Du er her: IRF Lægemiddelspørgsmål Korttarmssyndrom og prævention

Print

Korttarmssyndrom og prævention


Bemærk at indholdet på denne side er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Hvilke orale kontraceptiva kan anvendes ved reduceret absorptions-kapacitet hos en ung kvinde?

Spørgsmål og svar er publiceret efter aftale med Center for Klinisk Farmakologi i Odense.

Konklusion

Ved korttarmssyndrom kan man ikke med sikkerhed anvende orale kontraceptiva, da absorptionen er usikker. Måling af plasmakoncentration af kontraceptive hormoner er ikke rutine i Danmark. Blandt de kontraceptive behandlinger kan man med fordel tilbyde patienten levonorgestrel spiral (Mirena), etonogestrel implantat (Implanon) eller kobberspiral.

 

Med hensyn til p-plaster (Evra) og p-ring (NuvaRing), er der ingen dokumentation for effekt i denne patientgruppe. Hvorvidt en manglende enterohepatisk recirkulation af ethinylestradiol har betydning for den kontraceptive effekt er ikke beskrevet.

Sygehistorie

En 16-årig pige har korttarmssyndrom efter tyndtarmsresektion. Patientens læge spørger hvilke orale kontraceptiva, der kan anvendes, med henblik på patientens tyndtarmsresektion og deraf følgende reducerede absorptions kapacitet.

Baggrund

Korttarmssyndrom (short bowel syndrome) defineres som malabsorption pga. utilstrækkelig absorptivt overfladeareal, der fører til malnutrition og/eller dehydrering. Svær intestinal insufficiens ses hos voksne med mindre end halvdelen af tyndtarmen (ca. 2 m) intakt. Medikamentel malabsorption skal altid haves i erindring ved behandlingssvigt efter peroral medicinering i denne patientgruppe. Endvidere skal man være opmærksom på at kolestyraminbehandling, som disse patienter ofte anvender for at modvirke galdesyremalabsorption, kan nedsætte absorptionen af en lang række farmaka (1).

 

Tyndtarmen repræsenterer den største absorptive kapacitet pga. sit store overfladeareal. Den øvre tyndtarm (duodenum og jejunum) spiller den vigtigste rolle i absorptionen af lægemidler pga. det store overfladeareal, rigelig blodforsyning og den permeable mucosa (2).

 

Perorale kontraceptive hormoner absorberes overvejende i tyndtarmen og biotilgængeligheden afhænger af den absorptive kapacitet af tyndtarmen (2).  Hormonale kontraceptiva indeholder et østrogen og et gestagen. Blandt østrogener er ethinylestradiol (EES) den vigtigste. EES har en lav biotilgængelighed (40-50%). Dog ikke pga. ringe absorption, men pga. udbredt first pass metabolisme, hovedsageligt sulfat konjugering, som finder sted i jejunum mucosa (3,4). Ethinylestradiol undergår endvidere enterohepatisk recirkulation, som kan være påvirket i patienter med korttarms syndrom (3,4). Hvorvidt dette har en klinisk relevant effekt, er ikke beskrevet.

 

De mest anvendte gestagener i hormonale kontraceptiva er norethisteron, levonorgestrel og desogestrel. Levonorgestrel har en biotilgængelighed tæt på 100%. Norethisteron undergår, i mindre grad, first pass metabolisme og har en biotilgængelighed i omegnen af 80%. Desogestrels biotilgængelighed er omkring 70-80% (4). Gestagenerne undergår ikke enterohepatisk cirkulation (3).

 

Der er ingen data om absorptionen af perorale kontraceptiva i patienter med korttarmssyndrom. Begrænsede data beskriver absorption og effekt af perorale, eller andre kontraceptiva i patienter efter bariatrisk kirurgi (jejunoileostomi, biliopancreatic diversion).

 

Et studie i 7 kvinder (19-44 år), der undergik jejunoileal bypass, viste at plasma  norethisteron og levonorgestrel, sammenlignet med kontrol patienter, var markant reduceret: for norethisteron, 5,0 versus 20.8 ng/ml, og for levonorgestrel 1,63 versus 4,25 ng/ml. Måling af kønshormon-bindende globulin (SHBG) viste markant reducerede niveauer, hvilket indikerer, at en defekt syntese af dette globulin snarere end malabsorption er den primære årsag. Der var ingen enzymatiske eller morfologiske tegn på lever dysfunktion. De lave gestagen koncentrationer i forsøgspersonerne indikerer at absorption eller metabolisme kan være blevet påvirket af jejunoileostomien. Brug af lav-dosis p-piller, og specielt lav-dosis minipiller kan derfor ikke anbefales til kvinder, der har gennemgået en jejunoileal bypass pga. risiko for behandlingssvigt (5,6).

 

Et prospektivt studie fulgte 40 kvinder, der undergik biliopancreatic diversion, i en periode på ca. 2 år. Blandt disse kvinder besvarede 24 et spørgeskema, der skulle måle fertilitet, graviditetsrisiko samt effekt af p-piller. Ud af de 24 kvinder, brugte 11 kvinder p-piller efter operationen (ni kvinder brugte kun p-piller, to brugte p-piller i kombination med hhv. kondom eller spiral). To af de kvinder, der kun brugte p-piller blev gravide. Begge kvinder havde langvarige postoperative diarreer og en udviklede anæmi (7).

 

Der er ingen studier af effekten af p-plaster (Evra) og p-ring (NuvaRing) i patienter med korttarms syndrom. Begge præparater er kombinationspræparater med systemisk effekt. Hormonerne absorberes gennem huden hhv. vaginalslimhinden og man undgår dermed problematikken omkring reduceret gastrointestinal absorption (8,9). Hvorvidt en manglende enterohepatisk recirkulation af ethinylestradiol har betydning for ethinylestradiols plasmakoncentration og den kontraceptive effekt er ikke beskrevet.

 

Plasmakoncentrationer af kontraceptive hormoner måles ikke rutinemæssigt i Danmark.

Alternative kontraceptiva er gestagenpræparater såsom levonorgestrel spiral (Mirena) eller etonogestrel implantat (Implanon) eller kobberspiral (10,11,12).

Konklusion

Ved korttarmssyndrom kan man ikke med sikkerhed anvende orale kontraceptiva, da absorptionen er usikker. Måling af plasmakoncentration af kontraceptive hormoner er ikke rutine i Danmark. Blandt de kontraceptive behandlinger kan man med fordel tilbyde patienten levonorgestrel spiral (Mirena), etonogestrel implantat (Implanon) eller kobberspiral.

 

Med hensyn til p-plaster (Evra) og p-ring (NuvaRing), er der ingen dokumentation for effekt i denne patientgruppe. Hvorvidt en manglende enterohepatisk recirkulation af ethinylestradiol har betydning for den kontraceptive effekt er ikke beskrevet.

 

Se andre spørgsmål fra læger og svar fra de kliniske farmakologer her: http://irf.dk/dk/laegemiddelspoergsmaal/#K 

Referencer

  1. Schaffalitzky De Muckadell OB, Haunsoe S, Vilstrup H (eds). Medicinsk Kompendium 17. udg. 2009: 1634-1636.
  2. Severijnen R, Bayat N, Bakker H, Tolboom J, Bongaerts G. Enteral drug absorption in patients with short small bowel: a review. Clin Pharmacokinet. 2004;43(14):951-62.
  3. Hanker JP. Gastrointestinal disease and oral contraception. Am J Obstet Gynecol. 1990 Dec;163(6 Pt 2):2204-7.
  4. Orme M, Back DJ. Oral contraceptive steroids-pharmacological issues of interest to the prescribing physician. Adv Contracept. 1991 Dec;7(4):325-31.
  5. Victor A, Odlind V, Kral JG. Oral contraceptive absorption and sex hormone binding globulins in obese women: effects of jejunoileal bypass. Gastroenterol Clin North Am. 1987 Sep;16(3):483-91.
  6. Johansson ED, Kral JG. Oral contraceptives after intestinal bypass operations. JAMA. 1976 Dec 20;236(25):2847.
  7. Paulen ME, Zapata LB, Cansino C, Curtis KM, Jamieson DJ. Contraceptive use among women with a history of bariatric surgery: a systematic review. Contraception. 2010 Jul;82(1):86-94.
  8. Evra. pro.medicin.dk(Cited 2011-10-10)  http://www.pro.medicin.dk/
  9. NuvaRing. pro.medicin.dk(Cited 2011-10-10)  http://www.pro.medicin.dk/
  10. Mirena. Summary of Product Characteristics.The Danish Medicines Agency (Cited 2011-06-28) http:// www.produktresume.dk
  11. Implanon NXT. Summary of Product Characteristics.The Danish Medicines Agency (Cited 2011-06-26) http:// www.produktresume.dk
  12. Intrauterine kontraceptiva (kobberholdige). pro.medicin.dk(Cited 2011-06-26)  http://www.pro.medicin.dk/

 

Institut for Rationel Farmakoterapi 27-10-2011

 


 

Siden sidst opdateret: 28. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top