Du er her: IRF Lægemiddelspørgsmål Angioødem-risiko med ACE-hæmmere og ATII-A

Print

Angioødem-risiko med ACE-hæmmere og ATII-antagonister?


Bemærk at indholdet på denne side er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.



Konklusion

Angiotensin-II-receptorantagonister (ATII-A) kan fremkalde hududslet, urticaria og angioødem, men tilsyneladende med en lavere frekvens end ACE-hæmmere. Den tilgængelige evidens peger på, at ATII-A skal bruges med stor forsigtighed til patienter med tidligere episoder af ACE-hæmmer-udløst angioødem.

 

Såfremt det for en patient indebærer en betydelig risiko både at fortsætte og at seponere en ATII-A, bør der i beslutningsprocessen om fremtidig behandling indgå overvejelser om, om den forventede gavnlige effekt for patienten af ATII-A på mortaliteten og morbiditeten kan opveje risikoen for en potentielt letal bivirkning. Såfremt ønsket om behandlingen fastholdes, bør patienten udstyres med intravenøst adrenalin (Epipen) til hurtig behandling af angioødem. Såfremt behandlingen seponeres, bør alternativ antihypertensiv behandling ordineres.

 

Artiklen er udarbejdet på baggrund af spørgsmål fra praktiserende læger til klinisk farmakologisk afdeling og bragt i april 2005 af Fynske Læger.


Baggrund

Angioneurotisk, angioødem eller Quinckes ødem er en oftest IgE-medieret allergisk reaktion, der viser sig som hævelse af subcutis, oftest i øjenomgivelserne, men også slimhinder i mund og hals kan være afficeret i sjældne tilfælde medførende letal respirationspåvirkning. Lægemidler er en hyppig årsag til angioødem. De medikamenter, der særligt hyppigt fremkalder urticaria og/eller angioødem er acetylsalicylsyre, barbiturater, antibiotika, sera, vacciner, allergenekstrakter og kinin. Men også ACE-hæmmere er en velkendt – om end sjælden – årsag til angioødem. Mekanismen bag ACE-hæmmer udløst angioødem er ikke fuldstændig klarlagt, men synes ikke at være immunologisk betinget. Et oplagt behandlingsalternativ er en angiotensin II-receptorantagonist, hvilket naturligt har affødt spørgsmål om, hvorvidt der er krydsreaktion mellem de to stofgrupper.


Sygehistorie 1

En 61-årig kvinde med iskæmisk hjertesygdom, cardiolipin antistof-syndrom, diabetes og hypertension har to gange oplevet angioødem under ACE-hæmmer behandling (1993, captopril; 1996, trandolapril). De seneste år har hun nu været i behandling med losartan, en angiotensin II-receptorantagonist (ATII-A). Derudover behandles hun med warfarin, digoxin, atorvastatin og furosemid. Lægen spørger, om losartan egentlig er kontraindiceret, når hun tidligere har haft angioødem som bivirkning til ACE-hæmmere.


Sygehistorie 2

En 81-årig kvinde lider af hjerteinsufficiens og kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL). Efter behandling med glucocorticoid inhalation svulmede tungen op, og behandlingen blev stoppet. 2-3 dage senere blev ACE-hæmmer behandling startet, og patienten oplevede de samme symptomer. Lægen påtænker nu at skifte til behandling med en ATII-A, men er bekymret for potentiel krydsreaktion. Udover det nævnte behandles patienten også med furosemid, kaliumklorid, ASA, formoterol, ipratropium og levothyroxin.


Litteratur

Allergiske reaktioner i form af hududslet og urticaria forekommer med en frekvens på 1,5-7%  som bivirkning til ACE-hæmmer behandling og hyppigst for captopril. For ATII-A er hyppigheden lavere, under 1%, og der synes ikke at være variation mellem de enkelte præparater.

 

Angioødem som bivirkning til ACE-hæmmer behandling optræder med en incidens på 0,1-0,5%. De fleste patienter (60%), som får bivirkningen, udvikler angioødem indenfor de første uger af ACE-hæmmer behandlingen. Behandlingen er kontraindiceret, hvis angioødem er optrådt tidligere under samme behandling. Mekanismen er ukendt/uklar. Tidligere mentes den associeret med øget bradykinin koncentration. Imidlertid er angioødem også blevet rapporteret efter eksponering for ATII-A, der har en farmakologi, der er grundlæggende forskellig fra ACE-hæmmernes, og ATII-A øger ikke koncentrationen af bradykinin. Dette antyder, at bradykinin ikke er den eneste mekanisme. Mht. ATII-A er der endnu ikke tilstrækkelige data tilgængelige til pålideligt at kunne estimere incidencen af udviklingen af angioødem, men den synes lavere end for ACE-hæmmerne.

 

I et amerikansk review over patient cases med ATII- A-induceret angioødem fandt man, at 6 ud af 19 patienter (32%) havde en forudgående historie med ACE-hæmmer-induceret angioødem. 18 var blevet behandlet med losartan, én med valsartan. Et andet review over sygehistorier fra litteraturen fandt, at af de 41 cases, hvor der var information om tidligere ACE-hæmmer behandling, havde 12 (29%) patienter tidligere haft angioødem under behandlingen. To senere serier antyder dog, at mange, som udvikler ACE-hæmmer-udløst angiødem kan tolerere et skift til en ATII-A. Af henholdsvis 10 og 26 patienter med tidligere ACE-hæmmer-udløst angioødem fik henholdsvist ingen og 2 angiødem efter skift til ATII-A. I litteraturen er der konsensus for, at ATII-A bør anvendes med yderste forsigtighed hos patienter med en historie om ACE-hæmmer-induceret angioødem.


Konklusion

Angiotensin-II-receptorantagonister (ATII-A) kan fremkalde hududslet, urticaria og angioødem, men tilsyneladende med en lavere frekvens end ACE-hæmmere. Den tilgængelige evidens peger på, at ATII-A skal bruges med stor forsigtighed til patienter med tidligere episoder af ACE-hæmmer-udløst angioødem.

 

Såfremt det for en patient indebærer en betydelig risiko både at fortsætte og at seponere ATII-A (losartan i Sygehistorie 1), bør der i beslutningsprocessen om fremtidig behandling indgå overvejelser om, om den forventede gavnlige effekt for patienten af ATII-A på mortaliteten og morbiditeten kan opveje risikoen for en potentielt letal bivirkning. Såfremt ønsket om behandlingen fastholdes, bør patienten udstyres med intravenøst adrenalin (Epipen) til hurtig behandling af angioødem. Såfremt behandlingen seponeres, bør alternativ antihypertensiv behandling ordineres.

 

Læs de øvrige spørgsmål og svar fra kliniske farmakologiske afdelinger her.


Referencer

  1. Warner KK, Visconti JA, Tschampel MM. Angiotensin II receptor blockers in patients with ACE inhibitor-induced angioedema. Ann Pharmacother 2000; 34: 526-8.
  2. Gopten. Laegemiddelkataloget (The Danish Drug Catalogue) (Cited 05-06-14) http://www.lmk.dk/
  3. Vidt DG. Can angiotensin II receptor blockers be used in patients who have developed a cough or angioedema as a result of taking an ACE inhibitor? Cleve Clin J Med 2001; 68: 189-90.
  4. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S. RENAAL-Study-Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861-9.
  5. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. Valsartan Heart Failure-Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 1667-75.
  6. Pitt B, Poole-Wilson, PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K, Camm AJ, Konstam MA, Riegger G, Klinger GH, Neaton J, Sharma D,Thiyagarajan B. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial-the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000; 355: 1582-7.
  7. Sharma D, Buyse M, Pitt B, Rucinska EJ.Meta-analysis of observed mortality data from all-controlled, double-blind, multiple-dose studies of losartan in heart failure. Losartan Heart Failure Mortality Meta-analysis Study Group. Am J Cardiol 2000; 85: 187-92.
  8. Gavras I, Gavras H. Are patients who develop angioedema with ACE inhibition at risk of the same problem with AT1 receptor blockers? Arch Intern Med 2003; 163: 240-1.
  9. Cicardi M, Zingale LC, Bergamaschini L, Agostoni A. Angioedema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor use: outcome after switching to a different treatment. Arch Intern Med. 2004 Apr;164(8):910-3.

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 20. maj 2005


 

Siden sidst opdateret: 28. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top