Du er her: IRF Kurser og konferencer Konferencer Kvalitetsudvikling i almen praksis 2003

Print

Kvalitetsudvikling i almen praksis

Middelfart 2. - 3. maj 2003

For tredje gang afholdt Institut for Rationel Farmakoterapi en konference for amtslige læge-middelkonsulenter, forskere inden for området Almen Praksis og andre, som arbejder med kvalitetsudvikling af lægemiddelordinationer. Konferencen fandt sted 2. og 3. maj 2003 på hotel Comwell i Middelfart.

I alt 81 deltagere var mødt op for at diskutere kvalitetsudvikling af lægemiddelordinationer i almen praksis set i både lokalt og globalt perspektiv.


Fredag d. 2. maj


Velkomst

InInstitutchef Jens Peter Kampmannstitutchef Jens Peter Kampmann åbnede årets konference og præciserede, at der med titlen Kvalitetsudvikling i almen praksis selvfølgelig var fokus på kvalitetsudvikling af lægemiddelordinationer. På konferencen præsenteres og nogle værktøjer, hvoraf nogle kan anvendes lokalt som beslutningsstøtte for den praktiserende læge eller til at forbedre patientens lægemid-delanvendelse og andre kan anvendes af de amtslige lægemiddelkonsulenter i deres arbejde med at fremme rationel farmakoterapi. De forskellige præsentationer følges op af en diskussion af, i hvilken grad værktøjer som elektronisk medicinprofil, dosisdispensering og www.ordiprax.dk reelt kan resultere i en bedre lægemiddelbehandling.


Den elektroniske medicinprofil

Kontorchef Lasse Larsen fra LægemiddelstyrelsenKontorchef Lasse Larsen fra Lægemiddelstyrelsens Lægemiddeløkonomiske Afdeling gennemgik formål og status for den planlagte personlige elektroniske medicinprofil (PEM). Første fase forventes i aktion sommeren 2004. PEM er et kvalitetssikringsværktøj, som giver den behand-lende læge et fuldstændigt og opdateret overblik over den enkelte patients medicinering – såvel egne som andre lægers ordinationer. PEM bygger på data fra Lægemiddelstyrelsens cen-trale tilskudsregister, hvor alt medicin, som patienten køber på apoteket, bliver registreret. I anden fase udvides funktionaliteten i relation til brugernes ønsker og behov og lægemidler, som patienten har fået under indlæggelse på sygehus, vil også komme med. Mulige funktiona-liteter er bl.a. receptfornyelse, interaktionskontrol og mulighed for at generere forskellige sta-tistikker. PEM er primært et værktøj til lægen, men apoteket kan få adgang til dele af PEM ef-ter samtykke fra patienten. Endelig kan hver enkelt patient se sin egen profil via den nye offentlige sundhedsportal og skrive notater ind om fx anvendt håndkøbsmedicin.

 Se Lasse Larsens præsentation (47 KB)


Praktiske aspekter af den elektroniske medicinprofil

Farmaceut Dorte Glintborg fra Institut fra Rationel Farmakoterapi gav sit bud på, hvordan læ-gemiddelbehandlingen – og specielt patientens anvendelse af lægemidler - kan optimeres ved brug af PEM. Veldokumenterede lægemiddelrelaterede problemer er polyfarmaci, og deraf manglende compliance, manglende overblik over alle lægemidler, som patienten er i behand-ling med samt manglende opfølgning på behandlingen med fx seponering af medicin, der ikke længere er indikation for. PEM´s muligheder som værktøj til check af compliance blev illustre-ret grafisk ved hjælp af patienteksempler fra apoteksprojektet: Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem apotekets ældreservice, hvorfra metoden stammer. Funktionen findes allerede i dag på sundhed.dk, hvor medicinkøb dog på nuværende tidspunkt skal indtastes manuelt. Dorte Glintborgs konklusion var, at PEM er en klar kvalitetsforbedring, som kan give det fulde overblik over behandlingen og påpege eventuelle problemer. De identificerede problemer løser sig imidlertid ikke af sig selv, og der er derfor fortsat behov for en øget indsats omkring opfølgning på behandlingen.

 

  Se Dorte Glintborgs præsentationt  (47 KB)


Polyfarmaci – en gennemgang

Overlæge Hanne Rolighed Christensen fra Klinisk Farmakologisk Enhed på Bispebjerg Hospital belyste emnet fra et klinisk farmakologisk synspunkt. De typiske patientgrupper omfatter hjerteinsufficiens, arytmier, angina pectoris og diabetes. Problemerne handler om compliance, økonomi og interaktioner. Patienter med polyfarmaci er syge, og sygdomssymptomerne kan influere på bivirkningsrapporteringen, således at det kan være vanskeligt at vurdere, hvad der skyldes sygdommen, og hvad der skyldes polyfarmacien. Der foreligger ikke kontrollerede stu-dier, som undersøger seponering og det er i det hele taget vanskeligt at håndtere patienter med polyfarmaci, da de ofte er i behandling af mange læger. Endelig må det antages, at der bliver flere og flere patienter med polyfarmaci, da en del af de nye forebyggende lægemidler netop er møntet på patienter, som i forvejen får meget medicin. Konklusionen var, at man måtte være særligt opmærksom på denne patientgruppe.


Dosisdispensering – et vigtigt værktøj for patienter med polyfarmaci

Farmaceut Astrid DyssegårdFarmaceut Astrid Dyssegård fra Danmarks Apotekerforening, beskrev mulighederne for anvendelse af dosisdispensering. Dosisdispensering er medicin pakket til hver enkelt bruger i en-gangsdoseringsposer. Medicin er doseret til den enkelte patient, til hvert enkelt doseringstidspunkt, hvilket teoretisk øger sikkerheden for, at brugeren får den rette dosis på rette tidspunkt. Ligeledes kan dosisdispenseringen medvirke til at vedligeholde og styrke brugerens tryghed i forbindelse med medicindosering og – indtagelse.

Apotekets maskinelle dosisdispensering varetages af 10 pakkeapoteker, der leverer dosispakker til Danmarks 284 apoteker. Dosisdispensering indebærer, at apoteket udfærdiger et doseringskort på baggrund af lægens recept. (Doseringskortet indeholder information om patientnavn og CPR, lægemidlernes navn, form og styrke, Beskrivelse af lægemidler-ne, evt. henvisning til indlægsseddel, antal doser pr. gang og antal gange pr. dag, ugedag eller måned, indikation, gyldighedsperiode og patientens eller lægens underskrift link under doseringskort). Derefter sender apoteket doseringskortet til pakkeapoteket og returnerer samtidig doseringskortet til den receptudstedende læge (såfremt denne har ønsket det). Under diskussionen fremgik det, at der kan gå op til 1 uge fra medicinrevision til effektuering i dosisdispensering, hvilket i nogle tilfælde kan være uhensigtsmæssigt.


Praktiske erfaringer med sanering af medicin i plejehjemsregi

Afdelingslæge Nina Hannover Bjarnason fra Institut for Rationel Farmakoterapi fremlagde et pilotprojekt fra et plejehjem i Næstved. Her havde man forsøgt at evaluere patienter med polyfarmaci efter Medication Appropriateness Index (MAI), som er et valideret spørgeskema med 10 domæner inden for hensigtsmæssig farmakologisk behandling. Der var dog ofte problemer med at få de relevante oplysninger, som kobler ordination til indikation og behandlingsvarighed, hvilket vanskeliggjorde scoringen. Det primære resultat af forløbet var, at spørgsmålene udgjorde et glimrende udgangspunkt for en systematisk gennemgang af patienter med polyfarmaci og spørgeskemaet blev udleveret til inspiration for alkene.

 Se Nina Bjarnasons præsentation

 

Ordiprax

Keld Vægter, speciallæge i almen medicin og IRF-konsulent, præsenterede det nye lægemid-delstatistiksystem ORDIPRAX. Systemet er resultatet af et samarbejde mellem IRF, Afdelingen for Lægemiddeløkonomi i Lægemiddelstyrelsen og Edb-firmaet Kronholm Kommunikation. ORDIPRAX viser variationer i ordination og behandlingsomkostninger for amterne og på sigt også for de praktiserende læger (pr. ydernummer) i hvert enkelt amt. Amtstallene baseres på apotekernes ekspederede lægemiddelordinationer i de enkelte amter. Tallene har hele tiden været tilgængelige ud fra apotekernes indberetninger til Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister om salg af receptpligtige lægemidler.

ORDIPRAX viser disse tal som et internetbaseret feedbackværktøj og er tilgængelig på websitet www.ordiprax.dk. Keld Vægter demonstrerede på humoristisk vis brugen af Ordiprax med eksempler fra egen praksis samt ordinationsvaner på amtsniveau. Det blev understreget, at man i menuen for praktiserende læger kun medtager ordinationer til egne patienter. Eksempelvis medtages ikke ordinationer ved vagtarbejde. Efterfølgende havde konferencedeltagerne mulighed for ”hands-on” træning i brug af ORDIPRAX under supervision vha. af opstillede computere.


Se testversionen af Ordiprax her


Den psykologiske baggrund for ordination

Farmaceut og ph.d-studerende Kristin EskildsenFarmaceut og ph.d. studerende Kristin Eskildsen gennemgik de faktorer, hun i sin forskning definerer som betydningsfuldt for, at læger kan holde og øge den faglige standard. Kristin er en del af Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse på Danmarks Farmaceutiske Universitet. Hun fortalte, at hver enkelt læge bl.a. har et unikt sæt af idealer, der er med til at bestemme resultatet af en ordination. Data er indsamlet ved heldagsobservationer i ni lægepraksis og dybdegående kvalitative interview af 2 timers varighed med 20 læger. Pro-jektets empiriske del foregår i Vestsjællands Amt og gennemføres i samarbejde med amtets kvalitetsenhed, herunder med praktiserende læger. Kristin’s forskning finansierers bl.a. af Forskningsfonden og Danmarks Farmaceutiske Universitet. Projektet afsluttes i løbet af 2003.

 Se Kristin Eskildsens præsentation

 

Workshops: Hvorledes kan dagens emner anvendes til kvalitetsudvikling i almen praksis?

Deltagerne blev opdelt i 4 grupper, hvor hver gruppe fik et emne fra dagens præsentationer. De vigtigste punkter fra gruppernes diskussioner blev efterfølgende fremlagt i plenum. De 4 emner var:

  1. Den elektroniske medicinprofil
  2. Dosisdispensering
  3. Polyfarmaci
  4. Ordiprax


1. Workshop: Den elektroniske medicinprofil

Gruppen skulle diskutere, hvordan forskellige aktører (læge, apotek og amtslig lægemiddel-konsulent) kunne bidrage til optimering af behandlingen ved hjælp af den elektroniske medi-cinprofil. Herunder barrierer og mulige metoder til at imødegå disse.


Gruppen havde koncentreret sig om lægens anvendelse af PEM, og opsummerede flere af de fordele, som vi havde hørt i formiddagens indlæg. Af barrierer blev nævnt viden om systemets muligheder/begrænsninger. Endelig blev der forslået, at effekten af PEM blev evalueret, hvor man fx kunne tage udgangspunkt i Ishi Bayrats Ph.d.-afhandling. Sidstnævnte punkt blev sup-pleret af Hanne Herborg fra Pharmakon med, at der rent faktisk ligger en brugbar evalueringsmodel fra projektet Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem apotekets ældreservice.


2. Workshop: Dosisdispensering

Gruppen skulle diskutere fordele og ulemper ved anvendelsen af dosisdispensering, samt hvordan effekten af dosisdispensering kan evalueres. Fordele var, at plejepersonalet ville få mere tid med patienten, når de ikke skulle bruge tid i medicinrummet og at det ville blive billigere, da man ville kunne benytte de største medicinpakninger, og der ville være mindre spild. Endelig mente gruppen, at dosisdispensering ville imødegå noget af den manglende fleksibili-tet, der er ved det normale medicinskema. Som ulemper nævntes, at dosisdispensering ikke var mulig for al medicin, og at der kunne opstå problemer ved behov for hurtige ændringer i patienternes medicin, idet der kan gå op til en uge før en ændring bliver effektueret. Dette ville fx være et stort problem med AK-behandling. Endelig blev det anset som en ulempe for patienten, hvis den de sparede sygeplejetimer blev skåret væk fremfor at blive anvendt til bedre pleje og omsorg.

Med hensyn til evaluering af dosisdispensering fandt gruppen det mest vigtigt, at evaluere patientens tilfredshed med ordningen. Andre vigtige parametre var compliance, bivirkninger, medicineringsfejl og helbred/livskvalitet. Økonomien var derimod mindre vigtigt, idet gruppens medlemmer på det nuværende grundlag har tillid til, at der opnås besparelser. Man burde også vurdere det rent organisatoriske for at undersøge, om systemet virker efter hensigten.


3. Workshop: Polyfarmaci

Gruppen skulle diskutere, hvordan polyfarmaci kan identificeres, begrænses og monitoreres, samt hvilke kriterier der kan anvendes til at seponere lægemidler hos patienter med polyfarmaci Gruppen mente, at det ville være hensigtsmæssigt med en selektiv screening hos højrisikoindivider (fx plejehjem og hjemmeplejen). Derudover lagde gruppen vægt på casefinding i lægepraksis – her ville det være en lettelse, hvis der var en pop-up menu, som angav fx alle patienter i behandling med mere end 5 receptpligtige lægemidler. Gruppen mente, at det var vigtigt regelmæssigt at revidere medicinstatus hos patienter med polyfarmaci og foreslog et særligt honorar for en sådan ydelse i forbindelse med en konsultation. Endelig diskuteredes det, at man skulle være opmærksom på at opstarte ny medicin hos patienter med polyfarmaci. Med hensyn til kriterier for seponering svarede gruppen, at der ikke er rapporteret om forsøg, som belyser dette spørgsmål.


4. Workshop: Ordiprax

Anvendelsen af ORDIPRAX til optimering af ordinationspraksis blev præsenteret af deltagere fra denne workshop. ORDIPRAX blev fremhævet som et opmærksomhedsskabende dialogred-skab, som dog ikke kan stå alene. ALKene, audit og efteruddannelse af de praktiserende læger er vigtige redskaber i denne proces. Workshopdeltagerne fremførte også konsekvenser af ORDIPRAX anvendt som ”gulerod”. Man forholdt sig tvivlende til, om ORDIPRAX som en art bo-nusordning derigennem sikrede rationel lægemiddelbehandling eller snarere stimulerede underbehandling. Der var dog enighed om, at systemet vil bidrage til at bevidstgøre lægerne om lægemiddeløkonomien.


Lørdag 3. maj


Den Nationale Rekommandationsliste: En ordinationsfacitliste?

Jens Peter Kampmann, Institutchef ved Institut for Rationel Farmakoterapi, gennemgik baggrunden for at udarbejde en national rekommandationsliste. Arbejdet påbegyndes nu efter mange opfordringer, bl.a. fra Lægeforeningen, PLO og amterne. Rekommandationslister kendes i dag hovedsageligt fra sekundærsektoren, mens det er primærsektoren, der udskriver de fleste lægemidler. Den Nationale Rekommandationsliste vil derfor primært rette sig mod almen praksis. Vi står overfor mange udfordringer og barrierer i forbindelsen med denne opgave.

Fremgangsmåden for udarbejdelsen af listen blev gennemgået: IRF vil fremstille et baggrundsnotat for de enkelte hovedgrupper af lægemidler. Herefter indkaldes en grupper af eksperter, der skal nå frem til enighed vedrørende anbefalingen af præparater inden for hvert enkelt område. Dette forslag skal rundsendes til alle interessenter (inklusiv relevante medicinske selskaber og medicinfirmaer). Eksperterne ser dernæst igen på forslaget, hvorefter en styregruppe udvalgt af IRF tager den endelige beslutning. Udvælgelseskriterierne for præparatvalget bliver effekt, bivirkninger, pris og praktiske forhold i nævnte rækkefølge. Som særlige udfordringer kan nævnes, at der under udarbejdelsen af listen skal tages stilling til vægtningen af marginale effekter samt anvendelsen af ekstrapolation og costeffectivenessberegninger. Ar-bejdet forventes at tage 1-1½ år. I plenum blev det diskuteret, hvilke kvalifikationer specialistgrupperne skulle have, og der blev rejst forslag om ”selvdeklaration”. 

 Se Jens Peter Kampmanns præsentation (314 KB)


Et eksempel på en rekommandationsliste:
Basislisten i Sønderjyllands Amt

Mats Lindberg, speciallæge i Intern Medicin og Reumatologi, ALK i Sønderjyllands Amt samt medlem af Sønderjyllands Lægemiddelråd, præsenterede Basislisten 2002 og 2003 fra Sønderjyllands Amt. Basislisten udarbejdes af Sønderjyllands Lægemiddelråd, der arbejder for en effektiv og omkostningsbevidst lægemiddelanvendelse i amtet. Både primær- og sekundærsektoren er repræsenteret i rådet. Listen er udformet i et lille, lettilgængeligt format og angiver de rekommanderede førstevalgspræparater ved almindelige sygdomme.

På ALKE-mødet blev der især sat fokus på, hvordan listen var blevet til i praksis: Mats Lindberg udarbejdede et begrundet forslag, der blev sendt til høring hos lokale specialister. Derefter blev forslaget fremlagt i Lægemiddelrådet, der tog den endelige beslutning. Kriterierne for præparatvalget var dokumentation, effektivitet, bivirkninger, pris, bekvem dosering og endelig tradition. Der nævntes eksempler på præparatvalg og baggrunden herfor. Listen har uddybende kommentarer på bagsiden. Listen fornyes hvert år, og forslag og kommentarer til næste års basisliste modtages frem til den 1. november 2003. Herefter fulgte en livlig debat i salen. Mange hilste initiativet velkomment, mens især repræsentanter fra lægemiddelindustrien var kritiske overfor rekommandationslisterne og for udvælgelseskriterierne til disse.


Lægemidler på tværs:
Erfaringer fra samarbejde mellem ALKe og sygehus i Ringkøbing. Fokus på PPI, COX-2 hæmmere og migrænemidler

Birgit Toft, farmaceut og ALK i Ringkøbing Amt, besøger de praktiserende læger i amtet og gennemgår deres forbrug af medicin sammenholdt med andre læger i byen og i forhold til amtsgennemsnittet. Under overskriften ”Besøg af Madam Dunk” kunne Birgit Toft med et glimt i øjet berette, at hendes besøg og tørre statistikker ikke er ment som ”et dunk i hovedet” på lægerne, men derimod som et oplæg til dialog med lægerne, således at medicinforbruget kan blive mere hensigtsmæssigt.

I Ringkøbing Amt arbejder en lille gruppe bestående af læger og farmaceuter fra både sygehus og primærsektoren med at samordne rekommandationerne mellem sygehus og almen praksis. Der er fokus på PPI, COX-2 hæmmere og migrænemidler, og for PPI’erne sendes forbrugskurver ud hver måned over Internettet for at omlægge forbruget fra det dyre Losec til et af de billigere PPI’er. Ifølge Birgit Toft drejer det sig om at skabe opmærksomhed på eget ordinationsmønster og derved give anledning til reflektion og dermed forhåbentlig adfærdsændring. Patienterne skal have den rette medicin i den rette dosis til den rette pris. I sit oplæg demonstrerede Birgit Toft med eksempler, hvilke forhindringer hun møder i sit daglige arbejde, og at det er vigtigt ikke at give op, selvom indsatsen i første omgang ikke kan aflæses i et ændret ordinationsmønster.


Kvalitetsindikatorer i almen praksis. Opfølgende resultater

Ph.d.-studerende, speciallæge i almen medicin Hanne Rasmussen gennemgik de foreløbige resultater af 1. del af ph.d.-projektet ”Udvikling og validering af receptregisterbaserede kvalitetsindikatorer for almen praksis. Formålet med delprojektet er at vurdere praktiserende læ-gers umiddelbare accept af forskellige kvalitetsindikatorer. Undersøgelsen foretages som en spørgeskema-undersøgelse i 3 runder. Deltagerne modtager feedback om de afgivne vurderin-ger mellem runderne og kan derved påvirke hinanden. Til 3. runde orienteres deltagerne også om, beregningen af deres praksis ved brug af indikatorerne i forhold til de øvrige deltageres praksis.

100 læger var udvalgt til at deltage, 45 har svaret på det 1. spørgeskema og 38 på det andet. Det 3. skema er netop udsendt. Det foreløbige resultat af undersøgelsen er, at lægerne foretrækker de komplicerede indikatorer, hvor fx alder eller anden medicinering indgår, og ikke de indikatorer, der fokuserer på økonomi.


Rationel Farmakoterapi og Offentligheden. Samarbejdet med den fælles offentlige sundhedsportal

I tråd med virkeligheden afsluttede farmaceut Marianne Møller, IRF, med et oplæg om information til slutbrugeren af enhver behandling: patienten. Som ansvarlig for IRFs informationsaktiviteter over for befolkningen gennemgik Marianne historien - og den fremtidige strategi - for denne opgave på instituttet. Herunder om budskabet om fornuftig medicinbrug, der har været bragt i både TV, radio og nu også på hjemmesiden www.medicinmedfornuft.dk. I fremtiden vil man bl.a. kunne finde tekster fra både www.irf.dk og www.medicinmedfornuft.dk på den fælles offentlige sundhedsportal Sundhed.dk, som amternes lancerer d. 1. jan. 2004. Marianne lagde vægt på, at IRFs information til befolkningen er ment som en støtte til – og ikke en erstatning for - lægernes lokale håndtering af rationel farmakoterapi. Hun afsluttede med at understrege, at deltagerne selv kan påvirke IRFs information til offentligheden ved at komme med ideer til emner, der mangler en forklaring (kontakt Marianne på mam@dkma.dk)

 Se Marianne Møllers præsentation


Diskussion/opsamling/perspektivering

Jens Peter Kampmann afsluttede konferencen med at fremhæve de mange hjælpemidler til god og endnu bedre ordination, der allerede er og om kort tid vil være til rådighed: rekommandationslister, medicinprofil, ORDIPRAX og ALKe-besøg. Samtidig er det vigtigt at tage ge-nerel stilling til ordinationsprocessens ’ømme’ punkter som almene regler for ekstrapolation, marginale behandlingseffekter og cost-effectiveness. Kun ved at adressere disse problemer på en fordomsfri, robust og slidstærk måde undgås evindelige og opslidende detaildiskussioner, der kun sjældent fører til acceptable resultater. IRF vil gå forrest i disse anstrengelser og sy-nes, at denne konference har været et godt skridt på vejen. Alle blev ønsket god hjemtur efter et godt, velbesøgt og engageret møde.


Opdateret: 3. februar 2006


 

Siden sidst opdateret: 3. februar 2006 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top