Du er her: IRF Nyheder Eliquis (apixaban) godkendt til atrieflimren

Print

Eliquis (apixaban) godkendt til atrieflimren


Indenfor godt det seneste år er der godkendt 3 nye lægemidler til patienter med atrieflimren, hvor warfarin hidtil var standardbehandlingen. Først kom Pradaxa, så Xarelto, og nu Eliquis.

 

Eliquis markedsføres mandag d. 10. december i relevant tabletstyrke på 5 mg. Samtidig sænkes prisen markant, hvorved prisen per døgndosis lander på niveau med Pradaxa, mens Xarelto er lidt billigere.

 

Der er nu 3 nye lægemidler på markedet, hvor doseringen er enkel, og merprisen – i hvert fald et stykke af vejen – opvejer den overflødiggjorte INR-måling (pris warfarin omkring 2 kr. per døgn).

 

Så er spørgsmålene:
1. Kan du overhovedet komme i tanke om en patient, som ikke skal have et af de nye midler frem for warfarin?
2. Hvilket af de 3 nye lægemidler er det bedste valg?

 

IRF´s svar finder du i det følgende.

 

1. Warfarin er stadig et relevant valg
De 3 nye lægemidler er sammenlignet med warfarinbehandling, hvoraf kvaliteten i form af tid i terapeutisk niveau (TTI) var meget varierende landene imellem med et gennemsnit på 62%. Med mindre der er særlige forhold fx complianceproblemer og manglende mulighed for monitorering af effekt, der taler imod, må beslutningen i høj grad bygge på den enkelte patients præferencer.

 

Dette er baseret på en, patientrettet information om mulige fordele og ulemper for den enkelte patient. Fordele er fx undgå INR-kontrol og kost-restriktioner. Ulemper er fx mindre viden om langtidseffekt og langtidsbivirkninger, manglende antidot, samt manglende kendskab til risikoen for medicineringsfejl når behandlingen går fra ”studiepopulation til real-life-setting”. For Pradaxa,som var det første på markedet, er der fx set eksempler på, at +80 årige blev behandlet med en for høj dosis med blødningskomplikationer til følge (se meddelelsen fra Sundhedsstyrelsen her).

 

IRF mener, på baggrund af kvaliteten af warfarinbehandlingen i studierne (se tabel), ikke man skal skifte en velreguleret og tilfreds patient væk fra warfarin. Derimod bør man overveje at skifte de patienter som er vanskelige at holde i niveau på warfarin. Vær dog opmærksom på, om patienten har problemer med at indtage tabletterne korrekt (complianceproblemer), da det formentlig fortsat vil være et problem selvom patienten skifter behandling. Der er ikke evidens for, at dosering 1 gang daglig (Xarelto) generelt giver bedre compliance end dosering 2 gange daglig (Pradaxa, Eliquis), men derfor kan det godt have betydning hos den enkelte patient.

 

Grænsen for, hvornår patienten er i et optimalt terapeutisk niveau (fx 60%, 70%, 80% af tiden), og dermed indikation for at overveje behandlingsskift, diskuteres fortsat i forskellige fagkredse, herunder IRF´s Nationale Rekommandationsliste, som vil komme med opdaterede rekommandationer i det nye år. Det skal blot her erindres, at patienterne i de 3 studier, var i terapeutisk niveau i 55-64% af tiden (se tabel) uden at man samlet set ikke fandt de store kliniske forskelle i forhold til warfarin. Dette kan give en ide om en nedre grænse for TTI for warfarin, om end man bør stile mod højeste kvalitet.

 


2. Ingen klar klinisk relevant forskel på de 3 nye lægemidler
Forskellene i effekt og bivirkninger mellem de 3 nye stoffer divergerer lidt på enkeltparametre, men samlet set synes der ikke at være en klinisk relevant forskel, som hos den gennemsnitlige patient taler for ét frem for et andet (se tabel). I studiet med rivaroxaban var kvaliteten af warfarinbehandlingen ringere, men patienterne var også mere syge (defineret ved CHADS), end i studierne med dabigatran og apixaban. 

 

 

Patienter med nedsat nyrefunktion
De 3 nye lægemidler udskilles i forskellig grad renalt (se tabel). Det kan have betydning for valget hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion, idet en dårlig renal elimination af lægemidlet øger risikoen for blødning. Hverken apixaban, eller rivaroxaban må anvendes ved GFR<15 ml/min. Dabigatran må ikke anvendes ved GFR<30 ml/min.

 

Ved svært nedsat nyrefunktion (GFR<30 ml/min) bør man i det hele taget foretrække warfarin, som ikke udskilles renalt og er bedre dokumenteret hos nyresyge.

 

 

 

Pradaxa (dabigatran)

RELY

Xarelto (rivaroxaban)

ROCKET 

Eliquis (apixaban)

ARISTOTELE

Tid til effekt

2-3 timer

1-3 timer

1-2 timer

Halveringstid

7-17 timer 

3-9 timer 

8-15 timer

Elimination

90 % urin
10 % fæces

30 % urin
70 % fæces

30 % urin
70 % fæces

Primært effektmål:

vs. warfarin (per år)

110 mg: NS

 

150 mg: 1,11% vs. 1,69%

NNT=172

1,7% vs. 2,2%

 

NNT=200

1,27% vs. 1,60%

 

NNT=303

Større blødning:

vs. warfarin (per år)

110 mg:

2,71% vs. 3,36%

NNH=154

 

150 mg: NS

2,87 %

vs. 2,79%

NS

2,13 %

vs, 3,09%

NNH=104¤

TTI  (%) for warfarin

64%

55%

62 %

CHADS i studier

2,1

3,5

2,1

Dosering #

150 mg x 2*

20 mg x 1#

5 mg x 2

Pris per døgndosis

Kr. 24,54-25,00

Kr. 21,82

Kr. 24,54

 * Dabigatran. Dosisreduktion til 110 mg x 2 ved GFR 30-50 ml/min
# Rivaroxaban: Dosisreduktion til 15 mg ved GFR 15-30 ml/min

 

  

Institut for Rationel Farmakoterapi 11. december 2012.

 

 


Se IRF´s tidligere omtale af lægemidler til atrieflimren

 

Xarelto godkendt til atrieflimren. http://irf.dk/dk/nyheder/nye_alternativer_til_warfarin_ved_atrieflimren.htm

 

Pradaxa godkendt til atrieflimren. http://irf.dk/dk/anmeldelser/praeparatanmeldelser/arkiv/pradaxa_dabigatran.htm

 

Spørgsmål og svar om AK-behandling http://irf.dk/dk/aendrede_retningslinjer/spoergsmaal_og_svar_om_ak-behandling_ved_atrieflimren.htm
 
RE-LY studieanmeldelse:  http://irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/dabigatran_kan_det_erstatte_peroral_ak-behandling.htm

 

ROCKET studieanmeldelse:: http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/rivaroxaban_vs_warfarin_ved_atrieflimren.htm

 

ARISTOTELE studieanmeldelse: http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/apixaban_vs_warfarin_ved_atrieflimren.htm

 

 

Thromboemboli og blødning hos nyrepatienter med AF. 

http://irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/nyrepatienter_har_oeget_risiko_for_thromboemboli_og_bloedning_i_forbindelse_med_atrieflimmer.htm

 

Lægemiddeldosering ved nedsat nyrefunktion. Rationel Farmakoterapi http://irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2012/laegemiddeldosering_ved_nedsat_nyrefunktion_og_anvendelse_af_egfr.htm
 
 

 


 

Siden sidst opdateret: 5. december 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top