Du er her: IRF Lægemiddelspørgsmål Skal den antitrombotiske behandling pauseres ved tandkirurgi?

Print

Skal den antitrombotiske behandling pauseres ved tandkirurgi?


Bemærk at indholdet på denne side er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Publiceret i samarbejde med Afd. for Biokemi, Farmakologi og Genetik, Odense Universitetshospital.

 

Sygehistorie

En 60-årig kvinde med atrieflimren er i behandling med warfarin. Hun skal have trukket 16 tænder ud, og den praktiserende læge spørger, hvor lang tid i forvejen AK-behandlingen skal seponeres.

 

Risikoen for tromboemboliske komlikationer vil stige, hvis AK-behandlingen afbrydes eller hvis dosis reduceres forud for en operation. En operation bør derfor altid forudgås af en vurdering af risikoen for alvorlige blødningskomplikationer, hvis indgrebet udføres under antitrombotisk behandling, overfor risikoen for alvorlige tromboemboliske komplikationer ved pausering eller neutralisering af den antitrombotiske behandling.

 

Baggrund (Odense Universitetshospital, afd. for biokemi, farmakologi og genetik.)

Konsekvensen af tromboemboliske komplikationer er ofte langt alvorlige end følgerne af blødningskomplikationer. Risikoen for letale eller invaliderende følger efter arteriel trombose og venøs tromboemboli er henholdsvis omkring 70-75% og  4-10%. Risikoen for letale eller invaliderende følger af postoperativ blødning er omkring 1-6% (1).

 

AK-behandling

Et systematisk review af 26 kasuistikker og studier vurderede blødningskomplikationer og tromboembolisme efter tandbehandling hos patienter i antikoagulationsbehandling. Alvorlig blødning forekom ved 12 (0.6%) ud af 2.014 tandbehandlinger hvor AK-behandlingen var fortsat. Af dem var otte associeret med forhøjede INR-værdier på tidspunktet for indgrebet eller i ugen efter indgrebet. To tromboemboliske hændelser (0.4%) forekom hos 537 patienter som pauserede  med AK-behandlingen (1,2).

 

Trombocytfunktionshæmmende midler

For de trombocytfunktionshæmmende midler acetylsalicylsyre (ASA), dipyridamol og clopidogrel er følgerne af at seponere forud for tandbehandling mindre godt dokumenteret.

 

Ved større operationer er det vist, at behandlingen med ASA medfører ca. en fordobling af risikoen for blødningskomplikationer.

 

Da trombocytterne har en levetid på ca. 10 dage anbefales en pause med ASA i 3 dage for patienter med normale trombocyttal (3). Et mindre, kontrolleret studie med patienter, som gennemgik en tandbehandling, fandt ingen forskel i forekomsten af blødning mellem den gruppe som stoppede behandling med lav-dosis ASA syv dage før indgrebet, og den gruppe som fortsatte ASA behandlingen (4).

 

Blandt 51 patienter som fortsatte ASA behandlingen ved tandbehandling forekom et tilfælde af øget per-operativ blødning (5). I retrospektive undersøgelser af patienter, som var indlagt med myokardieinfarkt eller apopleksi, udgjorde seponering af ASA inden for de sidste uger inden hændelsen en betydelig risikofaktor. Hos de fleste patienter var ASA seponeret forud for en operation (6,7).

 

Clopidogrel (Plavix®)anvendes bl.a. ved stentimplantation, og risikoen for trombose er høj ved pausering de første måneder efter behandlingsstart, og behandlingspause bør så vidt mulig undgås (3). Kun få studier har undersøgt blødningskomplikation ved ikke-kardielle operationer. Blødningsrisikoen og antallet af transfusioner øges med omkring 50% , men morbiditeten og mortaliteten synes uændret undtagen ved intrakraniel kirurgi. Ved tandkirugi og tandbehandling er risikoen for blødningskomplikationer ved samtidig clopidogrel behandling ikke øget (8).

 

Den primære effekt af dipyridamol (Persantin®) er vasodilation, og effekten på thrombocytfunktionen er begrænset. Dipyridamol øger derfor ikke risikoen for blødning under eller efter en operation (3).

 

Effektive lokale hæmostatiske foranstaltninger omfatter gelatinesvampe, suturer, skyllevæske med tranexamsyre, lokalanalgetika med vasokonstriktor og atraumatisk operationsteknik (4).

 

Konklusion

Der er ikke evidens for, at fortsat antitrombotiske behandling i forbindelse med tandbehandling øger blødningsrisikoen markant, såfremt INR er i niveau.

 

Risikoen for, og især følgerne efter trombose er større end risikoen for alvorlig blødning på grund af tandbehandlingen. Før indgrebet bør man sikre sig at patienten ikke er overdoseret.

 

Referencer

  1. Dunn AS, Turpie AG. Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants. Arch intern med 2003;163:901-8.
  2. Wahl MJ.Dental surgery in anticoagulated patients. Arch Intern Med. 1998;158:1610-63.
  3. Nielsen JD, Rasmussen HM, Husted SE. Den antitrombosisk behandlede patient. Ugeskrift for læger 2006;168:4296-9.
  4. Jeske AH, Suchko GD. Lack of a scientific basis for routine discontinuation of oral anticoagulation therapy before dental treatment. Journal of the American dental association 2003;134:1492-7.
  5. Madan GA, Madan SG, Madan G, Madan AD. Minor oral surgery without stopping daily low-dose aspirin therapy: a study of 51 patients. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63:1262-5
  6. Collet JP, Himbert D, Steg PG. Myocardial infarction after aspiring cessation in stable coronary artery disease patients. International journal of cardiology 2000;76:257-8.
  7. Llinas RH. Could discontinuation of aspirin therapy be a trigger for stroke? Nat clin parct neurol 2006;3:300-1.
  8. Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth. 2007;99:316-28

Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 28. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top