Du er her: IRF Nyheder Hvad virker medicinen på?

Print

Hvad virker medicinen på?


Lever patienter længere eller bedre hvis LDL-kolesterol sænkes, depressions – scoren forbedres eller vaccination mod HPV fører til et højt niveau af HPV-antistof ? Det er et tilbagevendende spørgsmål, og listen med lignende eksempler er lang.
Lægemidler har større effekt på surrogatmål end på relevante kliniske mål (”hårde” endepunkter) viser et nyt studie i British Medical Journal(BMJ) (1).

Kort om studiets resultater

Det aktuelle studie (1) omfattede alle randomiserede kliniske forsøg offentliggjort i seks velestimerede medicinske tidsskrifter 2005 og 2006 (Tabel 1).


Tabel 1.

 

Annals of Internal Medicine (Ann Intern Med),

British Medical Journal(BMJ)

Journal of American Medical Association (JAMA)

Lancet

New England Journal of Medicine (N Eng J Med)

PLoS Medicine (PloS Med)

 

I studiet indgik 84 forsøg, hvor endepunktet var et surrogatmål (fx BT-reduktion) og 101 forsøg hvor endepunktet var et relevant klinisk mål (fx akut myokardieinfarkt). 60 % var lægemiddelforsøg.


Forsøgene med surrogatmål rummede færre patienter end forsøg med kliniske mål (median 371 vs. 741) og var oftere gennemført i et enkelt center (23 % vs. 9 %).


Udfaldet af de enkelte forsøg blev udtrykt som odds ratio (OR), hvor OR < 1,0 indikerede en bedre effekt af den intervention, der blev evalueret, sml. med forsøgets kontrolgruppe.

 

Der var størst behandlingseffekt i forsøg, hvor endepunktet var et surrogatmål, OR = 0,51 (95 % confidensinterval (CI) 0,42 til 0,60) vs. OR = 0,76 (CI 0,70 til 0,82). Ratio mellem de to OR var 1,47 (CI 1,07 til 2,01).


Med forbehold for at OR kun kan oversættes til relativ risiko (RR) hvis forsøgets effektmål indtræder relativt sjældent, kan fundene med tillempning tolkes således:

  • Den gennemsnitlige behandling reducerede RR for et uønsket surrogatmål med 49 % (fx strukturelle abnormiteter i ryghvirvlerne påvist ved røntgen (”stumme osteoporosefrakturer”)) og RR for et relevant klinisk endepunkt med 24 % (fx hoftefraktur).
  • Den gennemsnitlige behandling havde 47 % støre sandsynlighed for at have en bedre effekt på surrogatmål end på relevante kliniske endepunkter.

Diskussion

Det er velkendt, at en risikoreduktion udtrykt i relative tal medfører en større tilbøjelighed hos læger til at vælge behandling end hvis risikoreduktionen bliver udtrykt i absolutte tal (2). Af samme årsag udtrykkes effekt i reklamer ofte i relative tal (fx 30 % reduktion), mens bivirkninger angives i absolutte tal (fx ses hos <1 % af patienterne). Resultaterne i aktuelle studie rejser derfor spørgsmålet, om påviste effekter på surrogatmål vil medføre en større tilbøjelighed til at behandle end påviste effekter på et klinisk relevant mål.


Der er flere eksempler på lægemidler, der kun har dokumenteret virkning på surrogatmål.


Ezetimibe kombineret med statin fører til en større reduktion af LDL-kolesterol end statin alene, men der er ingen kliniske studier, som har påvist en effekt af denne kombination på relevante kliniske endepunkter. Ezetimibe er også uden effekt på det pseudokliniske endepunkt ultralydsbestemt ændring i den gennemsnitlige intima-mediatykkelse i carotiderne (3).


DPP-4 hæmmerne,GLP-1 analoger og SGLT2 blokkere er ligeværdige med sulfonylurinstoffer til at reducere HbA1C hos patienter med type 2 diabetes, der ikke kan opnå det ønskede behandlingsmål med metformin alene. Men der mangler stadig data for lægemidlernes effekt på relevante kardiovaskulære endepunkter, mortalitet og sikkerhed ved længere tids brug (4). Se flere eksempler i Tabel 2.


Tabel 2.

 

 Lægemiddel

 Surrogatmål fx

 Kliniske effektmål udover død fx

 Påvist effekt på kliniske effektmål?

 Ezetimibe

 LDL-kolesterol

 AMI

 Nej

 DDP-4 hæmmer

 Mikroalbuminuri

 Nefropati

 Nej

 Losartan

 Blodtryk

 Apopleksi

 Ja

 Demensmidler

 MMSE-score

 Plejebehov

 Nej

 Antidepressiva

 Point fald i MADRS-score

 Remission

 Ja

 Alendronat

 BMD

 Hoftefraktur

 Ja

 

Referencer

  1. Ciani O, Buyse M, Garside R et al. Comparison of treatment effect sizes associated with surrogate and final patient relevant outcomes in randomised controlled trials: meta-epidemiological study. BMJ 2013; 346: f457 doi: 10.1136/bmj.f457
  2. http://www.irf.dk/download/pdf/rf/2002/Nr_03%2092950.pdf
  3. http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/hjerte_og_kredsloeb/baggrundsnotat_for_lipidsaenkende_laegemidler_c10.htm
  4. http://www.irf.dk/dk/nyheder/dpp-4_haemmere_ved_type_2_diabetes__status_quo.htm 

 

Kontaktperson på IRF: læge Bjørn Krølner, bjk@dkma.dk


Institut for Rationel Farmakoterapi, 25. februar 2013.


 

Siden sidst opdateret: 8. marts 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top