Demens - udredning og behandling

Fra månedsbladet Rationel Farmakoterapi nr. 1 januar 2001

Danske undersøgelser har vist, at 80-100.000 danskere i dag er ramt af demens, og at minimum 20.000 nye personer rammes hvert år. Mange demente personer vil i løbet af sygdommens progression have stort behov for pleje og omsorg og i den sidste fase af sygdommen for institutionsanbringelse. De samlede direkte sundhedsøkonomiske udgifter (inkl. plejehjem, hospitalsindlæggelser, lægebesøg m.v.) udgør over 9 milliarder kr. årligt (1999).

Hvad er demens?
Ved demens forstås en samling af symptomer på svækkelse af hjernens funktioner: Svækkelse af hukommelsen og andre intellektuelle funktioner (abstraktion, tænkning, planlægning og dømmekraft), ændringer af personligheden, adfærden og følelseslivet. Sprogforstyrrelser forekommer ofte.
Demens er ensbetydende med hjernesygdom og ikke som tidligere antaget udtryk for normal aldersforandring. Demens kan opstå i alle aldre, men antallet af demenstilfælde øges med stigende alder. Hos 85+ årige er forekomsten af demens ca. 20%.

Mere end 100 forskellige medicinske sygdomme kan medføre demenssymptomer. Det antages, at 10-15% af disse demenstilstande kan helbredes eller bedres, når den tilgrundliggende sygdom behandles, hvorimod 85-90% af patienterne har en kronisk, ofte progredierende sygdom. I Danmark er mindre end 10% af patienterne blevet lægefagligt udredt for årsagen til demens.

Demensudredning
Diagnostiske kriterier
Definition og klassifikation af demenssygdomme foregår i Danmark efter WHO’s ICD-10 (tabel 1). De hyppigste og vigtigste demenssygdomme er Alzheimers sygdom (AS) og vaskulær demens.

Hvem skal tilbydes demensudredning?
1.  Personer med klager over hukommelsessvækkelse og andre kognitive symptomer, som medfører svækket erhvervsmæssig og/eller social kompetence samt forringet livskvalitet.

2. Personer hvis adfærd vækker de pårørendes, kollegers, lægens eller andet sundhedspersonales mistanke om, at der kan foreligge en demenstilstand, selvom personen ikke selv føler sig syg.

Omfanget og rækkefølgen af udredningen skal tilrettelægges individuelt på baggrund af særligt mistænkte sygdomme, patientens almentilstand, tilstedeværelse af andre væsentlige sygdomme samt varighed og sværhedsgrad af demenstilstanden. Differentialdiagnostisk bør opmærksomheden specielt være henledt på depression, delirium samt medicin- og alkoholforbrug. Demensudredningen stiller store krav til et tæt samarbejde mellem den primære og sekundære sundhedstjeneste. Således bør den praktiserende læge som hovedregel kunne varetage identifikation af demens eller demenslignende tilstande samt påbegynde et basalt udredningsprogram. På baggrund heraf tages stilling til niveauet og omfanget af den videre udredning, herunder behovet for yderligere diagnostik- /differentialdiagnostik hos speciallæge i neuromedicin og/eller psykiatri. Det bør tilstræbes, at kun patienter med mild til moderat grad af demens henvises til videre undersøgelse. For patienter med AS er dette specielt vigtigt, da indikation for medikamentel antidemensbehandling i dag kun omfatter patienter med mild til moderat sygdom.
For nærmere detaljer vedrørende udredning og diagnostik henvises til Dansk Neurologisk Selskabs referenceprogram og Dansk Selskab for Almen Medicins kliniske vejledning.

Farmakologisk behandling af demens
Farmakologisk behandling af demens omhandler behandling af kognitive symptomer og behandling af adfærdsmæssige og neuro- psykiatriske symptomer.

Behandling af kognitive symptomer
Da acetylkolin anses at have betydning for hukommelsesfunktionerne, har udviklingen af lægemidler hidtil været fokuseret på at øge den kolinerge transmission i hjernen. I Danmark er der registreret tre antidemenspræparater til behandling af AS: Donepezil, rivastigmin og galantamin.

Donepezil
Donepezil er en non-kompetitiv reversibel inhibitor af acetylkolinesterase. Præparatet har en halveringstid på op til 104 timer. Metaboliseringen sker i leveren via CYP2D6 og 3A4 med dannelse af mindst én aktiv metabolit. Teoretisk kan der forekomme interaktioner med lægemidler, som påvirker aktiviteten af disse isozymer, men den kliniske betydning heraf er endnu uafklaret.

Rivastigmin
Rivastigmin er en »pseudo-irreversibel« inhibitor af acetylkolineste rase. Halveringstiden er ca. 1 time, hvorimod rivastigmins hæmning af acetylkolinesterase varer ca. 9 timer. Rivastigmin hydrolyseres af vævenes kolinesterase til inaktive metabolitter.

Galantamin
Galantamin er en kompetitiv hæmmer af acetylkolinesterase. Desuden forøger stoffet acetylkolins virkning på nikotinreceptorer, sandsynligvis ved en binding til disse. Halveringstiden er 6-8 timer, og stoffet metaboliseres i leveren via CYP2D6 og 3A4 til flere delvist aktive metabolitter. Som anført for donepezil er der også her en teoretisk mulighed for interaktioner.

Terapeutisk effekt
Randomiserede undersøgelser ved mild til moderat AS har påvist en signifikant effekt af såvel donepezil, rivastigmin som galantamin over for placebo. Effekten af de tre præparater synes ligeværdig, men der er indtil videre ikke foretaget direkte sammenligninger mellem de enkelte præparater. Undersøgelserne har vist, at der er tale om en symptomatisk effekt, som kan bedre eller stabilisere kognitive funktioner, daglig funktionsevne og/eller neuropsykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser i en periode på op til 1 år. For den enkelte patient kan der således være tale om en forbedring af visse kognitive- og funktionsmæssige symptomer, en stabilisering over kortere eller længere tid eller en mindsket progressionshastighed. For nogle patienter er der formentlig ingen virkning. Forskydningen af symptomernes progression svarer gennemsnitligt til ca. ½-1 års sygdomsforløb. Dette medfører antageligt (men altså ikke påvist), at tidspunktet for fx plejehjemsanbringelse udskydes tilsvarende.

Bivirkninger
De hyppigste bivirkninger er gastrointestinale som kvalme, opkastninger og diaré. Derudover er der påvist søvnløshed, muskelkramper, hovedpine, svimmelhed og træthed hos et fåtal patienter. Forekomsten af bivirkninger anses for ens for de 3 præparater, og de beskrives som lette og forbigående. Der skal udvises forsigtighed ved behandling af patienter med fx mavesår, kronisk obstruktiv lungesygdom og hjertesygdom.

Indikation og dosering
Præparaterne er godkendte til behandling af mild til moderat demens af Alzheimers type. Dosering som angivet i Lægeforeningens Medicinfortegnelse.
Det er på nuværende tidspunkt uafklaret, hvor længe behandlingen bør fortsætte. Ved progression til svær demens anbefales det, at behandlingen seponeres. 

Såvel donepezil, rivastigmin som galantamin må kun udleveres til sygehus eller efter ordination af speciallæge i psykiatri, neuromedicin eller geriatri. Der ydes ikke generelt offentligt tilskud til præparaterne, og den daglige udgift er: Donepezil (Aricept 5-10 mg dgl.) 30,90-37,70 kr., rivastigmin (Exelon 9 mg dgl.) 29,50 kr. og galantamin (Reminyl 16 mg dgl.) 31,90 kr. (priser per 25. december 2000).

Behandling af adfærdsmæssige og neuropsykiatriske symptomer
Adfærdsmæssige og neuropsykiatriske symptomer ved demens skyldes en kompleks interaktion mellem de biologiske forandringer, psykologiske faktorer og omgivelserne. Hyppigt forekommende er depressive symptomer, hallucinationer, vrangforestillinger, angst, omkringvandring, råben, agitation og aggression. Ved omkringvandring, rastløshed og råben m.m. er psykofarmakologisk behandling sædvanligvis uden effekt.

Behandling af depressive symptomer
Behandlingen af depressive symptomer ved demens bør ske af eller i et samarbejde med en speciallæge i psykiatri.
Nedenstående retningslinier bør følges:
Selektive serotonin genoptagshæmmere (SSRI) er førstevalgspræparater, men fluoxetin og paroxetin bør formentlig undgås pga. deres hæmning af CYP2D6. Behandlingen skal påbegyndes med lav dosis (1/3-1/2 rekommanderet), som herefter gradvist og langsomt titreres til rekommanderet dosis afhængig af bivirkninger. Man må ofte vente 6-12 uger, før terapeutisk effekt opnås. Ved manglende effekt bør patienten henvises til psykiatrisk speciallæge/hospitalsafdeling.

Erfaring med andre nyere antidepressiva er stærkt begrænset, og anvendelse kan ikke tilrådes. Tricykliske antidepressiva må generelt anses for kontraindicerede pga. disse præparaters antikolinerge bivirkninger, som kan forårsage udvikling af delirium hos den demente patient. Ligeledes kan kombinationsbehandling med andre antidepressiva, fx litium, ikke anbefales.

Electro Convulsive Therapy (ECT) bør altid overvejes hos patienter, hvor SSRI præparaterne ikke har vist effekt.

Behandling af psykotiske symptomer
Ved psykotiske symptomer i form af hallucinationer og vrangforestillinger skal patienten straks undersøges af en læge, da de psykotiske symptomer kan være led i et delirium udløst af medicinbivirkninger eller somatisk sygdom. Såfremt sidstnævnte ikke er tilfældet, bør psykofarmakologisk behandling overvejes. Dette gælder særligt, når patienten er forpint, eller de psykotiske symptomer giver anledning til aggressiv adfærd. Der foreligger kun få kontrollerede kliniske undersøgelser af antipsykotika til behandling af demente. Risperidon og haloperidol har begge vist signifikant bedre effekt end placebo til behandling af psykotiske symptomer i form af vrangforestillinger og hallucinationer samt aggression. For risperidon anbefales, at doseringen påbegyndes med 0,5 mg og derefter øges gradvist til maximalt 1 mg 2×dgl. Ved behandling med haloperidol er dosis 1-2 (- 3) mg daglig. Ved neurologiske bivirkninger bør dosis reduceres.

Højdosis antipsykotika er kontraindicerede pga. deres antikolinerge virkninger. Endvidere findes på nuværende tidspunkt kun få videnskabelige data vedrørende nyere antipsykotika, fx olanzapin, til denne patientgruppe.

Konklusion
Da behandlingseffekten af de markedsførte antidemens-præparater i dag anses for at være betydeligt bedre end for blot få år siden, bør langt flere patienter med demenssymptomer have mulighed for at blive udredt og dermed eventuelt få tilbudt en behandling, end det er tilfældet.

Per Kragh-Sørensen
Annette Lolk
Psykiatrisk afdeling P
Odense Universitetshospital

LITTERATUR
Referenceliste fås her.

Rationel Farmakoterapi nr. 1 (januar 2001)
Referencer til "Demens – udredning og behandling"
Paracetamol
Referencer til "Paracetamol"