Du er her: IRF Nyheder Kan kolesterolpatienter behandles bedre?

Print

Kan kolesterolpatienter behandles bedre?


Ja, men sjældent ved brug af dyre statiner.


DR citerer i dag (25/8) kardiolog Kristian Korsgaard Thomsen for, at diabetespatienter behandles for dårligt for deres hyperkolesterolæmi, og at det skyldes, at lægerne i for ringe grad bruger den dyre kolesterolsænkende medicin.  Hermed må menes statinerne atorvastatin (Zarator) eller rosuvastatin (Crestor), der begge koster 14-15 kr. pr. døgn. Den billige behandling med simvastatin koster ca. 30 øre pr. døgn.

Korsgaard Thomsen tager afsæt i en multicenterundersøgelse (DYSIS), der blandt andet skal belyse, i hvilken grad iværksat koleserolsænkende behandling fører til, at patienterne opnår de vedtagne behandlingsmål for LDL-, HDL- kolesterol og triglycerider (1). Patienterne er dels hjertesyge og dels personer med én eller flere risikofaktorer.

Denne kritik må forudsætte en viden om, at disse dyre statiner er bedre end de billige. Dette er tvivlsomt, idet der stort set ikke foreligger sammenlignende undersøgelser.


Simvastatin er fortsat bedst dokumenteret

De dyre kolesterolsænkende statiner har ganske vist en kraftigere kolesterolsænkende effekt end simvastatin, der til gengæld har den mest omfattende dokumentation for en forebyggende effekt mod nye tilfælde af AMI og andre arteriosklerotiske manifestationer, specielt hos patienter med type-2 diabetes og iskæmisk hjertesygdom.

S-kolesterol - og reduktionen af dette - er en surrogatparameter, som patienten ikke kan mærke. Derfor er det ikke tilstrækkeligt at fokusere alene på denne, men vi må også se på, i hvilken udstrækning egentlige kliniske endepunkter reduceres. Reduceres risikoen for nye tilfælde af AMI, cerebrovaskulære hændelser, perifer arteriel insufficiens? Reduceres risikoen for at dø for tidligt?

For atorvastatins vedkommende foreligger undersøgelser, der viser en marginal gevinst ved anvendelse af dette frem for simvastatin. I et studie, hvor atorvastatin i maksimal dosering (80 mg) blev sammenlignet med simvastatin i suboptimal dosering (20-40 mg) over en periode på 5 år fandtes ingen forskel på det primære effektmål, som var en kombination af  ikke-letal AMI, dødelig coronar hjertesygdom og hjertestop med genoplivning (2). På de sekundære effektmål fandtes en absolut risikoreduktion for et ikke letalt nyt AMI og 3 koronare indgreb på 1,2% svarende til, at 83 patienter skal behandles i 5 år med atorvastatin frem for simvastatin for at én patient undgår én af disse hændelser.

For rosuvastatins vedkommende foreligger der knapt dokumentation for gevinsten på kliniske endepunkter. En enkelt undersøgelse har vist, at rosuvastatin sammenlignet med placebo kan reducere risikoen for kardio- og cerebrovaskulære hændelser hos raske med forhøjet plasma-CRP (bestemt ved en højsensitivitetsanalyse) (3). Der foreligger ingen sammenlignende undersøgelser.

Korsgård Thomsen citeres for, at det er bedre at få sænket sit kolesterol med 40-50% frem for 20-30%, hvilket stammer fra en analyse, som synes at vise en lineær sammenhæng mellem LDL-kolesterolreduktionen og risikoreduktionen for koronare hændelser (4). Denne analyse har dannet baggrund for de nu gældende retningslinjer for de LDL-kolesterolmål, der skal stiles imod, når behandling iværksættes. Denne analyse er dog blevet kritiseret, idet en anden analyse af de samme studier i højere grad synes at vise, at der er stor forskel på, om det er høje udgangsværdier for LDL-kolesterol der reduceres, end det er de lave (5).

I abstract fra den undersøgelse, Korsgaard Thomsen citerer, foreslås også anvendelse af ezetimibe (Ezetrol) i højere grad, men også dette lægemiddel vides at sænke LDL-kolesterol, specielt i kombination med simvastatin, uden at der er påvist en klinisk betydende gevinst, og muligvis har det alvorlige bivirkninger.

Konklusion

I forhold til De europæiske Kardiologiske Selskabers retningslinjer har en stor del af patienterne i både Danmark, Sverige og Norge muligvis ikke opnået vedtagne behandlingsmål. Årsagerne hertil kan være mange. Det er muligt, at anvendelse af atorvastatin- og rosuvastatinbehandling i højere grad kunne få flere til at nå disse behandlingsmål, men den foreliggende dokumentation giver ikke mulighed for at besvare spørgsmålet, om det vil bedre disse patienters prognose.

IRF’s anbefaling er fortsat at starte med simvastatin 40 mg til patienter med iskæmisk kardiovaskulær sygdom og type-2 diabetes. Hvis LDL-kolesterol dermed ikke kommer i nærheden af 2,5 mmol/l kan simvastatin øges til 80 mg eller der kan skiftes til atorvastatin 40-80 mg eller evt. rosuvastatin 10-20 mg om end dokumentationen på kliniske endepunkter ikke er på samme niveau som de 2 førstnævnte.

 

Referencer

1. Gitt AK. Trial Data Suggest Wider, More Intensive Statin Use
DYSIS (Dyslipidemia International Study). http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2697103

2. Pedersen T R, Færgeman O, Kastelein JJP et al. High-Dose Atorvastatin vs Usual-Dose Simvastatin for Secondary Prevention After Myocardial Infarction: The IDEAL Study: A Randomized Controlled Trial JAMA 2005;294:2437-2445

3. Ridker P M, Danielson E, M.I.A., Fonseca F A H et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J  Med 2008;359:2195-207

4. Opie LH, Commerford PJ, Gersh BJ.  Controversies in stable coronary artery disease. Lancet 2006;367:69-78

5. Hayward  R A, Hofer TP Vijan S. Narrative review: Lack of evidence for recommended low-density lipoprotein treatment targets: A solvable problem.  Ann Intern Med 2006;145:520-530.

 

Institut for Rationel Farmakoterapi 25. august 2009.

Opdateret: 26. august 2009.

 


 

Siden sidst opdateret: 6. december 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top