Gastroenterol 1996; 31(7):648-653.
  7. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, Koch KL, Malagelada JR, Tytgat GN. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999; 45 Suppl 2:II37-II42.
  8. Tack J, Talley NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu P, Malagelada JR et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130(5):1466-1479.
  9. Hansen JM, Bytzer P, Schaffalitzky de Muckadell OB. Management of dyspeptic patients in primary care. Value of the unaided clinical diagnosis and of dyspepsia subgrouping. Scand J Gastroenterol 1998; 33(8):799-805.
  10. Heikkinen M, Pikkarainen P, Takala J, Rasanen H, Julkunen R. Etiology of dyspepsia: four hundred unselected consecutive patients in general practice. Scand J Gastroenterol 1995; 30(6):519-523.
  11. National Institute for Health and Clinical Excellence. Dyspepsia: Managing dyspepsia in adults in primary care. Available from: www.nice.org.uk. 2004.
  12. Madsen LG, Bytzer P. The value of alarm features in identifying organic causes of dyspepsia. Can J Gastroenterol 2000; 14(8):713-720.
  13. Heaney A, Collins JS, Watson RG, McFarland RJ, Bamford KB, Tham TC. A prospective randomised trial of a "test and treat" policy versus endoscopy based management in young Helicobacter pylori positive patients with ulcer-like dyspepsia, referred to a hospital clinic. Gut 1999; 45(2):186-190.
  14. McColl KE, El Nujumi A, Murray L, El Omar E, Gillen D, Dickson A et al. The Helicobacter pylori breath test: a surrogate marker for peptic ulcer disease in dyspeptic patients. Gut 1997; 40(3):302-306.
  15. Lassen AT, Pedersen FM, Bytzer P, Schaffalitzky de Muckadell OB. Helicobacter pylori test-and-eradicate versus prompt endoscopy for management of dyspeptic patients: a randomised trial. Lancet 2000; 356(9228):455-460.
  16. Jones R, Tait C, Sladen G, Weston-Baker J. A trial of a test-and-treat strategy for Helicobacter pylori positive dyspeptic patients in general practice. Int J Clin Pract 1999; 53(6):413-416.
  17. Ladabaum U, Fendrick AM, Scheiman JM. Outcomes of initial noninvasive Helicobacter pylori testing in U.S. primary care patients with uninvestigated dyspepsia. Am J Gastroenterol 2001; 96(7):2051-2057.
  18. Asante MA, Mendall M, Patel P, Ballam L, Northfield TC. A randomized trial of endoscopy vs no endoscopy in the management of seronegative Helicobacter pylori dyspepsia. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10(12):983-989.
  19. Arents NL, Thijs JC, van Zwet AA, Oudkerk PM, Gotz JM, van de Werf GT et al. Approach to treatment of dyspepsia in primary care: a randomized trial comparing "test-and-treat" with prompt endoscopy. Arch Intern Med 2003; 163(13):1606-1612.
  20. Jarbol DE, Kragstrup J, Stovring H, Havelund T, Schaffalitzky de Muckadell OB. Proton pump inhibitor or testing for Helicobacter pylori as the first step for patients presenting with dyspepsia? A cluster-randomized trial. Am J Gastroenterol 2006; 101(6):1200-1208.
  21. Jarbol DE, Bech M, Kragstrup J, Havelund T, Schaffalitzky de Muckadell OB. Economic evaluation of empirical antisecretory therapy versus Helicobacter pylori test for management of dyspepsia: a randomized trial in primary care. Int J Technol Assess Health Care 2006; 22(3):362-371.
  22. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Harris A, Innes M et al. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD002096.
  23. Ladabaum U, Chey WD, Scheiman JM, Fendrick AM. Reappraisal of non-invasive management strategies for uninvestigated dyspepsia: a cost-minimization analysis. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(8):1491-1501.
  24. Bodger K, Daly MJ, Heatley RV. Prescribing patterns for dyspepsia in primary care: a prospective study of selected general practitioners. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10(6):889-895.
  25. Huang J, Lam SK, Malfertheiner P, Hunt RH. Has education about Helicobacter pylori infection been effective? Worldwide survey of primary care physicians. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18(5):512-520.
  26. Delaney B, Ford AC, Forman D, Moayyedi P, Qume M. Initial management strategies for dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD001961.
  27. Rabeneck L, Souchek J, Wristers K, Menke T, Ambriz E, Huang I et al. A double blind, randomized, placebo-controlled trial of proton pump inhibitor therapy in patients with uninvestigated dyspepsia. Am J Gastroenterol 2002; 97(12):3045-3051.
  28. van Zanten SV, Armstrong D, Chiba N, Flook N, White RJ, Chakraborty B et al. Esomeprazole 40 mg once a day in patients with functional dyspepsia: the randomized, placebo-controlled "ENTER" trial. Am J Gastroenterol 2006; 101(9):2096-2106.
  29. Institut for Rationel Farmakoterapi. Nationale rekommendationsliste. Institut for Rationel Farmakoterapi [ 2007  Available from: URL:http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/fordoejelse_og_stofskifte/valg_af_laegemidler_mod_mavesyrerelaterede_forstyre.htm. 2007.
  30. Delaney BC, Innes MA, Deeks J, Wilson S, Cooner MK, Moayyedi P et al. Initial management strategies for dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD001961.
  31. Delaney BC, Wilson S, Roalfe A, Roberts L, Redman V, Wearn A et al. Cost effectiveness of initial endoscopy for dyspepsia in patients over age 50 years: a randomised controlled trial in primary care. Lancet 2000; 356(9246):1965-1969.
  32. Laheij RJ, Severens JL, Van de Lisdonk EH, Verbeek AL, Jansen JB. Randomized controlled trial of omeprazole or endoscopy in patients with persistent dyspepsia: a cost-effectiveness analysis. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12(12):1249-1256.
  33. Kjeldsen HC, Bech M, Christensen B. Cost-effectiveness analysis of two management strategies for dyspepsia. Accepted for publication in Int J Technol Assess Health Care 2007
  34. Annual Statistics.Danish Medicines Agency. Available from: URL:http://dkma.medstat.dk/MedStatDataViewer.php. 2007.
  35. Lassen A, Hallas J, Schaffalitzky de Muckadell OB. Use of anti-secretory medication: a population-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(5):577-583.
  36. Donnellan C, Sharma N, Preston C, Moayyedi P. Medical treatments for the maintenance therapy of reflux oesophagitis and endoscopic negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD003245.
  37. Rostom A, Wells G, Tugwell P, Welch V, Dube C, McGowan J. Prevention of chronic NSAID induced upper gastrointestinal toxicity. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD002296.
  38. Graham DY, Agrawal NM, Campbell DR, Haber MM, Collis C, Lukasik NL et al. Ulcer prevention in long-term users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: results of a double-blind, randomized, multicenter, active- and placebo-controlled study of misoprostol vs lansoprazole. Arch Intern Med 2002; 162(2):169-175.
  39. Bjornsson E, Abrahamsson H, Simren M, Mattsson N, Jensen C, Agerforz P et al. Discontinuation of proton pump inhibitors in patients on long-term therapy: a double-blind, placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24(6):945-954.
  40. Inadomi JM, Jamal R, Murata GH, Hoffman RM, Lavezo LA, Vigil JM et al. Step-down management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2001; 121(5):1095-1100.
  41. Lind T, Havelund T, Lundell L, Glise H, Lauritsen K, Pedersen SA et al. On demand therapy with omeprazole for the long-term management of patients with heartburn without oesophagitis--a placebo-controlled randomized trial. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(7):907-914.
  42. Institut for Rationel Farmakoterapi 18. juni 2007

Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 19. juni 2007 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top