Du er her: IRF Lægemiddelspørgsmål Triptaner og SSRI: Vær opmærksom på serotonergt syndrom

Print

Triptaner og SSRI: Vær opmærksom på serotonergt syndrom


Bemærk at indholdet på denne side er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Spørgsmål og svar er publiceret efter aftale med Center for Klinisk Farmakologi i Odense.

 

Konklusion

På det foreliggende er der for få data til at afgøre om triptaner er en selvstændig risikofaktor for udvikling af serotonergt syndrom ved samtidig brug af antidepressiva af typen SSRI. Det teoretiske rationale for en farmakodynamisk interaktion er dog til stede, og den behandlende læge bør være opmærksom herpå. Trods det, at de kasuistiske meddelelser næsten udelukkende har drejet sig om sumatriptan (Imigran), må det formodes at være en klasseeffekt set ud fra et farmakodynamisk perspektiv.

 

Anbefalingen er derfor, at man kan anvende kombinationen af SSRI og triptaner, men patienten og lægen bør være opmærksom på symptomer på serotonergt syndrom.

 

Sygehistorie

Lægemiddelinformationen i Odense har i det forgangne år modtaget flere henvendelser fra læger, der har overvejet risikoen for serotonergt syndrom ved samtidig administration af triptaner og antidepressiva. En af henvendelserne lød således:

 

En kvinde i midt trediverne behandles med eletriptan (Relpax) mod migræne. Patienten har angstsymptomer, og egen læge ønsker at supplere behandling med citalopram. Han er dog bekymret for risikoen for interaktion.

 

Baggrund

Serotonergt syndrom er forårsaget af for udtalt serotonin-agonistisk virkning på receptorer i CNS og perifere serotonin receptorer (1). De kliniske manifestationer rangerer fra knapt erkendelige symptomer til død. Symptomerne er ofte beskrevet som en triade af ændringer i den mentale status, autonom hyperaktivitet og neromuskulær abnormiteter. Ikke alle symptomer behøver dog være til stede samtidig. Mange forskellige medikamenter er sat i forbindelse med SS bl.a. MAO-hæmmere, SSRI, tricykliske antidepressiva (TCA), triptaner, opioider, hostemedicin, antibiotika, vægtreducerende midler, antiemetika og naturmedicin (1). Der er ingen formel konsensus, som definerer symptomatologien ved SS. Sygdomssymptomer som fx ved migræne, såvel som bivirkninger af lægemidler, kan have fællestræk med serotonergt syndrom.

 

Der er aktuelt ikke nogen meddelelser om, at triptaner alene har været mistænkt for at kunne forårsage serotonergt syndrom. Spørgsmålet er, om triptaner er en selvstændig risikofaktor for udvikling af serotonergt syndrom ved samtidig brug af SSRI.

 

På kasuistisk basis har der været meddelelser om serotonergt syndrom som en mulig interaktion mellem SSRI og triptaner (2,3,5,6). Det har dog været meget svært at fastslå en kausal sammenhæng. Et litteraturstudie fra 1998 fandt 16 sådanne cases (7). Her fandt man dog ved samtidig søgning 148 rapporter om patienter, der modtog en kombination af de to præparater, uden det gav anledning til nogen betydende bivirkninger. Samtlige rapporter, undtagen en, har omhandlet sumatriptan. Undtagelsen er en rapport, der beskriver et tilfælde af SS efter indtag af eletriptan. Årsagssammenhængen kan dog diskuteres, da patienten yderligere anvendte naturmedicin (hypericum) (6).

 

Triptaner har en serotonin-agonistisk virkning og stimulerer specifikt 5-HT 1B/1D – receptorer, som fortrinsvis findes på cerebrale arterier. SSRI præparater øger transmitterfunktionen af serotonin ved at hæmme dennes tilbageabsorption fra synapsespalterummet til den præsynaptiske nerveterminal. En kombination af triptaner og SSRI vil derfor i teorien kunne give øget serotonin-virkning på receptorniveau. Den kliniske relevans er omdiskuteret.

 

Der er ikke fundet klinisk betydende farmakokinetiske interaktioner mellem SSRI og triptaner (8,9,10,13), og der synes heller ikke teoretisk at være potentiale for farmakokinetiske interaktioner.

 

Samtidig behandling med SSRI og triptaner er forholdsvist hyppig. I USA har man estimeret, at 1.3 % af patienter, der enten får triptaner eller SSRI/SNRI, får kombinationen af de to. The US Food and Drug Administration (FDA) har i 2006 gennemgået 27 cases, hvor man mistænker kombinationen SSRI/SNRI og triptaner som årsag til SS (11). Også her har man dog sat spørgsmål ved årsagssammenhængen. Ud fra de indrapporterede tilfælde til FDA er den årlige risiko for SS ved samtidig brug af SSRI og triptaner estimeret til <0.03 %. Paradoksalt nok er denne incidens lavere end incidensen ved SSRI monoterapi, som er estimeret til 0.05-0.09% (16). Et stort prospektivt, ublindet, multicenter studie med 12.339 personer evaluerede, om der var nogen sammenhæng mellem injektion af sumatriptan og udvikling af bivirkninger inden for 24 timer efter injektion (12). Af disse anvendte 1.784 patienter SSRI. Man fulgte patienterne over et år og så ingen bivirkninger eller tegn på SS. Flere mindre studier har undersøgt kombinationen af SSRI og triptaner (7,9,13,14,15) og heller ikke her har man fundet tilfælde af SS.

 

Se tidligere spørgsmål fra læger til Klinisk Farmakologiske Afdelinger her

 

Referencer:

  1. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome.N Engl J Med. 2005 Mar     17;352:1112-20. Review.
  2. Interaktionsdatabasen, Laegemiddelstyrelsen http://www.interaktionsdatabasen.dk
  3. Mathew NT, Tietjen GE, Lucker C. Serotonin syndrome complicating migraine pharmacotherapy. Cephalalgia. 1996;16:323-7.
  4. Abraham JT, Brown R, Meltzer HY. Clozapine treatment of persistent paroxysmal dyskinesia associated with concomitant paroxetine and sumatriptan use. Biol Psychiatry. 1997 Jul 15;42(2):144-6. No abstract available.
  5. Aronson JK, editor. Side effects of drugs. Annual 22. Amsterdam: Elsevier; 1999 : 14
  6. Bonetto N, Santelli L, Battistin L, Cagnin A.Serotonin syndrome and rhabdomyolysis induced by concomitant use of triptans, fluoxetine and hypericum. Cephalalgia. 2007;27:1421-3.
  7. Gardner DM, Lynd LD. Sumatriptan contraindications and the serotonin syndrome.
    Ann Pharmacother. 1998;32:33-8. Review.
  8. Fleishaker JC, Ryan KK, Carel BJ, Azie NE. Evaluation of the potential pharmacokinetic interaction between almotriptan andfluoxetine in healthy volunteers.
    J Clin Pharmacol. 2001;41:217-23.
  9. Goldberg MR, Lowry RC, Musson DG, Birk KL, Fisher A, De Puy ME, Shadle CR.
     Lack of pharmacokinetic and pharmacodynamic interaction between rizatriptan and
    paroxetine. J Clin Pharmacol. 1999;39:192-9.
  10. Smith DA, Cleary EW, Watkins S, Huffman CS, Polvino WJ.
     Zolmitriptan (311C90) does not interact with fluoxetine in healthy volunteers.
    Int J Clin Pharmacol Ther. 1998;36:301-5.
  11. Evans RW. The FDA alert on serotonin syndrome with combined use of SSRIs or SNRIs and Triptans: an analysis of the 29 case reports. MedGenMed. 2007 Sep 5;9(3):48.
  12. Putnam GP, O'Quinn S, Bolden-Watson CP, Davis RL, Gutterman DL, Fox AW.
     Migraine polypharmacy and the tolerability of sumatriptan: a large-scale,
    prospective study. Cephalalgia. 1999;19:668-75.
  13. Wing YK, Clifford EM, Sheehan BD, Campling GM, Hockney RA, Cowen PJ.
     Paroxetine treatment and the prolactin response to sumatriptan. Psychopharmacology (Berl). 1996;124:377-9.
  14. Blier P, Bergeron R. The safety of concomitant use of sumatriptan and antidepressant treatments. J Clin Psychopharmacol. 1995;15:106-9.
  15. Leung M, Ong M. Lack of an interaction between sumatriptan and selective serotonin reuptake inhibitors. Headache. 1995;35:488-9.

Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 28. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top