Farmakologisk behandling af allergiske lidelser i øjne og næse

Fra Rationel Farmakoterapi nr. 6 2006

Antallet af patienter med allergisk rhinoconjunctivitis (AR) er stigende og rammer 10-30 % i den industrialiserede verden i alle aldersgrupper (1, 2, 3, 4). AR påvirker skolegangen og produktiviteten i arbejdslivet (5). Patofysiologisk er der store ligheder mellem rhinitis og astma (6, 7). AR optræder ofte sammen med astma og disponerer til astma: "én luftvej - én sygdom". Op til 80 % af patienter med astma har symptomer på rhinitis uden allergi eller AR, og 20-40 % af patienter med AR har astma (8, 9). AR udgør en risikofaktor for astma (10, 11, 12). Astmapatienter opfatter rhinitis som en sygdom med større påvirkning af helbredsrelateret livskvalitet end selve astmasygdommen (13). Behandling af rhinitis og AR kan medføre bedring af samtidige astmasymptomer (14). AR er karakteriseret ved tilstoppet næse, nyseanfald, vandig snue og kløe. Dertil symptomer fra øjnene med rødme, kløe og tåreflåd. Endelig kan der være kløe fra gane, øre og svælg. Da op til 40 % af patienter med AR også har symptomer på astma, skal patienter med AR også undersøges for astma. Astmasymptomerne er hoste specielt om natten, slimdannelse, piben og hvæsen samt åndenød ved anstrengelse. Der bør foretages spirometri hos patienter med AR og lungesymptomer med henblik på diagnosticering af behandlingskrævende astma.

Klassifikation

Sammenhængen mellem AR og astma har medført en ny inddeling af rhinitis (15, 16): Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Hvor AR tidligere klassificeredes ud fra ekspositioner (sæson og helårsallergener), er den nuværende klassifikation baseret på varigheden af symptomer og symptomernes påvirkning af patientens hverdag (Figur 1). Denne inddeling harmonerer bedre med GINA-klassifikationen af astma. ARIA klassifikationen er for nyligt valideret i en undersøgelse. Den viste, at 43,7 % af patienter, som var klassificeret efter den gamle inddeling som havende sæsonal AR, i virkeligheden havde persisterende symptomer. 44,6 % af dem, som var klassificeret til at have helårssymptomer, havde intermitterende symptomer (17).

Non-farmakologisk behandling

ARIA sigter på behandling af rhinitis og astma som forskellige manifestationer af samme sygdom i luftvejene. Behandlingen er trinvist opbygget på basis af varigheden af symptomer og symptomernes påvirkning af patientens hverdag (Figur 2). Den kombinerer patientuddannelse, sanering, farmakoterapi og specifik immunterapi.

Patientuddannelse

For astma er det vist, at patientuddannelse øger astmakontrol. Tilsvarende må man regne med, at dette også gælder for patienter med AR. Informationen bør som minimum omfatte:

• Årsag til symptomerne, herunder allergier
• Allergen- og irritantsanering
• Hvilken medikamentel behandling, der bedrer symptomerne
• Behandlingens virkemåde og administrationsform
• En skriftlig handlingsplan.

Sanering

Eksposition for allergener og irritanter skal vurderes og evt. suppleres med opsamling af støvanalyse fra patientens miljø. Sanering bør iværksættes, hvis der påvises allergi, da patienten stort set vil være symptomfri, hvis kontakt med det udløsende allergen undgås. Dette kan i stor udstrækning gennemføres for pelsdyr, visse skimmelsvampe, arbejdsrelaterede allergener og til en vis grad for husstøvmider.

Ved husstøvmider reduceres boligens luftfugtighed til 45 %, fast tæppe i soveværelse afskaffes, og dyner og hovedpuder vaskes hver 2.-3. måneder. Desuden udskiftes madrassen, hvis den er ældre end 5 år, eller der anvendes madrasovertræk (18).

Pollen vil i sæsonen være til stede overalt, selvom eksposition til en vis grad også her kan reduceres:

• Undgå udluftning af bolig om dagen.
• Undgå tørring af vasketøj udendørs.
• Anvend pollenfilter i bilens ventilationsanlæg.
• Bad om aftenen for at fjerne pollen i håret.

Ved persisterende moderate til svære symptomer er det svært at behandle til symptomfrihed, hvis patienten dagligt er eksponeret. Selv lav daglig eksposition kan give vedvarende asymptomatisk inflammation ("minimal persistent inflammation") (21). Effekten af sanering er imidlertid ikke godt nok undersøgt og derfor omdiskuteret. Enkelte meta-analyser har ikke vist signifikant effekt over for pelsdyr og husstøvmider ved astma hos voksne, men derimod effekt på symptomer hos patienter med AR og ved husstøvmideallergi hos børn med astma (19, 20, 21, 22, 23).

Farmakologisk behandling (21)

Mild intermitterende rhinitis: H1-antihistamin intranasalt eller systemisk p.n. eller i fast dosering. Ved udtalt nasalstenose samtidig forbehandling med detumescerende næsespray i 7-10 dage.

Persisterende mild rhinitis og til moderat/svær intermitterende rhinitis: H1-antihistamin intranasalt eller systemisk, og/eller intranasal kortikosteroid i fast dosering. Ved udtalt nasalstenose samtidig forbehandling med detumescerende næsespray i 7-10 dage.

Moderat og svær persisterende rhinitis: Intranasal kortikosteroid doseret afhængig af respons i kombination med H1-antihistamin lokalt eller systemisk i fast dosering. Tillæg af ipratropium ved udtalt vandig rhinitis. Forbehandling med detumescerende næsespray i 7-10 dage ved nasalstenose. Systemisk kortikosteroid i 1-2 uger.

Ved samtidig allergisk conjunctivitis: H1-antihistamin lokalt eller systemisk. Cromoner lokalt som alternativ eller i kombination. Lokalt kortikosteroid til øjnene bør anvendes med forsigtighed og i højst en uge pga. bivirkninger og ordineres sædvanligvis af øjenlæger. Resistensen mod infektioner nedsættes, og evt. samtidig infektion kan forværres. Intraokulær trykforøgelse debuterer efter 2-8 ugers behandling.

Kontaktlinser kan forværre øjensymptomerne, fordi pollen klæber til linserne og irriterer øjnene mere koncentreret og i længere tid. Derfor kan det være en god ide at begrænse brugen af kontaktlinser i pollensæsonen. Evt. anvende endagslinser. Øjendråber tages uden indsat linse, og linsen kan sættes i 15-30 min. efter applikation. Ved irritation over for konserveringsmiddel kan der anvendes engangspipetter.

H1-antihistamin

Antihistamin har effekt på de fleste symptomer ved rhinoconjunctivitis, mindst på tilstoppet næse. Lokal antihistamin har en hurtig (<30 min) indsættende effekt. Kan bruges p.n. eller i fast dosering. Ved systemisk antihistamin indtræder virkningen inden for 30-60 min. og er maksimal inden for få timer. Kan bruges p.n. eller i fast dosering. Virkningsvarigheden er ca. 24 timer for de fleste. Er patienten generet af kløe i ganen, ørene og i halsen anvendes antihistamin systemisk. Ordiner som udgangspunkt de billigste præparater, da der ikke er anden klinisk evidens for hvilke præparater, der bør foretrækkes, end virkningsvarigheden og interaktion med andre lægemidler. Til systemisk brug anvendes de ikke sløvende antihistaminer. Til gravide anvendes om nødvendigt cetirizin eller fexofenadin. Til ammende lokalbehandling.

Kortikosteroid

Lokalsteroid til børn og voksne er en antiinflammatorisk (24) og effektiv behandling målt på bl.a. symptomscore og nasalt inspiratorisk peakflow (25). Virkningen indtræder hos ca. 90 % af patienterne efter nogle få dages brug og er maksimal efter et par ugers brug (26). Derfor bør behandlingen påbegyndes 2-4 uger før pollensæsonen hos patienter med kendt pollenallergi og tages dagligt i hele sæsonen. Hvis der er udtalt nasalstenose forbehandles med detumescerende næsespray i 7-10 dage. I de rekommanderede doser er der ikke systemisk påvirkning - heller ikke hos børn (27). Den hyppigste bivirkning er næseblødning. Risiko for dette kan mindskes, ved at steroidet ikke sprøjtes direkte på næseskillevæggen eller ved at reducere dosis. Derudover kan der komme tørre skorper i næsehulen, her kan anvendes næseskylning med saltvand. Ordiner som udgangspunkt de billigste præparater med lavest mulig systemisk absorption (28) og i lavest mulig effektive dosis en gang om dagen. Klinisk synes der ikke at være evidens for de store forskelle mellem præparaterne, men sammenligningerne er få.

Systemisk steroid fjerner hos de fleste alle symptomer. Anvendt oralt i 1-2 uger i en dosis på 12,5-25 mg dagligt optræder sjældent bivirkninger. De hyppigste er øget sultfornemmelse og mere energi. Enkelte kan få depression. Systemisk steroid som depotinjektion anvendes i stor udstrækning i Danmark ved pollenallergi med en kort sæson. Bivirkningerne er foruden de nævnte steroidbivirkninger lokal fedtnekrose svarende til injektionsstedet. Patienten bør oplyses om denne bivirkning, som nok er sjældent forekommende, når man sammenholder med den udbredte anvendelse. Er der tale om 1-2 injektioner i løbet af pollensæsonen, er det en nem og af patienterne højt skattet behandling, frem for at skulle tage daglig medicin. Den hyppigste grund til manglende behandlingsrespons af steroid er manglende compliance (29). Kortikosteroider er på dopinglisten.

Andre lægemidler

Intranasal brug af cromoner er i ARIA-guidelines rekommanderet til moderat og svær intermitterende og persisterende rhinitis, men anvendes ikke hyppigt i Danmark. Steroidernes antiinflammatoriske effekt er som nævnt langt mere potent (30). Detumescerende lægemidler virker meget hurtigt på nasalstenosen, men må højst anvendes i 7-10 dage pga. risiko for udvikling af medikamentel rhinitis. Tilsvarende gælder kombinationspræparater med H1-antihistaminer og vasokonstriktorer (pseudoephedrin) i tabletform. Montelukast, der er en leukotrienantagonist, har i en undersøgelse vist en signifikant effekt hos patienter med astma og sæson AR (31).

Allergenspecifik immunterapi/allergivaccination

For at opnå yderligere symptomkontrol også på længere sigt kombineres allergensanering og farmakologisk behandling med specifik immunterapi. Det er patienter med intermitterende eller persisterende moderat rhinitis, som først og fremmest tilbydes behandling. Konventionelt foregår det ved subcutane injektioner i stigende doser ugentligt, indtil individuel vedligeholdelsesdosis er opnået. Herefter vaccineres hver 6.-8. uge igennem 3 år. Fremtiden bringer formentlig sublingual administration (32). Behandlingen har dokumenteret effekt ved såvel astma som AR (8, 33, 34). Behandlingen er sikker, hvis den administreres efter standardiserede procedurer af læger med rutine i behandlingen. Den maksimale risiko for alvorlige reaktioner (grad 3-4 reaktioner) er <0,05 % for alle injektioner og <0,1 % for græs, (97,5 % konfidensinterval). Behandlingen er kurativ (36) og synes endvidere at udgøre en behandlingsmulighed, der kan forebygge udvikling af nye allergier og astma (37, 38, 39).

Konklusion

En ny klassifikation af AR har medført, at fokus nu er på hele luftvejen, og udredning og behandling omfatter den fulde luftvej "united airways".

Behandlingen er systematiseret og omfatter fortsat patientuddannelse, sanering, farmakologisk behandling og allergivaccination, som de vigtige indsatsområder.

Lars Frølund,
Allergi og Lungeklinikken, Hellerup

Dine patienter kan læse om behandling af allergi på www.medicinmedfornuft.dk.

Referencer

1. Lundbäck B. Epidemiology of rhinitis and asthma. Clin Exp Allergy 1998; 28: 3-10.
2. Sly RM. Changing prevalence of allergic rhinitis and asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 82: 233-48.
3. Linneberg A. Changes in atopy over 25 years: allergy epidemic has spread to old age. BMJ 2005; 331: 352.
4. Linneberg A; Henrik Nielsen N; Frølund L; Madsen F; Dirksen A; Jørgensen T. The link between allergic rhinitis and allergic asthma: A prospective population-based study. The Copenhagen Allergy Study. Allergy 2002; 57: 1048-52.
5. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, Aria Workshop Group. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108(Suppl): S147-334.
6. Corren J. The relationship between allergic rhinitis and bronchial asthma, Curr Opin Pulm Med 1999; 5: 35-7.
7. Fokkens JW, Braunstahl GJ. One airway, one disease? Clin Exp All Rev 2005; 5: 16-20.
8. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. NIH Publication. www.ginasthma.com
9. Fireman P. Rhinitis and asthma connection: Management of coexistent upper airway allergic disease and asthma. Allergy asthma proc 2000; 21: 45-53.
10. Settipane RJ, Hagy GW, Settipane GA. Long-term risk factors for developing asthma and allergic rhinitis: a 23-year follow-up study of college students. Allergy Proc 1994; 15: 21–5.
11. Bousquet J, Gaugris S, Sazonov Kozevar V, et al. Increased risk of asthma attacks and emergency visits among asthma patients with allergic rhinitis: a subgroup analysis of the improving asthma control trial. Clin Exp Allergy 2006; 36: 249.
12. Price D, Zhang O, Kocevar VS, et al. Effect of a concomitant diagnosis of allergic rhinitis on asthma-related health care use by adults. Clin Exp Allergy 2005; 35: 282-7.
13. Leynart B, Neukirch C, Liard R, Bousquet J, Neukirch F. Quality of life in allergic rhinitis and asthma. A population-based study of young adults. Am J Respir Crit Care 2000; 111: 1171-83.
14. Braunstahl GJ, Hellings PW. Allergic rhinitis and asthma:The link further unravelled. Curr Opin Pulm Med 2003; 9: 46-51.
15. International Rhinitis Management Working Group. International consensus report on the diagnosis and management of rhinitis. Allergy 1994; 49 (suppl 9): 5-34.
16. ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) www.whiar.com
17. Demoly P, Allaert FA, Lecasnle M, Bousquet J. PRAGMA. Validation of the classification of ARIA (allergic rhinitis and its impact on asthma). Allergy 2003; 58: 672-5.
18. Terreehorst I, Hak E, Oosting AJ, et al. Evaluation of impermeable covers for bedding in patients with allergic rhinitis. N Engl J Med 2003; 349:237-246
19. Sheikh A, Hurwitz B. House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD001563. DOI: 10.1002/14651858.CD001563.
20. Kilburn S, Lasserson TJ, McKean M. Pet allergen control measures for allergic asthma in children and adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD002989. DOI: 10.1002/14651858.CD002989.
21. Gøtzsche PC, Johansen HK, Schmidt LM, Burr ML. House dust mite control measures for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD001187. DOI: 10.1002/14651858.CD001187.pub2.
22. Sporik R, Hill DJ, Thompson PJ, Stewart GA, Carlin JB, Nolan TM, Kemp AS, Hosking CS. The Melbourne House Dust Mite Study: Long-term Efficacy of House Dust Mite Reduction Strategies Journal of Allergy & Clinical Immunology. 1998;101:451-6.
23. Ehnert B, Lau-Schadendorf S, Weber A, et al. Reducing domestic exposure to dust mite allergen reduces bronchial hyperreactivity in sensitive children with asthma. J Allergy Clin Immunol 1992; 90:135-138.
24. Meyer P, Andersson M, Persson CG, Greiff L. Steroid-sensitive indices of airway inflammation in children with seasonal allergic rhinitis. Pediatric allergy and immunology 2003; 14: 60-5.
25. Lange B, Lukat KF, Rettig K, Holtappels G, Bachert C. Efficacy, cost-effectiveness, and tolerability of mometasone furoate, levocabastine, and disodium cromoglycate nasal sprays in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Annals of allergy, asthma & immunology 2005; 95: 272-82.
26. Ciprandi G, Canonica WG, Grosclaude M, Ostinelli J, Brazzola GG, Bousquet J. Effects of budesonide and fluticasone propionate in a placebo-controlled study on symptoms and quality of life in seasonal allergic rhinitis. Allergy 2002; 57: 586-91.
27. Clissold SP, Heel RC. Budesonide. A preliminary review of its pharmacodynamic properties and therapeutic efficacy in asthma and rhinitis. Review 118 refs. Drugs; 1984;28: 486-518.
28. Pedersen S. Assessing the effects on intranasal steroids on groth. J. Allergy Clin. Immunol. 2001;108: 40-4.
29. Loh CY, Chao SS, Chan YH, Wang DY. A clinical survey on compliance in the treatment of rhinitis using nasal steroids. Allergy; (in press)
30. Ratner PH, Ehrlich PM, Fineman SM, et al. Use of intranasal cromolyn sodium for allergic rhinitis. Mayo Clin Proc 2002; 77:350-54.
31. Philip G, Nayak AS, Berger WE, Leynadier F, Vrijens F, Dass SB, Reiss TF. The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patinets with asthma and seasonal allergic rhinitis. Current medical research and opinion 2004;20:1549-58.
32. Wilson DR, Torres Lima M, Durham SR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD002893. DOI: 10.1002/14651858.CD002893.
33. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD001186. DOI: 10.1002/14651858.CD001186.
34. Alves B, Sheikh A, Hurwitz B, Durham SR. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. (Protocol) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 1. Art. No.: CD001936. DOI: 10.1002/14651858.CD001936.
35. Madsen FF, Frølund L, Christensen M, et al. Sentinel overvågning af risiko for alvorlige reaktioner ved specifik immuntarapi. Ugeskrift f læger 2006;168:1122-24.
36. Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 558-62.
37. Valovirta E. Capacity of specific immunotherapy in prevention of allergic asthma in children: the Preventive Allergy Treatment Study (PAT). J Investig.Allergol Clin Immunol 1997; 7: 369-70.
38. Grembiale RD, Camporota L, Naty S, Tranfa CM, Djukanovic R, Marsico SA. Effects of specific immunotherapy in allergic rhinitic individuals with bronchial hyperresponsiveness. Am J Respir Crit.Care Med 2000; 162: 2048-52.
39. Roches A., Paradis L, Menardo JL, Bouges S, Daures JP, Bousquet J. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. VI. Specific immunotherapy prevents the onset of new sensitizations in children. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 450-3.