Du er her: IRF Publikationer Månedsbladet Rationel Farmakoterapi Årgange 2007 Akut farmakologisk behandling af depression

Print

Akut farmakologisk behandling af depression



Af Kurt Bjerregaard Stage*

* Forskningsenheden for psykiatri, Psykiatrisk afdeling P, Odense Universitetshospital

 

I dag råder vi over flere forskellige antidepressiva, der, bedømt ud fra klinisk kontrollerede undersøgelser, har effekt hos 50-70 % af patienterne efter 6-8 ugers behandling (1). Den tilsvarende effekt ved placebo er 10-40 %. I alle metaanalyser er behandling med antidepressiva statistisk signifikant bedre end placebo (2), men hvis ikke-publicerede undersøgelser medtages i analyserne, er forskellen mellem antidepressiva og placebo kun 2 point på Hamiltons Depressionsskala (HAM-D) (3). Forskellen er statistisk signifikant, men den kliniske betydning heraf er diskutabel. I et stort naturalistisk studie, dvs. ikke-randomiseret, ikke-placebokontrolleret, af op til 12 ugers varighed med citalopram opnåede kun 28 % af patienterne remission i henhold til HAM-D (4). I samme undersøgelse skulle der op til 4 behandlingsforsøg til, før 2/3 af patienterne opnåede remission.

 

Det må derfor konkluderes, at antidepressiv behandling virker bedre end placebo, om end forskellen er mindre end hidtil antaget.

 

Ved langtidsbehandling (forebyggende behandling) er antidepressiva særdeles virksomme og klart overlegne i forhold til placebo (5). Fx viste en undersøgelse over 3 år, at ca. 20 % af de patienter, der blev behandlet med antidepressiv medicin, fik tilbagefald mod ca. 90 % ved behandling med placebo (6). Forebyggende behandling med antidepressiva og litium er lige effektive (6), og reducerer risikoen for selvmord betragteligt, idet den standardiserede mortalitetsrate (SMR) falder fra 38,07 hos ubehandlede til 11,86 hos behandlede (7).

 

Andre vigtige behandlingsformer af depression er samtaleterapi og Electro Convulsive Therapy (ECT).

 

Sundhedsstyrelsen udgiver et referenceprogram for unipolar depression hos voksne i løbet af efteråret 2007.

 

Hvordan stilles diagnosen?

Diagnosen depression stilles hos både yngre og ældre ved hjælp af WHO's internationale diagnosesystem ICD-10. På baggrund af dette skelner man mellem lette, moderate og svære depressioner (Tabel 1). ICD-10 kriterierne for depression er udelukkende en beskrivelse af symptomer, og de er objektive i den forstand, at det er lægen, der afgør, om symptomet er til stede eller ej. Det er vigtigt, at symptomerne har været konstant eller næsten konstant til stede gennem mindst 14 dage, og at tilstanden er væsentlig forskellig fra, hvad der er habituelt for patienten.

 

Man skelner mellem depressiv enkeltepisode eller periodisk depression (patienten har kun depressioner) og bipolar affektiv sindslidelse (patienten har både manier og depressioner). Behandlingen af disse er forskellige, og nærmere omtale af bipolar affektiv sindslidelse falder uden for rammerne her.

 

Depressioner kan enten være primære eller sekundære. De sekundære depressioner er sekundære til misbrug eller kendt organisk sygdom fx neurologisk sygdom.

 

Alle patienter, som er mistænkt for at lide af depression, såvel unge som ældre, bør foruden somatisk undersøgelse have taget hæmoglobin, elektrolytter inklusiv ioniseret calcium samt tyreoideatal.

 

ICD-10 kriterierne kan for de lettere og moderate depressioner suppleres med, om patienten samtidig med sin depression har et såkaldt melankoliformt (»somatisk«) syndrom (Tabel 1). For de svære depressioner suppleres med en vurdering af, om der samtidig med depressionen er psykotiske symptomer.

 

»Major depression«, som er det amerikanske diagnosesystems betegnelse for depression, svarer til moderat til svær depression i ICD-10.

 

Hamiltons Depressionsskala, HAM-D, kan anvendes til at måle depressionens sværhedsgrad og ændringer i tilstanden.

 

Tabel 1. ICD-10 diagnostiske kriterier.
  1. Generelle kriterier for depressiv episode opfyldt
    1. Varighed af depressiv episode mindst 2 uger
    2. Ingen tidligere episoder med hypomani, mani eller blandingstilstand
    3. Organisk ætiologi udelukket
  2. Depressive kernesymptomer
    1. Nedtrykthed
    2. Nedsat lyst eller interesse
    3. Nedsat energi eller øget trætbarhed
  3. Depressive ledsagesymptomer
    1. Nedsat selvtillid eller selvfølelse
    2. Selvbebrejdelser eller skyldfølelse
    3. Tanker om død eller selvmord
    4. Tænke- eller koncentrationsbesvær
    5. Agitation eller hæmning
    6. Søvnforstyrrelser
    7. Appetit- og vægtændring

 

Lettere grad: Mindst 2 fra B + mindst 2 fra C.

Moderat grad: Mindst 2 fra B + mindst 4 fra C.

Svær grad: Alle 3 fra B + mindst 5 fra C.

 

 

Hvis patienten opfylder de generelle kriterier for depression og samtidig har mindst 4 af følgende symptomer, er der tale om depression af melankoliform karakter (endogen depression).

 

 

Melankoliformt syndrom

Mindst 4 af følgende:

  1. Nedsat lyst eller interesse
  2. Svækket emotionel reaktivitet
  3. Tidlig opvågnen (mere end 2 timer før vanligt)
  4. Morgenforværring
  5. Hæmning eller agitation
  6. Nedsat appetit
  7. Vægttab (mere end 5 % over 1 måned)
  8. Nedsat libido

Behandling

Lettere depressive tilstande skal som hovedregel ikke behandles farmakologisk. I disse tilfælde bør lægen se patienten med jævne mellemrum - fx hver 14. dag - til en samtale. (watchful waiting).  De lettere tilfælde vil med denne behandling ofte remittere spontant. Eventuelt kan der henvises til praktiserende psykiater eller psykolog med henblik på samtaleterapi. Motion og lys har formentlig også effekt på lettere depressioner.

 

Ved moderate og svære tilfælde af depression er der ofte indikation for antidepressiv behandling. En farmakologisk behandling kan dog aldrig stå alene og bør som minimum ledsages af en grundig orientering om sygdommen, ligesom patienten skal oplyses om virkninger og bivirkninger ved behandlingen. Hos gamle og svækkede patienter skal TCA (tricykliske antidepressiva) anvendes med forsigtighed på grund af forøget risiko for antikolinerge bivirkninger og ortostatisk hypotension.

 

Behandlingen er symptomatisk, og patienten skal orienteres om, at symptomerne vender tilbage, hvis behandlingen afbrydes for tidligt. En samtidig psykologisk behandling er i de fleste tilfælde hensigtsmæssig (fx kognitiv psykoterapi), men ofte vanskelig at etablere pga. ventetid hos praktiserende psykiatere samt det faktum, at mange patienter ikke har råd til at konsultere psykologer.

 

Behandlingen kan kontrolleres ved at måle koncentrationen af antidepressiva i blodet. Dette kaldes TDM (terapeutic drug monitoring) og benyttes især ved behandlingskontrol af TCA. Dette er meget relevant hos patienter, der enten er langsomme omdannere (»poor-metabolizers«) eller i behandling med anden medicin, der metaboliseres i leveren (se Tabel 2).

 

TCA skal måles i serum efter mindst 7 døgn med konstant dosis (steady-state). Blodprøven skal tages om morgenen, og ca. 12 timer efter sidste dosis er indtaget. Dosis justeres efter klinik og blodprøvesvar.

 

Alle antidepressiva kan måles i blodet, men terapeutiske intervaller kendes kun for visse TCA, se medicin.dk.

 

Tabel 2. Eksempler på interaktioner med antidepressiva.

Carbamazepin stimulerer leveromsætningen og nedsætter plasmakoncentrationen af TCA.

 

Fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin og antipsykotika øger plasmakoncentrationen af TCA (amitriptylin, clomipramin, imipramin, nortriptylin).

 

Fluoxetin og fluvoxamin øger plasmakoncentrationen af benzodiazepiner.

 

Moderat til svær depression i praksis

Alle typer antidepressiva kan anvendes til behandling af disse patienter. Valg af behandling må derfor afhænge af, hvor godt patienten tåler den givne behandling, samt at patienten oplever en hurtigt indsættende effekt. I de fleste tilfælde vil det være naturligt at starte med et SSRI (Selektiv Serotonin Reuptake Hæmmere). Der er ingen sikker forskel i effekten af de forskellige SSRI'ere, men meget tyder på, at escitalopram virker lidt bedre end andre SSRI-præparater, selvom der endnu er for få undersøgelser til at drage sikre konklusioner (9). Forskellen mellem escitalopram og de andre SSRI-præparater er dog beskeden, svarende til ét point på HAM-D, og den kliniske betydning heraf er diskutabel. Escitalopram har effekt på niveau med venlafaxin, der i nogle, men ikke alle undersøgelser, er fundet mere effektivt end visse SSRI (10-12).

 

Der er ikke noget, der tyder på, at TCA er bedre end de nyere antidepressiva hos patienter, som behandles i almen praksis.

 

Svær depression hos indlagte patienter

Ved behandling af indlagte patienter med svær, melankoliform depression har flere undersøgelser vist, at TCA - i sufficiente doser - er mere effektive end SSRI-præparaterne (13) og moclobemid (14).

 

Behandling af indlagte patienter med svær depression med venlafaxin eller mirtazapin har fundet en vis udbredelse. Evidensen herfor er dog mangelfuld, idet der ikke er udført klinisk kontrollerede undersøgelser på indlagte patienter, hvor venlafaxin og mirtazapin er sammenlignet med TCA i sufficiente doser. Eneste undtagelse er en undersøgelse fra 1996, hvor imipramin (TCA) var signifikant bedre end mirtazapin (15).

 

Svær depression med psykotiske symptomer

Behandling af denne patientkategori bør altid foregå under indlæggelse. Til behandling af disse tilstande bør førstevalg enten være TCA eller ECT (16). Alternativt kan TCA i kombination med et antipsykotikum anvendes.

 

Hvad gør man, hvis behandlingen ikke virker?

I de tilfælde, hvor der ikke opnås tilstrækkelig effekt, kan man gå frem efter følgende retningslinjer:

 

Man bør sikre sig, at dosis er optimal, og at patienten tager medicinen som ordineret. Især TCA gives ofte i for små doser, hvilket medfører, at patienterne får bivirkninger, men utilstrækkelig klinisk effekt. Anbefalede doser for forskellige antidepressiva kan findes på medicin.dk. Der findes undersøgelser, som viser, at kun ca. halvdelen af de patienter, der får ordineret et antidepressivum, tager medicinen som foreskrevet. Grundig information om hensigten med behandlingen, virkninger og bivirkninger øger compliance. TDM er den sikreste måde at kontrollere compliance på.

Der går 2-3 uger, inden effekten af medicinen begynder at kunne mærkes, og patienten vil typisk først føle sig rask efter 4-6 ugers behandling. Hvis der ikke kan konstateres nogen form for bedring efter 3-4 ugers behandling med optimal dosis, bør man skifte til et antidepressivum af en anden farmakologisk klasse. At skifte fra et SSRI-præparat til et andet ved manglende antidepressiv effekt er ikke optimalt. I stedet kan man skifte til et »dual action«-præparat (serotonin- og noradrenalinvirkende antidepressiva) fx venlafaxin, duloxetin eller mirtazapin. Såfremt den initiale behandling var et »dual action«-præparat, kan man skifte til TCA. En algoritme for antidepressiv behandling i almen praksis er for nylig publiceret i Ugeskrift for Læger (2007;169 (16):1436-9).

 

Kombinationsbehandling bør generelt undgås, da evidensen på området er yderst mangelfuld. Eneste undtagelser er addition af litium til igangværende behandling med antidepressiva og kombinationen af et TCA og et antipsykotikum ved psykotisk depression.

 

Faserne i depressionsbehandling

Depressionsbehandling opdeles i akut behandling, vedligeholdelsesbehandling og forebyggende behandling.

 

Akut behandling

I denne fase påbegyndes behandlingen, og symptomerne aftager. Hvis behandlingen har været effektiv, vil patienten efter denne fase føle sig rask. Denne fase varer typisk 1-2 måneder.

 

Vedligeholdelsesbehandling

Symptomerne er nu stort set forsvundet, men kan bryde frem, såfremt behandlingen afbrydes, eller dosis reduceres. Antidepressivbehandlingen bør derfor fortsætte med uændret dosis, indtil den underliggende depression er forsvundet. En depression varer ubehandlet mellem 6 og 12 måneder, og det anbefales derfor at fortsætte med behandlingen i ca. 1 år efter, symptomerne er forsvundet.

 

Forebyggende behandling

Forebyggende behandling er langvarig - i nogle tilfælde livslang. I litteraturen er der kun enkelte studier, der har belyst denne problemstilling, og egentlige evidensbaserede retningslinjer kan derfor ikke gives. Vi ved dog, at langtidsbehandling med antidepressiv medicin forebygger tilbagefald (relapse) og udvikling af nye episoder (recurrence) sammenlignet med langtidsbehandling med placebo (2, 17, 18). Danish University Antidepressant Group (DUAG) er ved at færdiggøre et studie af den forebyggende effekt af citalopram og clomipramin over for placebo, men resultaterne forventes først publiceret i løbet af 2008.

 

Vi ved, at der er ca. 50 % risiko for at få en ny depression på et tidspunkt senere i livet, hvis man tidligere har haft én depression. Har man haft flere depressioner, er risikoen for en ny ca. 90 %. Baseret på den forholdsvis sparsomme litteratur og vores kliniske erfaringer er de bedste retningslinjer for forebyggende behandling følgende:

  • Hvis en patient kun har haft én depression, kan behandlingen aftrappes efter vedligeholdelsesbehandlingen - det vil sige 12 måneder efter, at patienten er klinisk rask.
  • Hvis en patient har haft flere depressioner inden for en kort årrække, bør den forebyggende behandling gives i mindst 5 år. Man bør fortsætte med det antidepressivum, som var effektivt ved den akutte behandling, og dosis bør være uændret.

Det er vigtigt at huske på, at litium er effektivt til forebyggelse af tilbagevendende depression.

 

Udvalgte bivirkninger

Ved korrekt anvendelse af TCA er der kun en lille risiko for alvorligere bivirkninger. De hyppigste bivirkninger er mundtørhed, obstipation, svedtendens og ortostatisk hypotension. TCA giver større ortostatisk blodtryksfald end SSRI-præparaterne, men trods dette er faldtendensen hos ældre den samme. Nortriptylin er det TCA, som giver mindst ortostatisk blodtryksfald hos ældre. Inden påbegyndelse af TCA anbefales ortostatisk blodtryksmåling og ekg. Hos demente patienter samt hos patienter med overledningsforstyrrelser, grenblok eller iskæmisk hjertesygdom bør TCA undgås.

 

Ved brug af SSRI ses hyppigt seksuelle bivirkninger. Ved brug af «dual action«-præparaterne eller TCA er tendensen til seksuelle bivirkninger mindre.

 

Vægtøgning ses ved langtidsbehandling med antidepressiva med høj H1-receptoraffinitet som fx clomipramin, mirtazapin og paroxetin.

 

En fuldstændig oversigt over bivirkninger findes på medicin.dk.

 

Seponering

Hvis antidepressiv behandling skal seponeres, bør det i de fleste tilfælde gøres gradvist over et par måneder, da brat seponering kan medføre tilbagefald af depression og seponeringssymptomer fx svimmelhed, søvnforstyrrelser, rastløshed og influenzalignende symptomer.

 

Referencer

  1. Åsberg M, Bengtsson F, Hagberg B, Henriksson F, Jönsson B, Karlsson I, et al. Gul rapport. Behandling af depressionssjukdomar. SBU Rapport; 166/1-3. 2006.
  2. NICE Technology Assessment Report. Depression: management of depression in primary and secondary care - NICE guidance. 2004.
  3. Kirsch I, Moore TJ, Scoboria A, Nicholls SS. The emperor's new drugs: An analysis of antidepressant medication data submitted to the U.S. Food and Drug Administration. In: APA Journals - Prevention & Treatment - Volume 5(1) - page 23 - http://content.apa.org/journals/pre/5/1/23; 2002.
  4. Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Warden D, Ritz L, et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry. 2006;163(1):28-40.
  5. Geddes JR, Carney SM, Davies C, Furukawa TA, Kupfer DJ, Frank E, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet 2003;361(9358):653-61.
  6. Cipriani A, Smith K, Burgess S, Carney S, Goodwin G, Geddes J. Lithium versus antidepressants in the long-term treatment of unipolar affective disor-der. Cochrane Database of Systematic RevReviews 2006(4):Art. No.: CD003492. DOI: 10.1002/14651858.CD003492.pub2.
  7. Angst F, Stassen HH, Clayton PJ, Angst J. Mortality of patients with mood disorders: follow-up over 34-38 years. J Affect Disord. 2002;68(2-3):167-81.
  8. Kennedy SH, Andersen HF, Lam RW. Efficacy of escitalopram in the treat-ment of major depressive disorder compared with conventional selective sero-tonin reuptake inhibitors and venlafaxine XR: a meta-analysis. J Psychiatry Neurosci. 2006;31(2):122-31.
  9. Thase ME, Entsuah AR, Rudolph RL. Remission rates during treatment with venlafaxine or selective serotonin reuptake inhibitors. Br J Psychiatry. 2001;178:234-41.
  10. Smith D, Dempster C, Glanville J, Freemantle N, Anderson I. Efficacy and tolerability of venlafaxine compared with selective serotonin reuptake inhibi-tors and other antidepressants: a meta-analysis. Br J Psychiatry. 2002;180:396-404.
  11. Mallick R, Chen J, Entsuah AR, Schatzberg AF. Depression-free days as a summary measure of the temporal pattern of response and remission in the treatment of major depression: a comparison of venlafaxine, selective seroto-nin reuptake inhibitors, and placebo. J Clin Psychiatry. 2003;64(3):321-30.
  12. Anderson IM. Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic anti-depressants: a meta-analysis of efficacy and tolerability. J Affect Disord 2000;58(1):19-36.
  13. Danish University Antidepressant Group. Moclobemide: A reversible MAO-A-inhibitor showing weaker antidepressant effect than clomipramine in a controlled multicenter study. J Affect Disord 1993;28(2):105-116.
  14. Bruijn JA, Moleman P, Mulder PG, van den Broek WW, van Hulst AM, van der Mast RC, et al. A double-blind, fixed blood-level study comparing mirta-zapine with imipramine in depressed in-patients. Psychopharmacology (Berl) 1996;127(3):231-7.
  15. Wijkstra J, Lijmer J, Balk FJ, Geddes JR, Nolen WA. Pharmacological treat-ment for unipolar psychotic depression: Systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2006;188:410-5.
  16. Stage KB, Sørensen CH. [Acute pharmacological treatment of depression]. Ugeskr Laeger. 2007;169(16):1436-9.
  17. SBU - Statens beredning för medicinsk utvädering. Behandling av depres-sionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Stokholm: The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care; 2004.
  18. Geddes JR, Carney SM, Davies C, Furukawa TA, Kupfer DJ, Frank E, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet. 2003;361(9358):653-61.

Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 21. november 2007 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top