Du er her: IRF Kurser og konferencer Konferencer Referat af ALKe konference 2006

Print

ALKE-konference 19. - 20. maj 2006

Oplægsholdere samlet til paneldiskussion.

 

Fredag-lørdag 19.-20. maj 2006 afholdt IRF for sjette gang en konference for amtslige lægemiddelkonsulenter, forskere inden for området Almen Praksis og andre, som arbejder med kvalitetsudvikling af lægemiddelordinationer. Konferencen fandt sted på Hotel Munkebjerg, Vejle.

 

I alt knap 100 deltagere var mødt op for, fredag 19. maj, at diskutere temaer som variation i levering, generisk ordination, CNS-behandling især demens, samt lørdag 30. maj for at diskutere variation i ordinationsmønstre i amterne, primærsektoren og hospitalssektoren.

Velkomst

Jens Peter Kampmann, Chef for Institut for Rationel Farmakoterapi, bød velkommen til årets konference.

Tema 1: Variation i levering, produkter, pris og pakningsstørrelser

Hvordan håndterer Lægemiddelstyrelsen dette?

Jurist i Lægemiddelstyrelsen Michael Roland Nielsen gjorde rede for, hvordan Lægemiddelstyrelsen håndterer bl.a. leveringssvigt efter de nye tilskudsregler per 1. april 2005, hvor tilskuddets størrelse fastsættes efter det billigste produkt. En prisændring skal anmeldes, 14. dage før taksten udkommer samtidig med oplysninger om leveringsevne. Hvis grossisterne har konstateret eller forventer leveringssvigt til næste dag, skal det indberettes til Lægemiddelstyrelsen inden kl. 12. Lægemiddelstyrelsen beregner herefter en fornyet tilskudspris. Et leveringssvigtet produkt slettes fra taksten efter 3-4 uger, men det arbejder man på at ændre, så pakninger, der ikke kan leveres, hurtigere udgår af taksten. Vedr. generisk ordination arbejder Lægemiddelstyrelsen på en handlingsplan. 

Michael Roland Nielsens foredrag (1202 KB)

Hvorledes foreslår Lægeforeningen, at vi arbejder med disse spørgsmål?

Praktiserende læge Yves Sales fremlagde en række konkrete ønsker fra Lægeforeningen til både apoteker og myndigheder. Ønskerne til apotekerne var bl.a. større leveringsdygtighed i alle synonympræparater og bedre mulighed for at sende medicinen hjem til patienten. Mht. salg af medicin udenfor apotekerne ønsker Lægeforeningen, at myndighedernes krav til godkendelse af forhandlingssteder øges, mens handel over udenlandske internetsider generelt frarådes. Yves Sales gav flere eksempler på problematikken med de evigt skiftende priser og det ulogiske i, at det ikke altid prismæssigt kan betale sig at vælge en stor pakning, hvilket i praksis gør det umuligt for lægen selv at udvælge det billigste produkt. Lægeforeningen foreslår derfor, at prisskift kun foregår hver. 3. måned i stedet for hver 14. dag. Endvidere foreslås indførelse af G-substitution som en frivillig forsøgsordning.

Hvorledes forholder apotekerne sig?

Farmaceut Helle Jacobsgaard fra Danmarks Apotekerforening slog fast, at substitution er kommet for at blive. Apotekerne vil gerne tage et medansvar, men det må ikke ske på bekostning af apotekets faglighed, patientsikkerhed og compliance. De ændrede tilskudsregler kræver en stram lagerstyring og betyder i praksis, at det ved leveringssvigt tager et døgn før den ændrede tilskudspris er implementeret. I praksis bruger apoteket meget tid på at forklare kunderne om priser og tilskud. Apotekerforeningen ønsker, at A-gruppen (det/de billigste synonympræparater) og B-gruppen (inden for en bagatelgrænse) bliver slået sammen, så apoteket frit kan vælge blandt præparater inden for disse to grupper. Helle Jacobsgaaard udtrykte desuden, at lægen gør sig unødig anstrengelse, hvis han bruger tid på at finde det billigste præparat til sin patient, da det billigste præparat om torsdagen ikke nødvendigvis er det billigste den dag, medicinen hentes. Via PEM’en har lægen mulighed for at se, hvilket synonympræparat, patienten har fået udleveret. 

Tema 2. CNS behandling – specielt demens

Introduktion

Hanne Rolighed Christensen, overlæge på Klinisk farmakologisk enhed på Bispebjerg Hospital, var ordstyrer af Tema 2. Hun indledte med at konstatere, at demensområdet er et kontroversielt emne.

Benzodiazepiner i Ringkøbing amt

Viggo Kragh Jørgensen, alment praktiserende læge samt ALK i Ringkøbing Amt, fremlagde resultaterne fra "Thyborøn projektet" – om benzodiazepin-aftrapning i praksis. Et projekt, som farmaceut og ALK Birgitte Toft i sin tid tog initiativ til. Kragh Jørgensen har med få virkemidler, som månedlige konsultationer med individuelle aftrapninger og ophør af udstedelse af telefonrecepter, nedbragt forbruget af benzodiazepiner markant. Projektet blev udvidet til at omhandle en nærliggende praksis – og begge praksisser kunne over ca. et år reducere benzodiazepiner med 50 % og cyclopyrroloner med 75 %. Ingen patienter fik alvorlige abstinenser, og der var ingen sygehusindlæggelser. Forbruget af antidepressiva og højdosis antipsykotika er samtidigt ikke steget. Spørgsmålet var efterfølgende, om man kan afvænne et helt amt, en hel region eller et helt land – hvilket Kragh Jørgensen pt. arbejder på. Kragh Jørgensens præsentation er indtil videre ikke tilgængelig, da den indeholdt materiale, der skal publiceres

 

Under en livlig debat efter indlægget fremkom mange gode forslag, bl.a. at afhængighedsskabende lægemidler kun skal findes i små pakninger. LIF - repræsenteret ved cheføkonom Jørgen Clausen - svarede, at det ikke var muligt at ændre aktuelt. Desuden blev det diskuteret, om cyclopyrolionerne har samme ulemper som benzodiazepinerne. Andre mente, at man burde udvide projektet til at omfatte forbruget på de psykiatriske afdelinger på sygehusene.

Demensmidler – behandle eller ikke behandle?

Mats Lindberg, afdelingslæge på IRF, gennemgik de forskellige lægemiddelgrupper på demensområdet (donepezil, rivastigmin, galantamin, memantin). Han målrettede foredraget til Alzheimers sygdom – hvor der er bedst evidens. Prisen er ca. 30 kr. dagligt for en dosis for de markedsførte midler. Mats stillede spørgsmål til, om demensmidler virker? Er der nettofordele for patienterne? Er det den bedste måde at anvende midlerne på? Mats mente af flere årsager nej. Her er hans konklusion:

  • Effekten af demensmidler (AChE-I) ved Alzheimer er lille og den kliniske relevans usikker.
  • Memantin har endnu svagere dokumentation.
  • Der er mange kolinerge bivirkninger af AChE-I.
  • "Placeboeffekten" medfører en initial forbedring i skalaerne hos flertallet af patienterne.
  • Risikoen for død og alvorlige hændelser må vurderes nærmere i langtidsstudier.
  • Demensmidlerne bør sammenlignes med anden tilsvarende ressourceudnyttelse (pædagogiske tiltag, plejetiltag m.v.).

Mats Lindberga foredrag: (287 KB)

Demensbehandling – fra klinisk undersøgelse til patient

Peter Johannsen, Afdelingslæge phd. på Rigshospitalets hukommelsesklinik, tog udgangspunkt i problemstillingen, hvordan man kommer man fra de randomiserede kliniske undersøgelser over til den individuelle behandling af den enkelte patient. De patienter, han møder i klinikken, oplever, at demensmidlerne virker.

 

Vedr. den sidste udmelding fra NICE havde Peter Johannsen en anden fortolkning end Mats Lindberg, nemlig den, at præparaterne virker, men at økonomien er årsagen til restriktioner. Der er tale om symptomatisk behandling, og derfor kan man ikke forvente en effekt på fx plejehjemsbehov. En begrænsning i MMSE 10-20 er endvidere problematisk at bruge i praksis. Endvidere er der ikke konsensus om, hvor stor en ændring i MMSE eller ADAS-cog-score der er klinisk relevant. Peter Johannsen mener, at alle patienter med Alzheimers bør have et behandlingstilbud, og at det er behandler-nihilisme at skære alle patienter over én kam. I dag er kun ca. 11.000 i behandling for demens, men 20-30.000 burde behandles. 

Peter Johannsens foredrag: (945 KB)

 

Fra salen var der bagefter livlig diskussion. Der fremkom spørgsmål om, hvorvidt det ville være en idé at bestemme den minimale kliniske relevante forskel i effektparameteren FØR studiet er lavet, ligesom det sker i studier med andre lægemidler, og at den individuelle vurdering også skal omfatte bivirkninger. Peter Johannsen var dog afslutningsvis enig i, at man sagtens kan holde en kort pause med behandlingen, da en eventuel forværring vil indtræde allerede efter 1 uge.

Synsvinkel fra Ældreforum

Povl Riis, pensioneret overlæge og professor, mente, at præcis diagnostik er udgangspunktet og nødvendigt for ALKE funktionen – og det er ofte svært hos ældre, især ved de diagnoser, vi drøfter i dag. Vi er oppe mod mange holdninger og kulturer, fx dæmpning af støj på plejehjem for at de mere raske patienter kan holde det ud. Desuden er alder en diagnose i sig selv. Mange deprimerede ældre får for lidt behandling/medicin – andre får for meget. Som formand for 6. rammeprogram for hjernesygdomme var Povl Riss interesseret i at nå ud til både gamle og unge (uddannelsesinstitutioner) – og kunne oplyse, at man via rammeprogrammet var på vej med en publikation.

Etiske overvejelser

Niels C. Gulmann, ledende overlæge på Gerontopsyk. Afd., Århus Universitetshospital, diskuterede primært brug af antipsykotika på plejehjem. Brugen er en forholdsvis udbredt, men der er også store variationer mellem amterne. Lægemiddelstyrelsen publicerede i 2005 en rapport om forbruget af antipsykotika hos ældre over 65 år i perioden 1999-2003. Rapporten viste, at kun 4 % af hjemmeboende ældre, men hele 28,2 % af plejehjemsbeboerne, behandles med antipsykotika. Ifølge tal fra 2004 behandles 28 % af plejehjemsbeboerne i Vestsjællands Amt med antispykotika, sammenlignet med kun 13 % i Århus Amt.

 

Niels Chr. Gulmann kaldte dagens anvendelse af antipsykotika på plejehjem for "en skamplet" og henviste til studier, der viser, at antipsykotika kun har negative virkninger hos personer, der ikke lider af psykose. Der er ifølge ham ingen evidens for en terapeutisk virkning på adfærdssymptomer som motorisk uro, bortgang og "råberi". Til gengæld er der ubehagelige bivirkninger og øget dødelighed hos demente. Behandling med antipsykotika til ældre kan være indiceret i korte perioder, men behandlingen bør også seponeres, hvilket kan ske brat.

 Niels Chr. Gilmanns foredrag: (7089 KB) 

 

IRF’s folder til læger om dette emne, som Gulmann har medvirket til

DSAM’s vejledning

Mikkel Vass, praktiserende læge i Præstø, præsenterede Dansk Selskab for Almen Medicins demensvejledning. I øjeblikket er en ny version af vejledningen på trapperne. Vass understregede, at man i lægens hverdag ofte må klare sig med noget under det optimale. Patienterne har ofte flere somatiske sygdomme parallelt med de kognitive problemer, og de er mindre motiverede end de patienter, der typisk deltager i kliniske studier.

 

De første barrierer gælder patientens fortrængning og benægtelse af symptomerne, herefter at få patienten til at acceptere en demensudredning. Vass nævnte demensvejledningens ti bud, hvoraf nogle af de vigtigste er at vise, at man tager alle henvendelser om hukommelsesproblemer og ændret adfærd alvorligt samt at udelukke anden sygdom. Kognitive symptomer kan ofte være forårsaget af lægemiddelbivirkninger, såkaldt pseudo-demens. Vass viste et eksempel baseret på "Urskivetesten", som er en enkel og valideret test på den kognitive funktion, som læger kan bruge i deres praksis. Timing og individuel approach er vigtig ved udredning og behandling af demens i almen praksis.

Tema 2 - Paneldebat

Som afslutning på tema 2 var der paneldebat med Tema 2’s foredragsholdere. Ordstyrer Jens Peter Kampmann åbnede debatten med at spørge, om det var muligt at opnå konsensus omkring demensbehandlingen: Hvem skal behandles, hvor længe og hvornår skal medicinen seponeres?

 

Vass anbefalede, at man følger DSAM vejledningen. Johannesen mente, at alle nydiagnosticerede skal have information om behandlingen. Det er så patient og pårørendes valg, om de vil tage imod behandlingen, og behandlingslængden er individuel. Gulmann forklarede, at hans patienter oftest fortsætter med demensbehandlingen, indtil deres gangfunktion er væk – dvs. de bliver sengeliggende. Det kan desuden komme på tale at seponere demensmedicinen, når det ikke længere giver mening at behandle fx pga. for mange bivirkninger.

 

Kragh Jørgensen pointerede, at lægerne bør kigge på patientens eventuelle forbrug af benzodiazepiner, før de udskriver demensmidlerne. Riis mente, at vi ikke bør holde med det ene eller det andet hold (for eller imod demensmidlerne) – det har patienterne ingen gavn af. I stedet bør vi arbejde for, at der skaffes de nødvendige ressourcer – såsom tid og penge. Spørgsmål fra salen gik især på, hvilken vi skal bruge – har man fx skalaer som HAM-D og MADRAS? Johannesen foreslog en amerikansk skala. Læge Bjørn Krølner mente, at vi må definere, hvad der skal til i undersøgelserne, for at målet er opnået. Hvad er 1-2 timer af en specialists tid, mod en behandling der koster 18.000 kr. om året.

 

Det lykkedes desværre ikke at opnå konsensus mellem foredragsholderne. JP Kampmann konkluderede, at man som praktiserende læge bør bruge DSAM’s vejledning samt - i mangel af bedre - MMSE’en i demensbehandlingen.

Tema 3

Rationel "Rationel farmakoteapi" – hvordan?

Bjørn Krølner, praktiserende læge og ALK, fremhævede - med baggrund i eksempler - flere gode kilder, der er til rådighed for rationel ordination. Der er næsten ingen grænser for mulige sygdomme og "gener" lægen har mulighed for at behandle med lægemidler, men hvor meget er egentlig dokumenteret?

 

Krølner mente, at Prescrire og det engelske NICE kom nærmest på den seriøse information, og han demonstrerede deres måde at rate og i øvrigt omtale lægemidler på. Efterlyste en lidt skarpere profil fra IRF. Efterfølgende omtalte deltagerne fra DADL og PLO, at PLO’s nye overenskomst gav bedre baggrund for medicingennemgang/-sanering hos ældre og på plejehjem.

IRF – nuværende og fremtidige aktiviteterMarianne Møller

Marianne Møller, farmaceut på IRF, holdt oplæg om IRF’s aktiviteter nu og fremover. Hun præsenterede nye medarbejdere på IRF, herunder læge Malene Plejdrup Hansen og cand. Pharm. Tenna Bekker (farmceutvikar). Herefter gennemgik Marianne de vigtigste ting, der var sket i årets løb, herunder den igangværende evaluering af IRF ved en ekstern og international gruppe læger. Marianne orienterede også om nye internationale tiltag og udtrykte glæde over at se deltagere fra både Færøerne og Island på ALKE-konferencen. Marianne sluttede med at foreslå et nyt navn til ALKE’ne i de nye regioner, nemlig LÆRK’e: "Lægemiddel-Regions-Konsulenter".

 Marianne_Møllers foredrag: (14836 KB)

Læger uden sponsor

Mats Lindberg præsenterede "Læger uden Sponsor", som er et netværk af læger, der ønsker at fremme uafhængighed af kommercielle interesser i såvel forskning som patientbehandling. Han pointerede, at der er stor forskel på private firmaers sponsorering af sports- eller kulturarrangementer, hvor sponsorforholdet har en reklameværdi for sponsoren, og lægemiddelindustriens sponsorering af lægers forskning og efteruddannelse, hvor sponsorens primære formål kan være, at påvirke lægens ordinationer. I sidste ende handler "Læger uden Sponsor" om, at bevare lægens troværdighed som:

  • patientens rådgiver
  • rådgiver til politikere og embedsmænd
  • borgernes forvalter af det offentligt finansierede sundhedsvæsens begrænsede ressourcer
  • forskere og videnskabsmænd.

  Mats Lindbergs foredrag: (7089 KB)

Tema 4. Variation i ordinationsmønstre i amterne, primærsektoren og hospitalssektoren

Eksempler fra Københavns Kommune

Praktiserende læge Bjørn Krølner fra Enheden for Rationel Farmakoterapi i Københavns Kommune præsenterede eksempler på lægemiddelarbejdet i Københavns Kommune i det sidste år. Målsætningen var anvendelse af billigste analogpræparat indenfor en række relevante grupper.

 

Man forsøgte at nå målsætningen med nyhedsbreve, smågruppebaserede temamøder samt tilbagemelding om egne ordinationsdata ved hjælp af EDB-programmet OPS2000. Bjørn Krølner mente selv, at resultatet ikke var meget at prale af, fordi Københavns Kommune bl.a. har landets højeste forbrug af protonpumpehæmmere, og gennemsnitsprisen fortsat er høj. Blandt ACE-hæmmere er gennemsnitsprisen steget, grundet et øget forbrug af trandolapril, som er væsentligt dyrere end enalapril. Også blandt AT-II-antagonister bliver det brugt forholdsvist dyre præparater. Blandt statinerne dominerer simvastatin, og blandt antidepressiva trækker Cipralex i stigende grad gennemsnitsprisen op.

Eksempler fra H:S

Overlæge Hanne Rolighed Christensen fra Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg, argumenterede for, at hospitalslægerne ordinerer det billigste præparat blandt ACE-hæmmere. Hun mente ikke, at der sker en afsmittende effekt fra sekundærsektoren på prisen og forbruget i primærsektoren. Det største problem er, at patienterne ikke får lægemidlerne i de rigtige doser ude i primærsektoren. Man kender ikke dosisresponskurverne, og her er der forskelle på præparaterne. Fx er det lettere at titrere trandolapril op hurtigt, inden patienterne forlader hospitalet, mente hun. Man kan dog godt skifte ACE-inhibitor i primærsektoren (efter optitreringsfasen). Hanne Rolighed efterlyste dokumentation for, at man kan skifte mellem analoge præparater.

 

En ALK mente, at det er et problem, at der i praksis ikke skiftes præparat i primærsektoren, hvortil det blev foreslået, at man kunne ringe til egen læge fra sygehuset for optitrering. Læge Preben Holme mente, at der er klasse-effekt på ACE-hæmmere til hjerteinsufficiens, så stofferne titreres op på samme måde. Peter Magnussen, Roskilde Amt, mente ikke, at det kunne udelukkes, at der skete en afsmittende effekt på primærsektoren, idet BOB (Bedst og Billigst) i Roskilde ved cand. pharm. Kirsten Schæfer har vist dette.

Eksempler fra Frederiksborg Amt

Farmaceut Bente Kirkeby, ALK i Frederiksborg Amt, fremlagde resultater fra et arbejde med udsendelse af breve til de praktiserende læger. Patienterne var i behandling med enten triptaner, benzodiazepiner eller astmapatienter. Det er endnu ikke muligt at sende specifik information med den enkelte patients data – men lægen bliver blot gjort opmærksom på, at der i praksis er en eller flere patienter med det nævnte forbrug. Resultaterne blev synliggjort ved hjælp af Ordiprax. Man konkluderede, at både antal patienter i behandling med de nævnte lægemidler samt antal DDD faldt under udsendelsen af brevene. Beta-2-agonist forbruget faldt ligeledes.

 Bente Kirkebys foredrag: (7089 KB)

 

Fra salen mente man, at det kan være svært for den praktiserende læge at finde den enkelte patient i sit system udfra oplysninger fra amtet. Lasse Larsen, kontorchef i Lægemiddelstyrelsen, antydede, at der arbejdes på at udvikle en ny database, som skal gøre det lettere at identificere patienten.

Antipsykotika i Frederiksborg amt

Farmaceut Dorte Glintborg gennemgik nogle af de foreløbige resultater fra et projekt i Fredriksborg amt, hvor man bl.a. undersøger årsager til det store forbrug af antipsykotisk medicin på plejehjem. Noget overraskende viste forbruget sig, på de implicerede plejehjem i tre kommuner (17 %), at ligge meget lavere end angivet i Lægemiddelstyrelsens opgørelse (29 % for både Frederiksborg amt og gennemsnit af tre kommuner). Det skyldes, at definitionen af plejehjemsbeboere i Lægemiddelstyrelsens opgørelse udgør en selekteret gruppe af de traditionelle plejehjem og de tungeste beboere. Dorte Glintborg's pointe var, at man generelt må være forsigtig med at træffe konklusioner på baggrund af registerdata. Den foreløbige konklusion af undersøgelsen i Frederiksborg amt er, at kun 10-15 % af forbruget af antipsykotisk medicin til plejehjemsbeboere synes rationelt.

KOAP-rapporten, Esbjerg

Anette Marbøe, alment praktiserende læge samt ALK i Ribe Amt, belyste arbejdet med "kvalitetsudvikling af ordinationsvaner i almen praksis" (KOAP). Der er ansat tre konsulenter i Ribe amt til at besøge de alment praktiserende læger for at give dem bedre indsigt i egne ordinationsvaner. Besøgene kaldes for "personlig efteruddannelsesbesøg" (PEB). Der er blandt andet lavet en tipskupon til lægerne – hvor de skal gætte, hvor de er placeret i forhold til gennemsnittet. Ordinationsvanerne belyses via Ordiprax. Ca. 90 % af de alment praktiserende læger i Ribe amt har taget imod tilbuddet om PEB.

 

Anette Marbøe talte desuden om amtets basisliste. I en rundspørge blandt 105 alment praktiserende læger fandt man efter 1 år med basislisten, at der var 46 % som benyttede den ofte, 44 % af og til og 15 % som aldrig anvendte den.

 

Institut for Rationel Farmakoterapi 22. juni 2006


 

Siden sidst opdateret: 23. juni 2006 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top