Du er her: IRF Publikationer Månedsbladet Rationel Farmakoterapi Årgange 2006 Farmakologisk behandling af kroniske problemsår

Print

Farmakologisk behandling af kroniske problemsår


Fra Rationel Farmakoterapi nr. 12 2006

 

I Danmark skønnes det, at mere end 60.000 patienter konstant lider af et større sår (1, 2). Omfanget af sårproblemer forventes at stige i fremtiden, idet befolkningen bliver ældre, og hyppigheden af sårrelaterede sygdomme, specielt diabetes, øges kraftigt. De kroniske problemsår kan overordnet inddeles efter ætiologisk baggrund i sår forårsaget af:

  1. Karforandringer (arterielle, venøse og lymfatiske sår)
  2. Tryk/friktion (tryk- eller liggesår)
  3. Neuropati (primært diabetes og alkoholisme)
  4. Vækstforstyrrelser (malignitet)
  5. Immunologiske sygdomme (vasculitis, pyoderma gangrenosum, necrobiosis lipoidica).

Sår er ofte en komplikation til en anden sygdom. Artiklen fokuserer kun på behandlingen af de kroniske problemsår (Figur 1). Det overordnede mål for sårbehandling er at bringe såret i en tilstand, hvor helingsprocessen kan foregå optimalt.

 

Non-farmakologisk sårbehandling

Inddeles i direkte og indirekte lokalbehandling.

Direkte lokalbehandling

Dette foregår ved sårrensning (»debridement«, hvorved forstås fjernelse af fremmed materiale samt dødt og inficeret væv fra området i eller omkring et sår) (3-6). Målet er at rense såret for urenheder, der hæmmer sårhelingen og øger risikoen for infektion.

 

Oftest brugt er den kirurgiske revision ved brug af skarp dissektion og den autolytiske revision ved brug af bandager, der skaber et fugtigt sårmiljø, hvorved kroppens egne enzymer og vævsvæsker aktiveres. Andre metoder kan være brug af larver, højtryksspuling eller brug af honning (osmotisk virkning).

Indirekte lokalbehandling

Her anvendes non-farmakologiske sårplejemidler og/eller kompression.

 

Sårplejemidlerne indbefatter interaktive midler som gazelignende produkter (bruges meget lidt i sårplejen i dag), algenater, hydrokolloider, hydrogeler eller passive midler som skum, film og andre ikke hæftende overflademidler. Bandager bestående af parafinimprægneret stofnet med klorhexidin (Bactigras®) eller uden (Jelonet®) bruges stadig af enkelte læger. I dag anvendes dog i langt de fleste tilfælde en fugtighedsbevarende bandage, som fx hydrokolloid, skum, hydrogel eller blot en film.

 

Baggrunden for brugen af moderne sårmidler baserer sig på den epokegørende opdagelse, som Winther gjorde i 1963: Hastigheden af epitelialiseringen mere end fordobledes, hvis såret blev dækket af en plasticfilm og derved holdtes fugtig ("Fugtig sårheling") (7).

 

Kompressionsbehandling ved brug af bind, strømper eller produkter med intermitterende tryk bruges for at hindre og/eller kontrollere dannelsen af ødem og modvirke effekten af venøs hypertension. Effekten af kompressionsbehandlingen er dokumenteret (8), og heling inden for 3 måneder ses hos 70 % af patienterne (9-11). Indikation for kompressionsbehandling er sår på venøs baggrund, hvis der er sufficient gennemblødning målt ved ankel- og tåtryk.

 

Hovedparten af de lokale non- farmakologiske produkter hører under gruppen hjælpemidler. Disse produkter kræver et mindre evidensgrundlag for tilladelse til klinisk anvendelse end lægemidler. Dette er muligvis grunden til, at evidensen for sårplejemidlernes effekt sjældent er specielt godt underbygget.

Farmakologisk sårbehandling

Det er af afgørende betydning, at den farmakologiske behandling af baggrundssygdomme (fx diabetes mellitus) foregår sideløbende med sårbehandlingen. Farmakologiske midler til sårbehandling og -pleje kan anvendes systemisk og/eller lokalt.

Systemisk behandling

Antibiotika

Problemsår er altid kontaminerede med et stort antal bakterier (12, 13). Mange sår er ligeledes koloniserede, medens kun få er egentligt klinisk inficerede. Bakteriernes tilstedeværelse er et udtryk for, at der findes nekroser i vævet. Det er derfor afgørende, at der også foretages en non-farmakologisk behandling – primært i form af rensning af såret.

 

Diagnosen klinisk infektion kan være vanskelig at stille, idet de klassiske inflammationstegn, som ses ved infektion af akutte sår, ofte er svage og undertiden fraværende i kroniske problemsår. I sidstnævnte sårtype skal infektion altid mistænkes, hvis der kommer øget sekretion fra såret, øget ødem af omgivende væv, ændring af smertemønstret og ændring i farven af granulationsvævet. Podning skal udføres, hvis der er mistanke om en infektion, der vil føre til behandling med antibiotikum, samt hvis der sker en ændring af antibiotikaregimet. Podning af sår foretages efter afvaskning af sårbunden med sterilt saltvand eller evt. postevand (14). Herved fjernes fibrin og løse nekroser, hvorved der kan podes fra vitalt væv.

 

Behandling med systemiske antibiotika sker som hovedregel kun ved kliniske tegn på spredning af infektionen til omgivende sundt væv (12, 13, 15). (Tabel 1). Hvis patienten er alment påvirket, kan der evt. gives systemiske antibiotika i.v.

 

Behandlingen tilpasses, når podesvaret foreligger. I mindre akutte tilfælde kan man vente med påbegyndelse af antibiotikabehandling, til podesvaret foreligger. Ved manglende effekt revurderes diagnose samt valg af antibiotikum.

 

De hyppigst behandlede bakterier er stafylokokker (aureus), som oftest er penicillinaseproducerende. Hyppigst anvendte antibiotika er derfor i dikloxacillingruppen. Behandlingens længde kan variere, og hos diabetikere kan den vare i uger til måneder. Der er ingen evidens for behandlingsvarigheden, men systemisk antibiotikabehandling afsluttes hos ikke-diabetikere eller ved tilfælde uden knogleaffektion, så snart infektionstegnene er svundet. Hos diabetikere samt ved knoglekontakt afhænger behandlingslængden af, om der er dannet granulationsvæv, og af om det dækker evt. blottet knogle. Kontakt til mikrobiolog kan være nødvendig.

 

Resistente stammer forekommer fortrinsvis ved rekolonisering af såret fra omgivelserne eller fra andre patienter. Ved gentagne infektionstegn er det afgørende, at såret bliver optimalt renset og behandlet med lokale antiseptika. Først herefter kan man overveje antibiotika på ny.

 

Påvises hæmolytiske streptokokker gruppe A, C og G (men ikke B), behandles med fenoxymetylpenicillin, uanset om der er tegn på infektion eller ej.

 

Ved fund af gramnegative bakterier (oftest pseudomonas typer, E. coli og Klepsiella) er der indikation for systemisk antibiotikum, når de ovennævnte kliniske tegn på infektion er til stede. Her foretrækkes behandling med amoxicillin. Hvis bakterierne ikke er følsomme herfor, vælges et cefalosporin og som 3. valg kan evt. anvendes et kinolon – primært i form af ciprofloxacin.

 

Ved fund af Pseudomonas aeruginosa er der sjældent brug for antibiotika, selvom bandagerne er grønligt misfarvede. Anvend lokale antiseptika, og kontakt mikrobiolog hvis der skønnes behov for systemisk antibiotikum.

 

Meticillinresistente stafylokokker (MRSA) vil pga. sårenes kolonisering ofte ses hos sårpatienter. Her er præparatvalget naturligt nok begrænset. Vancomycin eller linezolid kan anvendes. Vancomycin administreres via centralt venekateter. Linezolid findes i en oral formulering. Dette muliggør udskrivelse til eget hjem, men behandlingen er dyrere end med vancomycin, og der kan ses knoglemarvsdepression, og ved langtidsbrug er der risiko for perifer eller optisk neuropati. Behandling af MRSA foregår i samarbejde med mikrobiolog. Der er indført pligt til anmeldelse af MRSA. Denne pligt omfatter både kliniske tilfælde og påvisning af MRSA hos raske.

 

Patienter med diabetiske fodsår (16, 17) har øget risiko for infektioner, og hos disse er der en mere liberal holdning til brugen af systemiske antibiotika. Det er afgørende, at behandlingen kombineres med kirurgisk sårrensning - og ved iskæmi desuden tiltag, der forbedrer blodforsyningen.

 

Har problemsåret underliggende osteomyelitis, er langvarig antibiotikabehandling altid indiceret. Behandlingen vejledes af dyrkningssvar, og effekten monitoreres ved gentagen måling af CRP (evt. SR), leukocyttal og klinisk vurdering. Behandlingen kan vare i uger til måneder og afsluttes 2-4 uger efter, at knogle er dækket af granulationsvæv.

Steroid/cytostatika

Anvendes primært til specielle sår med immunologisk ætiologi (1, 18). Denne gruppe udgør kun 1-2 % af problemsårene, men kan være meget svære at diagnosticere og behandle. Gruppen består primært af vaskulitsår (19-21), pyoderma gangrenosum (22, 23) og necrobiosis lipoidica (1, 24, 25). Diagnosen stilles oftest på det kliniske billede og enkelte gange på en positiv biopsi.

 

Behandlingsmæssigt er sårene kendetegnet ved, at de har svært ved at hele op med de normale behandlingsprincipper. I de tilfælde, hvor lokalbehandlingen ikke har haft den ønskede effekt, og hvis såret progredierer hurtigt, vil der være indikation for systemisk behandling. Standardbehandlingen er prednisolon – ofte i store doser.

 

Ved svære tilfælde af vasculitis og pyoderma gangrenosum kan immunosuppressiv/modulerende behandling blive nødvendig. Her anvendes primært ciklosporin, metotrexat eller azatioprin. Opstart af behandling foregår under indlæggelse.

Lokalbehandling

I Danmark er der kun få lægemidler, der er godkendt til anvendelse i sår. En række nye produkter indeholdende aktive substanser er i de seneste år kommet på markedet og er for de flestes vedkommende registreret som hjælpemidler.

 

Ved lokalbehandling kommer de farmakologiske midler direkte i forbindelse med såroverfladen. I dag anvendes primært antimikrobielle midler, midler indeholdende zink og nyere midler med forskellige virkningsmekanismer.

Antimikrobielle midler

Inddeles i antiseptika og antibiotika.

 

Antiseptika (26, 27) kan fx indeholde sølv, jod, klorhexidin, kloramin, eddikesyre eller brintperoxid. I dag bruges stort set kun jod og sølvholdige midler i sårbehandlingen. Klorhexidin og kloramin har vist sig at have en kortvarig effekt og en ødelæggende virkning på granulationsvævet (28-30).

 

Lokalbehandling med eddikesur lerjord (aluminiumsubacetat) har i mange år været brugt ved sår, der er grønne pga. Pseudomonas aerugenosa. Der har dog ikke kunnet dokumenteres nogen antibakteriel effekt, og midlet bør ikke anvendes i sårbehandlingen.

 

Jod bruges oftest i form af cadexomer-jod (Iodosorb®), hvor joden er blandet i modificeret stivelsespulver (31-33). Herved absorberes sårvæske, og frit jod frigives langsomt og konstant. Findes som gaze og salve. Skiftes 2-3 gange ugentligt eller dagligt ved kraftigt secernerende sår.

 

Sølv er de seneste år blevet brugt som antiseptikum indeholdt i eksisterende sårprodukter (34, 35). Sølvs bakteriehæmmende effekt fremkommer ved, at sårets fugtighed medfører frigivelse af sølvioner, som bl.a. ødelægger bakteriens cellevæg, binder sig til bakteriens RNA/DNA og hindrer celledeling. Der findes i dag en lang række produkter, som har forskellige egenskaber og indikationer baseret på det bandagemateriale, sølvet er indeholdt i, og den måde sølvet frigives på. Skiftes hver 3.-6. dag afhængigt af produkt og sårtype.

 

Der er endnu ikke endelig evidens for effektstørrelsen af de enkelte produkter i denne gruppe. Jodprodukter synes at have den kraftigste lokale antibakterielle effekt, men kan medføre smerter og er skadelige for det nye epitel- og granulationsvæv. Dette er mindre udtalt ved sølvbehandling. Praktisk behandling kan derfor være at bruge jodprodukter initialt i svært inficerede sår og efter 4-6 dage gå over til sølvprodukter. Ved overfladiske infektioner (undertiden kaldet "kritisk kolonisering") kan startes med sølvprodukter.

 

Antibiotika frarådes generelt til lokalbehandling i sår pga. risikoen for at udvikle sensibilitet af vævet og resistens hos sårbakterierne. Der findes enkelte undtagelser fra denne regel. Sølvsulfadiazin (Flamazine®) bruges ved brandsår – men også ved kroniske problemsår. Gentamicinholdige kollagensvampe (Gentacoll®) har vist effekt ved vanskelige, inficerede bløddelssår (36, 37) og ved knogleinfektion (38). Anvendes også i diabetiske fodsår, men endnu uden god evidens. Disse produkter anvendes kun kortvarigt dvs. maksimalt 1-2 uger.

Tabel 1.  Overordnet antimikrobiel behandlingsstrategi.

Lokalbehandling

Antiseptika

  • Primært jod- og sølvholdige midler.
  • Overfladiske infektioner: Sølvprodukter.
  • Svært inficerede sår: Jodprodukter i 4-6 dage, derefter sølvprodukter.

Antibiotika

  • Generelt frarådes lokal anvendelse.

Systemisk behandling

Antibiotika

  • Hæmolytiske streptokokker gruppe A, C og G (ikke B)
    Fenoxymetylpenicillin (1 MIE × 3 dgl.) i 6 dage.
  • Stafylokokker (oftest penicillinaseproducerende)
    Dikloxacillin (½-1 g × 3 dgl.) så længe, der er indikation.
  • Meticillinresistente stafylokokker (MRSA)
    Behandling i samarbejde med mikrobiolog.
    Vancomycin (1 g × 2 dgl.) eller linezolid (600 mg × 2 dgl.).
  • Gramnegative bakterier
    Antibiotika efter aftale med mikrobiolog.
    Oftest enten amoxicillin (500 mg × 2 dgl.) eller cefuroxim
    (250-500 mg × 2 dgl.). Evt. ciprofloxacin (250-500 mg × 2 dgl.).
  • Pseudomonas aeruginosa
    Sjældent antibiotika og da kun i samarbejde med mikrobiolog.
  • Svært påvirkede patienter
    Indlæggelse. Intravenøs behandling.
    Cefuroxim (750 mg × 3 dgl) samt evt. gentamicin (240 mg × 1 dgl.).
    Anaerobe bakterier: Metronidazol (500 mg ×3 dgl.) tilføjes.

 

Zink

Midlerne er meget udbredte i sårbehandlingen, men evidens for effekt er ikke entydig. Zinkoxid lokalt synes at kunne bedre helingen (39). Anvendes bl.a. som salvestrømper (ZipZok®) – evt. med en kompressionsforbinding udenpå. Ved væskende sår med risiko for opblødning (maceration) af omgivende hud anvendes barrierecreme (Conveen® Protact), da det er lettere at påsmøre end zinkpasta.

Nyere midler

Regrenex® var det første vækstfaktorholdige sårmiddel. Det indeholder human platelet-derived growth factor-BB (PDGF-BB) og findes som en salve (40, 41). Effekten er en vis stimulering af helingen. Midlet er dyrt og bruges stort set ikke i Danmark.

 

Promogran® er en enzymhæmmer. Det er det første kommercielle produkt, der baserer sig på, at kroniske sår har en høj inflammationstilstand med leukocytinduceret proteaseaktivitet, der hæmmer helingen. En hæmning af disse proteaser vil derfor øge ophelingen indirekte. Det er et helt nyt behandlingskoncept (42-44), hvor de endelige indikationsområder er under vurdering. Findes som implantat, der lægges i sårbunden.

 

Xelma® er udvundet fra tandsættet fra immature grise. Teorien er, at produktet optræder som temporær matrix for sårcellerne, som derved skulle få en bedre funktion, hvorved helingen fremmes. Fås som en gel, der sprøjtes ned i såret. Klinisk effekt er endnu ikke endeligt fastlagt.

Sårsmerter

Smerter er en hyppig komplikation til problemsår (46). Ved bensår er der beskrevet smertetilstande hos 50-90 % af patienterne (47).

 

Biatain®-Ibu er den første kommercielle bandage, som indeholder et smertestillende middel, i dette tilfælde ibuprofen. Lokalbehandlingen giver en direkte kontakt mellem lægemiddel og smertende væv. Produktet er netop kommet på markedet, og de første resultater er positive (52).

 

Ved lette til moderate sårsmerter kan paracetamol forsøges – evt. suppleret med nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) (48-51). Ved stærke sårsmerter kan opioidbehandling overvejes – gerne i kombination med et perifert virkende analgetikum. Et depotmorfinpræparat bør foretrækkes, og ved behov kan der suppleres med et korttidsvirkende opioid. P.n. ordination af opioider bør undgås ved kroniske/ langvarige smertetilstande pga. risikoen for tilvænning.

 

Ved neuralgier (jagende smerter med udstrålende karakter) forsøges først et tricyklisk antidepressivum (TCA), hvis de tåles. Herefter kan forsøges med gabapentin og evt. pregabalin. Præparaterne kan evt. kombineres med perifert virkede analgetikum eller opioid.

 

Ved dysæstesier (overfladisk sviende, brændende smerter) kan et TCA forsøges evt. kombineret med perifert virkede analgetikum eller opioid.

Konklusion

Sårbehandling udføres primært som en lokal sårrensning og ved brug af diverse hjælpemidler. Generelt frarådes antibiotika anvendt lokalt, hvor der i stedet bør foretrækkes antiseptika. Der kan desuden blive brug for systemisk behandling.

 

I de seneste år er der fremkommet en række nye lovende sårmidler, men den endelige effekt af disse er stadig uafklaret. Farmaka forventes fremover at få en mere fremtrædende rolle i sårbehandlingen.

 

Finn Gottrup – Universitetscenter for Sårheling, Plastikkirurgisk Afdeling Z2, OUH

Referencer

  1. Gottrup F, Olsen L (eds.). Sår. Bagrund, diagnose og behandling. Munksgaard, København 1996.
  2. Gottrup F. Generelle principper og procedurer for sårheling og sårbehandling. I:
    Gottrup F, Bech K (eds). Almen kirurgi. FADL, København. 2000: 15-32.
  3. Bradley M, Cullum N, Sheldon T. The debridement of chronic wounds: a systematic review. Health Technicol Assass 1999; 3: 3-4: 1-78.
  4. Vowden KR, Vowden P. Wound debridement. Part 2: sharp techniques. J Wound Care 1999; 8: 291-294.
  5. Gottrup, F.: Wound debridement. In: The Oxford European wound healing course handbook. Positif Press, Oxford, 116-120, 2002.
  6. Gottrup, F.: Debridement of wounds. Indian Textbook of Wound healing. In press 2006.
  7. Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelialization of superficial wounds in skin of the young domestic pig. Nature 1962; 193:293-4.
  8. Fletcher A, Cullum D, Sheldon TA (1997) A systematic review of compression treatment for venous leg ulcers. BMJ 315: 576-580.
  9. Blair SD, Wright DDI, Blackhouse CM, Riddle E, McCollum CN (1988) Sustained compression and healing of chronic venous ulcers. BMJ 297: 1159-1161.
  10. Stacey MC, Jopp-Mckay AG, Rashid P, Hoskin SE, Thomso Pj (1997) The influence of dressings on venous ulcer healing – a randomised trial. Eur Vasc Endovasc Surg 13: 174-179.
  11. Hofman D, Poore S, Cherry GW (1998) The use of short-stretch bandaging to control oedema. J Wound Care 7:10-12.
  12. Kolmos HJ. Bakterier og sårinfektion. I: Gottrup F, Olsen L (eds.) Sår, baggrund, diagnose, behandling. Munksgaard. København. 1996: 72-85.
  13. Bowler PG, Duerden BI, Amstrong DG. Wound microbiology and associated approaches to wound management. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 244-269.
  14. Jarløv JO, Gottrup F. Klinisk mikrobiologisk prøvetagning: Vævsprøver og podning. Ugeskr Læger 2006 (I trykken).
  15. Edwards R, Harding KG. Bacteria and wound healing. Curr Opin Infect Dis 2004; 17: 91-96.
  16. Fryberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg 2003; 186: 44S-54S.
  17. Edmons M, Foster A. The use of antibiotics in the diabetic foot. Am J Surg 2004; 187: 25S-28S.
  18. Gottrup F, Karlsmark T. Leg ulcers: uncommon presentations. Clinics in dermatology, 2005; 23: 601-611.
  19. Soter NA. Cutaneous Necrotizing Venulitis. In:.Fitzpatrich´s Dermatology in General Medicine. 6th. ed. Mc. Graw-Hill, 2003: 1727-35.
  20. Fiorentino DF. Cutaneous vasculitis. J Am Acad Dermatol. 2003;  48: 311-40.
  21. Stone JH, Nousari HC. "Essential" cutaneous vasculitis: what every rheumatologist should know about vasculitis of the skin. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 23-34.
  22. Powell FC, Su WP, Perry HO. Pyoderma gangrenosum: classification and mangament. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 395-409.
  23. Wollina U. Clinical management of pyoderma gangrenosa. Am J Dermatol 2002; 3: 149-158.
  24. Disorders asscoitated with diabetes mellitus but of unknown pathogenesis. Necrobiosis lipodermica. In: Fitzpatrich´s Dermatology in General Medicine. 6th. ed. Mc. Graw-Hill, 2003: 1656-61.
  25. Ferringer T, Miller F 3rd. Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. Dermatol Clin. 2002; 20: 483-92.
  26. Hansson C, Faegermann J. The effect of antiseptic solutions on microorganisms in venous leg ulcers. Acta Derm Venerol 1995; 75: 31-33.
  27. Drosou A, Falabella A, Kirsner RS. Antiseptics on wound: an area of controversy. Wounds 2003; 15: 149-166.
  28. Bjerregaard P. Kloramin. Sår 1994; 2: 12 (2): 12-16.
  29. Brennan SS, Foster ME, Leaper DJ. Antiseptic toxicity in wound healing by secondary intention. J Hosp Infect 1986; 8:263-267.
  30. Brennan SS, Leaper DJ. The effect of antiseptics on the healing wound: a study using rabbit ear chamber. Br J Surg 1985; 72: 780-782.
  31. Moberg S, Hoffmann L, Grennert ML, Holst A. A randomised tial of cadexomer iodine in decubitus ulcers. J Am Geriatr Soc 1983; 31: 462-465.
  32. Sundberg J, Meller RA. A retrospective review of the use of cadexomer iodine in the treatment of chronic wounds. Wounds 1997; 9: 68-86.
  33. Gilchrist B. Should iodine be reconsidred in wound management? J Wound Care 1997; 6: 148-150.
  34. Lansdown ABG, Williams A. How safe is silver in wound care. J Wound Care 2004; 13:131-136.
  35. Lansdown ABG. Silver 1: its antibacterial properties and mechanism of action. J Wound Care 2001; 11: 125-130.
  36. Kallehave F, Moesgaard F, Gottrup F. Topical antibiotics used in the treatment of complex wounds. J Wound Care 1996; 5:158-160.
  37. Harving S, Hougaard K, Gottrup F, Kolmos HJ. Ugeksr Læger 1997; 159: 4416-4418.
  38. Feil J, Bohnet S, Neugebaur R, Rübenacker S. Der bioresorbierbare Kollagen-Gentamicin-Verbund als lokalantibiotische Therapy. I: Burri C, Neugebauer R eds. Aktuelle Ptobleme in Chirurgie und Othopädie. 34: Infektion von Knochen und Gelenken. Zweite Ausgabe. Bern, Verlag Hans Huber: 1990; 94-103.
  39. Ågren MS. Studies on zink in wound healing. Acta Derm venerol 1990 Sppl. 154: 1-36.
  40. Cohen MA, Eaglestein WH. Recombinant human platelet-derived growth factor gel speeds healing of acute full-thickness punch biopsy wounds. J Am Acad Dermatol. 2001; 45:857-62.
  41. Steed DL. Clinical evaluation of recombinant human platelet-derived growth factor for the treatment of lower extremity ulcers. Plast Reconstr Surg. 2006; 117 (7 suppl): 143S-149S.
  42. Vin F, Teot L, Maume S. The healing properties of Promogran in venous leg ulcers. J Wound Care. 2002; 11: 335-341.
  43. Vaves A, Sheehan P, Pham HT. A randomized, controlled trial of Promogran (a collagen/oxidized regenerated cellulose dressing) vs standard treatment in the management of diabetic foot ulcers. Arch Surg. 2002;137: 822-827.
  44. Larsen AM, Futtrup I, Gottrup F. Behandling af diabetiske fodsår med proteasehæmmer (Promogran). Sår 2005; 13: 53-56.
  45. Vowden P, Romanelli M, Bostrom PR, Josefsson A, Stege H. The effect of amelogenins (Xelma) on hard-to-heal venous leg ulcers. Wound Repair Regen. 2006; 14:240-6.
  46. Vestergaard, S., Holländer, L., Black, E. & Gottrup, F.: Sårbehandling i hjemmeplejen. Sygeplejersken 98;(7): 30-36, 1998.
  47. Lindholm C, Bjellerup M, Christensen O, Zederfeldt B. Quality of life in leg ulcer patients. An assessment according to the Nottingham Health Profile. Acta Dermato-Venerologica (Stockholm) 1993; 73: 440-443.
  48. Eriksen J. Smerter og sår. I: Gottrup F, Olsen L (eds.) Sår, baggrund, diagnose, behandling. Munksgaard. København. 1996: 86-95.
  49. Eriksen J, Sjøgren P, Jensen NH,. Praktisk klinisk smertebehandling. Munksgaard København 2000.
  50. Rook JL. Wound care pain management. Nurs Practitioner 1997; 22: 122-126.
  51. Skiveren J, Eriksen H. Smertebehandling af sår. I: Gottrup F, Karlsmark T. (eds.). Sår. Bagrund, diagnose og behandling. Munksgaard, København, (I trykken 2006).
  52. Jørgensen B, Friis GJ, Gottrup F. Pain and quality of life for patients with venous leg ulcrs: proof of concept of the efficacy of Baitain®-Ibu, a new pain reducing wound dressing. Wound Rep Reg 2006; 14: 233-239.

 

Siden sidst opdateret: 18. december 2006 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top