Du er her: IRF Nyheder Nyhedsarkiv Hvad er behandlingsmålet ved hypertension?

Print

Hvad er behandlingsmålet ved hypertension?


Ny amerikansk guideline i konflikt med omdiskuteret Cochrane-review.

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 23. juni 2014.

 

 

En aktuel amerikansk guideline (1) publiceret i JAMA (The Journal of the American Medical Association) foreslår:

 

  • BT < 150/90 mmHg til personer ≥ 60 år
  • BT < 140/90 mmHg til stort set alle andre inklusive patienter med diabetes mellitus og ikke-diabetisk kronisk nyresygdom (+/- proteinuri).

 

Det tilføjes, at der er stærk evidens for behandling af hypertensive personer på 60 år eller ældre til BT < 150/90mmHg og hypertensive personer fra 30 til 59 år til diastolisk BT < 90mmHg. Der er utilstrækkelige evidens for et systolisk behandlingsmål hos personer yngre end 60 år og et diastolisk behandlingsmål hos personer yngre end 30 år. Behandlingsmålet BT < 140/90 mmHg for personer < 60 år er derfor baseret på en ekspertvurdering.

 

 

Det mener IRF

  • Evidensen for behandlingsmålet BT < 140/90 mmHg hos hjerteraske personer med grad 1 hypertension (BT 140-159/90-99) og behandlingsmålet < 130/80 hos patienter med type 2-diabetes er svag.
  • Det ser ud som om, den gængse behandling af hypertension i Danmark (”det, der bliver gjort”) er mere i overensstemmelse med den aktuelle evidens end gældende danske guidelines (”det der burde gøres”), men på trods heraf er der fortsat tale om en betydelig underbehandling
  • Rekommanderede behandlingsgrænser og behandlingsmål ved hypertension bør genovervejes, også hos patienter med type 2-diabetes.

 

 

Baggrund

Talrige aktører har en mening om det optimale behandlingsmål ved antihypertensiv behandling. De anbefalede behandlingsmål i de seneste internationale guidelines er resumeret i Tabel 1. Selv om alle aktører påberåber sig en evidensbaseret tilgang til litteraturen, er der ingen enighed om behandlingsmålet ved diabetes.

 

 

Tabel 1. Behandlingsmål ved hypertension i de seneste internationale guidelines efter (1).

  

 

Alment

Ældre

Diabetes

JNC8 2014

< 140/90

(≥ 60 år) < 150/90

< 140/90

ESH/ESC 2013

< 140/90*

(≥ 80 år) < 150/90

< 140/85

CHEP 2013

< 140/90

(≥ 80 år) < 150/90

< 130/80

ADA 2013

 

 

< 140/80

NICE 2011

< 140/90

(≥ 80 år) < 150/90

 

* < 150/90 ved almen svækkelse og alder tæt på 80 år

 

JNC8: Joint National Committee 8 (1). ESH/ESC: European Society of hypertension/European Society of Cardiology (2). CHEP: Canadian Hypertension Education Program (3). ADA: American Diabetes Association (4). NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence (5).

 

 

Skal Danmark fortsat gå enegang ved diabetes ?

For danske forhold er behandlingsmålet BT < 140/90 mmHg hos patienter med diabetes det mest markante i den nye amerikanske guideline. Uden stor gennemslagskraft hos læger og/eller patienter (Figur 1) har det anbefalede behandlingsmål i Danmark i flere år været BT < 130/80 mmHg (6). Ved samtidig iskæmisk hjertesygdom uden hjerteinsufficiens er målet dog 130/80 mmHg og næppe lavere.

 

 

Figur 1. Andel patienter med behandlingsblodtryk lavere end de angivne grænser i et retrospektivt registerstudie baseret på 37.651 patienter med hypertension registreret i Dansk Almen Medicinsk Database (DAMD) (7).

 

 

 

 

 

Det aktuelle amerikanske behandlingsmål < 140/90 mmHg hos patienter med diabetes er i overensstemmelse med en nylig revurdering af den samlede evidens på området (8), men en arbejdsgruppe under Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) og Dansk Endokrinologisk Selskab (DES) foreslår i deres oplæg til revision af de danske anbefalinger, at behandlingsmålet < 130/80 mmHg skal fastholdes med den tilføjelse, at man i mange tilfælde må sætte målet højere fx BT < 140/85 mmHg ud fra en individuel risikovurdering, hvor alder over 60 år, tilstedeværende hjertekarsygdom og behandlingsresistens er af betydning (9).

 

Det er sandsynliggjort, at intensiv antihypertensiv behandling hos patienter med type-2 diabetes nedsætter risikoen for stroke med NNT = 95 på 5 år i en høj-højrisikopopulation. Men denne relativ beskedne gevinst modsvares af manglende effekt på alle alvorlige kardiovaskulære hændelser samlet set, øget medicinforbrug, flere bivirkninger og mulig overdødelighed ved diastolisk BT < 75 mmHg og/eller systolisk BT < 110 til 120 mm Hg (10).

 

Blandt danske patienter med type 2 diabetes og hypertension har 17 % et behandlingsblodtryk < 130/80 mmHg, 36 % BT < 135/85 mmHg og 50 % BT < 140/90 mmHg (Figur 1). Hvis man applicerede den amerikanske guideline i Danmark ville 36 % af patienterne (dem med BT < 135/85 mm Hg) med et pennestrøg være overbehandlede med antihypertensive lægemidler. Det svarer til ca. 45.000 personer.

 

 

Hvad mener Cochrane samarbejdet?

I 2012 publicerede Cochrane samarbejdet en omdiskuteret metaanalyse om behandling af mild hypertension (11). Den er tidligere anmeldt af IRF (12). Kritikken gik på, at de inkluderede studier var publiceret mellem 1978 og 1991. Konklusionen i metaanalysen var, at evidensen for en klinisk relevant effekt af antihypertensiv behandling hos hjerteraske patienter med systolisk BT 140 til 159 mmHg og diastolisk BT 90 til 99 mmHg (grad 1 eller mild hypertension) er svag. Beregninger tydede på, at det mest optimistiske skøn over effekten af 5 års behandling med ”nutidens” antihypertensiva – ”best case scenario”- er en absolut risikoreduktion for død af alle årsager på 0,25 %, og for alle kardiovaskulære hændelser på 0,78 %. Det svarer til NNT (Number Needed to Treat) 400 og 128 på 5 år.

 

Skal man følge denne analyse burde behandlingsmålet hos hjerteraske måske være < 160/100 mmHg og ikke som nu < 140/90 mmHg. Så langt er ingen guideline gået. David K Cundiff, der var medforfatter til Cochranes metaanalyse, har uden succes foreslået JAMA, at den amerikanske guideline trækkes tilbage af netop denne årsag (13) og herudover mener han, at flere af forfatterne har betydelige økonomiske interessekonflikter(14). Cundiff er også kendt som forfatter til bogen ”Money driven medicine: tests and treatments that don't work” (2006).

 

Blandt danske patienter med hypertension har 39 % et behandlings BT < 140/90 mmHg og 68 % BT < 150/100 mmHg (Figur 1).

 

 

Hvorfor er guidelines forskellige?

Som ordinerende læge kan det være vanskeligt at forstå, at evidensbaserede guidelines kan være forskellige. Men forklaringen er ligetil. På bundlinjen er alle guidelines - ligesom i det aktuelle tilfælde - baseret på ekspertvurderinger. Hvad eksperter mener, afhænger selvfølgelig af hvem eksperterne er, og det er derfor af betydning at vide, hvem der har skrevet en given guideline og om eventuelle interessekonflikter er deklarerede.

 

 

Hvem er ”The Eighth Joint National Committee” (JNC8)?

Forfatterne til den nye amerikanske guideline bærer navnet ”The Eighth Joint National Committee” (JNC8). The National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) I USA har tidligere nedsat en national komite, The Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of Hypertension, som har udarbejdet JNC 1 til 7 guidelines. Den sidste udkom i 2003. Komitemedlemmerne blev udpeget af NHLBI og deres guidelines blev ”godkendt” af instituttet som et nationalt konsensusdokument.

 

Efterfølgende forsøgte NHLBI endnu en gang at nedsætte en komite med det formål at skrive en ny opdateret guideline, og det er så med stor forsinkelse blevet til JNC8 i JAMA. Men den opmærksomme læser vil se, at den er skrevet af panelists appointed for the JNC8. Der er altså tale om kun en del af den udpegede komite, som har udgivet disse guidelines i samarbejde med JAMA. Baggrunden for det ejendommelige forløb er, så vidt vides, at den af NHLBI nedsatte komite simpelthen ikke kunne blive enige, hvorfor NHLBI opgav et nationalt konsensusdokument og overgav sagen til The American College of Cardiology og The American Heart Association, som udgav deres eget ”position paper” (15). Da de komitemedlemmer, som nu har udgivet JNC8 ikke var enige heri, udgav de deres eget ”position paper”, og den aktuelle guideline er således en "privat" sag, som omfatter "gode råd" uden officiel status.

 

 

Kontakt

 

Ved spørgsmål eller kommentarer, kan IRF kontakes på: irf@sst.dk.

 

 

Referencer

  1. James PA, Oparil S, Carter BL et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014 Feb 5; 311(5): 507-20. doi: 10.1001/jama.2013.284427.
  2. Mancia  G, Fagard  R, Narkiewicz  K,  et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013; 34(28): 2159-2219.
  3. Hypertension without compelling indications: 2013 CHEP recommendations. Hypertension Canada website. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=46660 
  4. American Diabetes Association.  Standards of medical care in diabetes—2013. Diabetes Care. 2013; 36(suppl 1): S11-S66.
  5. National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension (CG127). http://www.nice.org.uk/guidance/cg127.
  6. http://www.dsam.dk/files/11/diabetesbehandling.pdf
  7. Paulsen MS, Andersen M, Thomsen J, Schroll H, Larsen PV, Lykkegaard J, Jacobsen IA, Larsen ML, Christensen B, Søndergaard J. Multimorbidity and blood pressure control in 37,651 hypertensive patients from Danish primary care. J Am Heart Assoc. December 31, 2012; 2: e004531 doi: 10.1161/JAHA.112.004531.
  8. Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD008277. DOI: 10.1002/14651858.CD008277.pub2.
  9. http://www.dsam.dk/flx/forsiden/nyheder/hoering-farmakologisk-behandling-af-type-2-diabetes/
  10. http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/tvivl_om_effekten_af_intensiv_blodtryksbehandling_ved_type_2_diabetes.htm
  11. Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2012; DOI: 10.1002/14651858.CD006742.pub2.
  12. http://www.irf.dk/dk/nyheder/overbehandles_mild_hypertension.htm
  13. http://www.kevinmd.com/blog/2014/01/call-retract-jnc8-hypertension-guidelines.html
  14. http://www.healthnewsreview.org/2013/11/the-economics-politics-of-drugs-for-mild-hypertension/
  15. Go AS, Bauman M, Coleman King SM, Fonarow GC, Lawrence W, Sanchez E. An Effective Approach to High Blood Pressure Control: A Science Advisory From the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention. Hypertension. published online November 15, 2013

 

 

 


Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 22. september 2015 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top