Rygeafvænning

Fra månedsbladet Rationel Farmakoterapi nr. 3 marts 2003

Tobaksrygning anses for at være den væsentligste årsag til sygdom, som kan forebygges. Rygere lever i gennemsnit 6-9 år kortere end ikke-rygere og er i den sidste del af livet invaliderede af de tobaksfremkaldte sygdomme i dobbelt så lang tid som ikke-rygere.

Rygestop er forbundet med en betydelig reduktion i risikoen for udvikling af en række cancer- og lungesygdomme samt iskæmisk hjertesygdom og apopleksi. Risikoen reduceres typisk i løbet af 2-5 år til samme niveau som blandt ikke-rygere - dog normaliseres risikoen for lungecancer først efter mindst 10-15 år. Rygestop er endvidere den eneste behandling, som bremser det accelererede tab af lungefunktion ved KOL, ligesom risikoen for reinfarkt eller død efter AMI halveres.

Midler til rygeafvænning

Rygeafvænning består af en eller flere af følgende komponenter:

•  Simpel opfordring til rygestop
•  Individuel vejledning og opfølgning
•  Nikotinsubstitution
•  Bupropion (Zyban)

Herudover vil en del patienter være interesseret i alternative behandlingsmodaliteter som fx akupunktur eller hypnose. Ingen af disse metoder har i kontrollerede forsøg vist sig mere effektive end placebo til at opnå længerevarende (> 6 måneder) rygestop.

Råd og vejledning

Simpel opfordring til rygestop er i kontrollerede undersøgelser vist at forøge andelen af vedvarende to baks abstinente efter et år fra ca. 4% til 6%. Rygestopprogrammer alene bestående af råd og vejled-ning under indlæggelse med efterfølgende regelmæssig opfølgning i mindst en måned efter udskri-velse er i en metaanalyse vist at kunne øge andelen af tobaksabstinente til 28% efter 6 måneder mod kun 17%, hvis der ikke tilbydes regelmæssig opfølgning. Råd og vejledning er således ikke uden betydning, og alle tilbud om hjælp til rygestop bør ledsages heraf.

Tabel 1. Velkendte bivirkninger ogalmindelige forholdsregler ved lægemidler til rygeafvænning.
	Forholdsregler	Hyppige bivirkninger
Nikotinsubstitution		Hovedpine, svimmelhed, søvnbesvær
Plastre	Bør ikke anvendes ved eksem eller anden kronisk hudsygdom samt hos personer med sart hud.	Hudkløe, erytem og eksem
Tyggegummi	Særlig tyggeteknik (som skrå) Anvendes sammen med kaffe, juice eller kulsyreholdige drikke nedsætter absorbtionen	Mavesmerter, hikke, kvalme samt lokal irritation i mund og svælg
Resoribletter / sugetabletter	Skal smelte under tungen/opløses langsomt under tungen eller ved kinden Anvendelse sammen med kaffe, juice eller kulsyreholdige drikke nedsætter absorbtionen	Som tyggegummi
Næsespray	Forsigtighed med thinitis eller tendens til næseblod	Kraftig lokal irritation, nysen, næseflod, næseblod og hovedpine
Inhalator	Forsigtig anvendelse hos patienter med risiko for bronkospasmer	Hoste og lokal irritation i mund og svælg
Bupropion	Bør ikke anvendes ved aktuel eller tidligere sygdom med kramper Forsigtighed ved samtidig anvendelse af andre psykofarmaka Mulige interaktioner bør haves in mente (hæmmer CYP2D6)	Søvnforstyrrelser (hos 35%) Mundtørhed (hos 10%) Gastrointestinale gener, uriticaria, hudkløe

Nikotinsubstitution

Anvendelse af nikotinsubstitu tions produkter er forbundet med ringe helbredsmæssig risiko sam-menlignet med fortsat rygning og dæmper abstinenserne i et sådant omfang, at patienten kan koncentrere sig om de holdnings- og adfærdsmæssige adaptationer, som er nødvendige for succesfuldt rygestop.

Effektiviteten er overvejende dokumenteret i kombination med rådgivning og støtte, men nyere undersøgelser antyder, at produkterne har samme effektivitet købt i håndkøb og anvendt uden ledsagende rådgivning. Effektiviteten er fortsat dårligt dokumenteret blandt rygere, som ryger mindre end 10 cigaretter dagligt, samt blandt teenage-rygere og hospitalsindlagte.

Nikotinsubstitution findes i seks forskellige formuleringer (Tabel 1), og der er ingen forskel i den dokumenterede effekt af disse, hvorfor valget bør ske ud fra patientens præferencer. Desuden kan plastre kombineres med enten tyggegummi eller inhalator efter patientens ønsker og behov.

Behandlingen indledes i forbindelse med rygestop. Generelt bør produkter med højt nikotinindhold foretrækkes, specielt blandt stærkt afhængige samt i startfasen af rygeafvænning. Tilbagefald er hyppigt, og flere forsøg kan være nødvendige for succes. Ad libitum adgang til nikotinsubstitution medfører, at 10-40% fortsat anvender dette efter et år. Imidlertid er anvendelse i mere end 8 uger samt seponering med gradvis af trapning ikke forbundet med større sandsynlighed for rygestop efter 1 år og bør undgås.

I gennemsnit må ca. 7% opgive at bruge nikotinsubstitution pga. bivirkninger (Tabel 1).

Bupropion

Flere antidepressiva har vist sig effektive til rygeafvænning - heriblandt bupropion, som alene er markedsført hertil. Anvendt alene eller i kombination med nikotinplastre er behandlingen lidt mere effektiv end nikotinsubstitution anvendt alene, hvorimod kombinationen næppe frembyder fordele frem for bupropion alene. Effektiviteten er alene dokumenteret sammen med intensiv støtte. Behandlingen anbefales indledt, mens patienten stadig ryger, og der aftales rygestop efter godt en uges behandling. Den samlede behandlingsvarighed er 7-9 uger. Initialt gives 150 mg daglig i 6 dage, hvorefter dosis hos yngre samt patienter uden lever- eller nyresygdom ifølge producenten kan øges til 150 mg 2 gange daglig. Denne dosisøgning synes imidlertid ikke at medføre en øget effektivitet og kan formentlig udelades.
Flere (11%) må opgive behandlingen pga. bivirkninger end ved nikotinsubstitution. Særligt søvn-løshed og mundtørhed er udtalt. Præparatet har fået en del medie omtale bl.a. pga. dets mulige bivirkninger herunder generaliserede kramper. Det er imidlertid forfatternes opfattelse på baggrund af den tilgængelige litteratur, at anvendelse af bupropion under iagttagelse af mulige kontraindikationer og interaktioner ikke er forbun - det med flere alvorlige bivirkninger end andre psykofar maka.

Rygeafvænning i specielle patientgrupper

Gravide og ammende

Gravide og ammende bør ikke ryge, og rygestop bør ideelt være gennemført inden planlagt graviditet. De - som ikke spontant ophører - bør tilbydes nikotinsubstitution, da denne behandling frembyder en væsentlig mindre risiko for barnet end fortsat rygning. Også efter fødslen bør ni kotinsubstitution foretrækkes frem for fortsat rygning. Bupropion bør hverken gives til gravide eller ammende.

Hjertesyge

Nikotinsubstitution kan anvendes uden risiko til patienter med stabil arteriosklerotisk hjertesygdom. Lignende dokumentation savnes for bupropion. Ved AMI savnes dokumentation for sikkerheden af begge lægemidler i den akutte fase, men nikotinsubstitution bør fore trækkes frem for fortsat rygning. Imidlertid vil information til AMI-patienter om, at rygningen er den væsentlige årsagsfaktor, ofte virke stærkt motiverende for rygestop. Omkring 50% af AMI-patienter er røgfri et år efter AMI.

Lungesyge

Virkningen af nikotinsubstitution blandt KOL-patienter er dårligt belyst. En enkelt undersøgelse blandt patienter med en mild/moderat KOL har vist, at bupropion kan øge andelen af røgfrie efter 6 måneder fra 9% (placebo) til 16%.

Økonomi

Rygning er ikke kun dyrt for helbredet. Tyve cigaretter dagligt koster i løbet af 8 uger hen ved 2.000 kr. For det samme beløb kan der købes nikotintyggegummi, -resoribletter, -sugetabletter eller -næse spray, som i antal og afgivet mængde nikotin fuldt modsvarer cigaretterne. Nikotinplastre til 8 ugers forbrug kan fås for max. 1.200 kr., og en pakke bupropion (100 stk. a 150 mg) koster 931 kr. Nikotininhalatoren er ca. dobbelt så dyr som cigaretterne.
Nikotin fås i håndkøb - også uden for apoteket. Bupropion er receptpligtig. Ingen af præparaterne har generelt tilskud.

Konklusion og anbefalinger

Rygestop er effektivt som primær, sekundær og tertiær profylakse ved en lang række sygdomme. Derfor bør nikotinsubstitution eller bupropion sammen med råd og vejledning tilbydes alle storrygere (>15 cigaretter daglig) i såvel almen praksis som på sygehuset. Ledsagende råd, vejledning og opfølgning synes i begge situationer at være væsentlig for maksimal sandsynlighed for succes. Særlig opmærksomhed bør rettes mod gravide og ammende samt patienter med hjerte-, kar- eller lungesygdom. Alle kirurgiske patienter bør informeres om den øgede risiko for
postoperative komplikationer, og elektive patienter bør i forbindelse med henvisning informeres og tilbydes hjælp til rygestop. Den meget kritiserede ventetid til operation kan derfor passende anvendes til rygestop!

Kilder

Steffen Thirstrup
Geriatrisk Afd. H:S Hvidovre Hospital
Martin Døssing
Medicinsk Afd. Frederikssund Sygehus

Oversigt til Rationel Farmakoterapi nr. 3 (marts 2003)
Allergisk rhinitis