Du er her: IRF Lægemiddelspørgsmål AK-behandling: Valg af antidepressiva

Print

AK-behandling: Valg af antidepressiva


Bemærk at indholdet på denne side er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Spørgsmål og svar er publiceret efter aftale med Center for Klinisk Farmakologi i Odense.

 

Konklusion

Der er god klinisk epidemiologisk evidens for, at SSRI er forbundet med en øget risiko for klinisk betydende blødninger. Hos patienter i AK-behandling bør SSRI derfor anvendes med særlig forsigtighed.

 

Interaktionsstudier med SSRI og TCA har generelt ikke vist klinisk betydende interaktion med warfarin. Med undtagelse af fluvoxamin er der heller ikke et overbevisende kendt teoretisk rationale for en interaktion. Kasuistikker tyder dog på, at for alle antidepressiva kan en betydelig påvirkning af INR forekomme sjældent og uforudsigeligt.

 

Til antidepressiv behandling af personer i AK-behandling kan i stedet vælges et præparat med sparsom effekt på serotonin-genoptagelsen, fx imipramin, nortriptylin, reboxetin eller mirtazepin. Til ældre patienter i warfarinbehandling med eksisterende hjertesygdom bør imipramin og nortriptylin dog undgås.

 

Ved samtidig AK- og antidepressiv behandling bør INR følges tæt.

 

Sygehistorie 1

En 65-årig mand har atrieflimren og er i behandling med warfarin. Han bliver sat i behandling med citalopram for en depression, hvorefter en 3-fold stigning i International Normalized Ratio (INR) observeres. Citalopram bliver seponeret, og patienten behandles med K-vitamin. Hvilket antidepressivt middel skal vælges til denne patient?

 

Sygehistorie 2

En 67-årig kvinde har fibromuskulær dysplasi og er i behandling med warfarin. Patientens EKG er normalt. Anden medicin er lorsartan, lormetazepam og pantoprazol. Patientens læge vil gerne sætte patienten i antidepressiv behandling, men har bemærket, at medicin.dk angiver en mulig risiko for interaktion med SSRI.  Hvilket antidepressivt middel skal vælges til denne patient?

 

Baggrund

Antikoagulationsbehandling med K-vitamin-antagonister (AK-behandling) anvendes hyppigst på indikationerne dyb tromboflebit, lungeemboli, kronisk atrieflimren og efter indsættelse af artificiel hjerteklap. Incidensen af behandlingen har de seneste år været stigende, og i Danmark er ca. 50.000 patienter i AK-behandling. Prævalensen af AK-behandling stiger med alderen, ligesom prævalensen af antidepressiv behandling, og kombinationen af AK behandling og antidepressiva forekommer.

 

Evidens

For TCA og SSRI er der en del kasuistiske meddelelser om ændringer i INR-værdier efter påbegyndt behandling hos warfarin-behandlede patienter (1,2). Systematiske farmakokinetiske studier har derimod generelt ikke kunne vise en klinisk betydende interaktion (1). Undtagelsen er fluvoxamin, som er et SSRI med flere meddelelser om kraftige stigninger i INR (3,4). Her er det også et teoretisk rationale for en interaktion, idet fluvoxamin, er en moderat hæmmer af enzymet CYP2C9 (5,6), som spiller en væsentlig rolle i metabolismen af warfarin (1,2).

 

Kasuistikker har givet mistanke om, at SSRI kan forårsage blødninger og thrombocytopeni (7). Fra flere større kohorte- og case-kontrolstudier er der god klinisk evidens for, at SSRI anvendelse øger risikoen for blødningsmanifestationer såsom øvre gastointestinale (GI) og gynækologiske blødninger (8,9). Den øgede risiko for GI-blødning ved SSRI anvendelse synes at være i samme størrelsesorden som for NSAID. Studierne, som alle er registerbaserede, har dog ikke tilstrækkeligt redegjort for de livsstilsfaktorer som eventuelt kunne have en konfunderende effekt. Mekanismen bag denne effekt skulle være, at SSRI hæmmer serotoninoptagelsen i trombocytterne, hvilket medfører en nedsat aggregationsevne.

 

Flere undersøgelser har fundet en interaktion mellem brugen af NSAID og SSRI, og samtidig brug synes at være forbundet med en stærkt øget blødningsrisiko (5). Kombination bør derfor så vidt muligt undgås eller bruges med forsigtighed, idet man kan overveje et skifte til et mindre gastrotoksisk NSAID, fx ibuprofen eller tillæg af en syrepumpehæmmer. Man bør også udvise forsigtighed mht. ordination af SSRI til andre patienter med høj blødningsrisiko såsom tidligere GI-blødning, warfarin-anvendelse eller eksisterende hæmostatiske defekter (8,9,10). Hos disse patienter kan man i stedet vælge et antidepressivum med en beskeden effekt på serotonin genoptagelsen fx imipramin, nortriptylin, reboxetin eller mirtazapin (11). Til patienter, især ældre med eksisterende hjertesygdom, bør de tricycliske antidepresiva dog undgås, da de øger mortaliteten (12).

 

I sygehistorie 1, hvor patienten havde atrieflimren, anbefalede vi et skift til andet SSRI, sertralin med opstart i meget lav dosering  og ugentlig måling af INR. Såfremt blødning eller væsentlig ændring i INR forekom ved denne behandling, kunne et skift til reboxetin forsøges.

 

I sygehistorie 2, hvor patienten muligvis havde en øget risiko for GI-blødning, anbefalede vi at anvende et antidepressivum med lille effekt på serotoningenoptagelsen, fx nortriptylin eller mirtazapin. 

 

Andre spørgsmål og svar fra de Kliniske Farmakologiske Enheder

 

Referencer

  1. Baxter K (ed), Stockleys Drug interactions. 7th ed. London : The Pharmaceutical Press;2006: 311-20.
  2. Interaktionsdatabasen, Laegemiddelstyrelsen. (Cited 06-11-17) http://www.interaktionsdatabasen.dk.
  3. Yap KB, Low ST. Interaction of fluvoxamine with warfarin in an elderly woman.
    Singapore Med J. 1999 Jul;40(7):480-2.
  4. Limke KK, Shelton AR, Elliott ES. Fluvoxamine interaction with warfarin.
    Ann Pharmacother. 2002 Dec;36(12):1890-2
  5. Hemeryck A, De Vriendt C, Belpaire FM. Inhibition of CYP2C9 by selective serotonin reuptake inhibitors: in vitro studies with tolbutamide and (S)-warfarin using human liver microsomes.Eur J Clin Pharmacol. 1999 Feb;54(12):947-51
  6. Madsen H, Enggaard TP, Hansen LL, Klitgaard NA, Brøsen K. Fluvoxamine inhibits the CYP2C9 catalyzed biotransformation of tolbutamide. Clin Pharmacol Ther. 2001;69(1):41-7.
  7. Fluoxetine In: MARTINDALE - The Complete Drug Reference Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado (Edition expires 06/12).
  8. Yuan Y, Tsoi K, Hunt RH. Selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper GI bleeding: confusion or confounding? Am J Med. 2006;119(9):719-27.
  9. Dall M, Hallas J. Er brug af selektive serotoningenoptagelseshæmmere associeret med en øget risiko for blodning? Ugeskr Laeger. 2006;168(23):2232-6.
  10. Dalton SO, Sorensen HT, Johansen C. SSRIs and upper gastrointestinal bleeding: what is known and how should it influence prescribing? CNS Drugs. 2006;20(2):143-51.
  11. Inddeling af antidepressiva efter virkningsmekanisme. Medicin.dk (Cited 06-12-20) http://www.medicin.dk
  12. Antidepressiva. Medicin.dk.(Cited 06-11-24) http://www.medicin.dk/.

Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 28. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top