Du er her: IRF Kurser og konferencer Konferencer Kvalitetsudvikling af lægemiddelordinationer 2002

Print

Kvalitetsudvikling af lægemiddelordinationer

 

Fredag 3. maj og lørdag 4. maj 2002 afholdt Institut for Rationel Farmakoterapi en konference for amtslige lægemiddelkonsulenter, forskere inden for området Almen Praksis og andre, som arbejder med kvalitetsudvikling af lægemiddelordinationer. Konferencen var arrangeret i samarbejde med Det Centrale Kvalitetsudviklingsudvalg, Dansk Selskab for Almen Medicin og P.L.O.’s Fælles Kvalitetsudviklingsudvalg.

 

I alt 53 personer var mødet op på konferencecentret Klarskovgaard i Korsør for at diskutere, hvordan forbruget af lægemidler kan gøres mere rationelt, og hvordan vi sikrer at de metoder der arbejdes efter også virker efter hensigten.


Jesper Lundh

Lægelig konsulent for Det Centrale Kvalitetsudviklingsudvalg og praktiserende læge Jesper Lundh åbnede konferencen. Konferencen er en opfølgning på en lignende konference, der blev holdt foråret 2001, hvor emnet havde været "Personlinge efteruddannelsesbesøg – en metode til fremme af rationel farmakoterapi og implementering af kliniske guidelines". Målet med konferencen i år er, udover den generelle idé-udveksling, at sætte fokus på metoder til evaluering af de forskellige tiltag, der sættes i værk for at fremme en rationel brug af lægemidler.


Jakob Kragstrup

Jakob Kragstrup, der er professor ved Forskningsenheden for Almen Praksis, Syddansk Universitet, gennemgik forskellige metoder til evaluering af interventioner over for praktiserende læger – eller måske snarere sammen med praktiserende læger?

 

Der blev sat spørgsmålstegn ved mange af de metoder, der i dag anvendes. Virker guidelines? Virker audit og feedback? Virker besøgsvenner? Trods Cochrane-reviews og metaanalyser ved vi stadig alt for lidt om, hvad der reelt påvirker lægemiddelordinationerne.

 

Ønsker man at evaluere sine tiltag, kan man vælge mellem forskellige metoder. Valget mellem kvantitiative og kvalitative undersøgelser må afhænge af formålet med undersøgelsen. Vil man iværksætte en kvantitativ undersøgelse er det vigtigt, hvilken kontrast, man sammenligner med. Der blev præsenteret fire muligheder:

 

  • Før-efter (egen kontrol). En gruppe sammenlignes før og efter en Link til www/mailintervention. Kan som regel ikke anvendes pga. risiko for tidsmæssig bias.
  • "Sammenlignelige grupper". Fx kan ordinationsmønstret i to amter holdes op mod hinanden. Er som regel ikke særlig god pga. store usikkerheder.
  • Klassisk randomiseret kontrolgruppe. Er stadig den bedste metode.
  • Tidsforskudt randomiseret kontrolgruppe. Kan evt. anvendes. Forsøgspersonerne randomiseres til intervention enten før eller efter en måling af effekten.

Jakob Krastrup slog fast, at der er brug for metodeforstærkning. Her kan MTV-perspektivet anvendes som inspiration. En evaluering af konkrete interventioner bør især fokusere på processen (påvirkning af læge, organisation og økonomi).


Aase Nissen og Thorkil Thorsen

Aase Nissen, lægemiddelkonsulent i Københavns Amt, og Thorkil Thorsen, Central Forskningsenhed for Almen Praksis, gennemgik resultaterne af en kvalitativ undersøgelse, der skulle vise effekten af de personlige efteruddannelsesbesøg. De havde besøgt 10 læger i Frederiksborg og Storstrøms amter samt Københavns Kommune, som alle tidligere havde haft besøg af en konsulent fra amtet/kommunen. Undersøgelsen viste, at de fleste læger er skeptiske inden første besøg, men overvejende positive derefter.

 

Lægerne ville gerne gå ind i en dialog omkring deres konkrete ordinationer – fx udfra statistikker, men ønskede ikke direktioner ovenfra. Lægerne ville gerne anvende konsulenterne som sparringspartnere, og en besøgshyppighed på 1-2 gange årligt ville være fint. De fleste mente, at lægerne burde honoreres for samtalerne.

 

Der blev gennemgået nogle konkrete resultater af konsulentbesøgene, og det blev diskuteret, i hvor høj grad disse resultater vil være målbare i en kvantitativ undersøgelse. Fx er det et problem, at lægerne udviser en initial skepsis, som gør at man ikke kan forvente at se en umiddelbar ændring af ordinationsmønsteret.


Keld Vægter

Keld Vægter, speciallæge i almen medicin og tidligere lægemiddelkonsulent i Storstrøms Amt, fortalte om en kvantitativ undersøgelse, der er sat op i amtet for at vise effekt af de personlige efteruddannelsesbesøg. Undersøgelsen er designet således, at alle praktiserende læger i amtet har fået besøg af en konsulent. Halvdelen har fået et budskab om god klinisk brug af antibiotika (på grøngult papir), den anden halvdel fik et budskab om restriktion i brugen af NSAID (på gulgrønt papir). De to grupper fungerer som hinandens kontrolgrupper. Undersøgelsen har løbet over ca. 1 år og data er nu ved at blive gjort op.

 

De foreløbige resultater tyder på, at det har været muligt at rykke forbruget af antibiotika, mens der ikke er set nogen effekt på ordinationsvanerne inden for NSAID’er. Dette hænger sandsynligvis sammen med, at antibiotika oftest anvendes i korte kure, hvorfor der foretages mange nye ordinationer, hvorimod anvendelse af NSAIDofte er langvarig.

 

For yderligere oplysninger om projektet henvises til Keld Vægter.


Jørgen B Jensen

Jørgen Jensen, praktiserende læge og konsulent i Frederiksborg Amt, gennemgik resultaterne af en undersøgelser i amtet, for at vise, hvor stor en effekt de personlige efteruddannelsesbesøg hos de praktiserende læger har. 40 læger i amtet blev udvalgt på baggrund af en patientsammensætning, der lå tæt på det gennemsnitlige. Gruppen blev randomiseret til to grupper med hver sin intervention:

  1. 4 besøg årligt samt udsendelse af kommenteret ordinationsstatistik før hvert besøg
  2. 1 besøg årligt samt udsendelse af kommenteret ordinationsstatistik 4 gange årligt

De resterende læger i amtet (i alt 90) udgjorde kontrolgruppen, der som hidtil fik ét besøg årligt samt tilsendt en ukommenteret ordinationsstatistik.

Ved besøgene blev der givet tre forskellige budskaber.

  • At reducere Losec’s andel af PPI-forbruget
  • At øge andelen af ibuprofen og naproxen blandt NSAID-produkterne
  • At begrænse stigningen i AT-II antagonisternes andel af angiotensin-aktive farmaka

De kvantitative resultater af undersøgelsen er endnu ikke færdig opgjort, men de foreløbige tal tyder på, at det er svært at se en effekt af den intensiverede indsats i gruppe a og b i forhold til kontrolgruppen.

 

Dette kan måske skyldes, at der skete en massiv markedsføring inden for to af de tre indsatsområder i samme periode som interventionerne foregik. Det drejede sig om en markedsføring af Nexium som PPI og COX-2 hæmmere over for øvrige NSAID’er.

 

De kvalitative resultater viste at statistikkerne læses og findes nyttige og at besøgene af konsulenterne opleves som både værdifulde og et øget incitament til forandring.

Til toppen


Oplæg fra de amtslige lægemiddelkonsulenter

De amtslige lægemiddelkonsulenter – eller repræsentanter for disse – var blevet bedt om kort at fremlægge de metoder, som de hidtil har anvendt for at evaluere igangværende eller afsluttede projekter. Det kom frem, at der både anvendes kvalitative og kvantitative måleparametre eller eventuelt kombinationer af disse for at få et mere bredt billede af behandlingskvaliteten.

Følgende eksempler blev nævnt:

 

 

Kvalitative mål

Deskriptiv opgørelse af adfærdsændringer

Opsamling af nye ideer

Opgørelse af positiv interesse for en intervention

Angivelse af ændret vidensniveau hos

Kvantitative mål

Ændring i forbruget af visse lægemidler

Ændring i sygesikringens udgifter

Ændring i anvendelse af visse ydelser (fx CRP-måling, spirometri)

Ændring i ratio’er, der anvendes som indikatorer for god behandlingspraksis (fx smalspektret penicillin i forhold til bredspektret)


Output fra workshop’en : Hvordan kan vi blive bedre  til at dokumentere effekten af vores indsats?

  • Det er vigtigt at gøre sig klart, hvem man evaluerer for og hvorfor. Er det en intervention "over for" nogle læger eller "sammen med"?
  • Der mangler gode redskaber til evaluering, fx diagnosekodning og elektronisk medicinprofil
  • fx kan kvalitative observationsstudier/feltstudier være en metode til fremskaffelse af dokumentation.

 

Ideer til evalueringsmetoder:

  • Der kan nedsættes et panel, som vurderer besøgene
  • Interview af de besøgte
  • Der kan hentes data ud af journalerne, fx ved hjælp af edb
  • Man kan lade den enkelte praksis sætte dagsordenen. Hvilke/hvor mange af de aktuelle problemer blev løst?
  • Der kan også måles på antallet af udviklingstiltag i den enkelte praksis

 

  • Vi skal ikke længere blot se på gold økonomi
  • Patienterne skal evalueres. Det stiller nye krav til lægerne, forvaltningerne og lægemiddelstyrelsen
  • Der skal vælges indsatsområder, fx polyfarmaci, diabetes
  • Det er nødvendigt med gode søgeredskaber (statslig opgave)
  • Praksispersonalet og problemer omkring receptfornyelser skal også involveres i undersøgelserne

 

  • Hvis man ønsker at bedre ordinationsmønstret kan der først og fremmest gøres en række ting fra centralt hold, fx en mere dynamisk tilskudsordning eller større politisk mod til at indskrænke udbuddet af lægemidler.
  • Der mangler endvidere særskilt ydernummer. for læger i kompagniskabspraksis
  • Der manger diagnose-koder!
  • Det er ikke det samme at evaluere kvantitet og kvalitet!


Morten Andersen

Morten Andersen, lektor ved Forskningsenheden for Klinisk Farmakologi, Syddansk Universitet, gennemgik forskellige muligheder og faldgrupper ved valg af indikatorer for god behandlingspraksis.

 

Problemet ved konstruktionen af indikatorer for god behandlingspraksis ligger ofte i kvaliteten af de data, som anvendes til beregningerne. En opgørelse af lægemiddelforbruget i DDD ikke giver fx ikke oplysninger om antal behandlede patienter, gennemsnitsdosering og behandlingsvarighed. Derudover mangler de tilgængelige receptdatabaser også oplysning om indikation og dosering.

 

Indikatorer kan fx være en forbrugsratio (korrekt brug vs. totalt brug) eller en patientproportion-indikator (andel af patienter behandlet ifølge rekommandationer i forhold til alle behandlede). For begge type af indikatorer gælder at der skal defineres en optimal værdi, som skal være videnskabelig velfunderet. Endvidere er det også nødvendigt at validere indikatoren, således at man sikrer sig at den giver et sandt billede. Der blev bl.a. vist en udregning af korrelationen mellem forskellige indikatorer for korrekt behandling af astma samt resultater af en undersøgelse, hvor tre forskellige astma-indikatorer blev korreleret til lægen kompetence inden for området.

Til toppen


Jens Søndergaard

Jens Søndergaard, speciallæge i almen medicin, Forskningsenheden for Almen Medicin, Syddansk Universitet, gennemgik herefter nogle eksempler på brug af kvalitetsindikatorer.

 

Formålet med at anvende indikatorerne er oftest at have et mål for effekten af en given intervention. Kriterierne for at kunne anvende nogle kvalitetsindikatorer er dels, at der er plads til forbedringer, dels at det er muligt at måle en ændring. Som eksempel blev gennemgået fordele og ulemper ved to indikatorer: brøkdelen af penicillinordinationer i forhold til alle antibiotika ved behandling af luftvejsinfektioner og beta2-agonist/steroid indekset ved behandling af astma. konklusionen var, at der er mange usikkerheder, og at man i de fleste tilfælde er på tynd is når man anvender kvalitetsindikatorer, der alene basere sig på registerdata. Om muligt bør indikatorene omfatte et nærmere kendskab til patientforløb.


Hanne Rasmussen

Hanne Rasmussen, speciallæge i almen medicin, Institut for Rationel Farmakoterapi, gennemgik sit oplæg til en ph.d.afhandling om kvalitetssikring af indikatorer. Ph.d.projektet gennemføres i samarbejde med Forskningsenheden for Klinisk Farmakologi og Forskningsenheden for Almen Medicin ved Syddansk Universitet. Hanne startede med at definere begrebet kvalitet og specielt kvalitet ved farmakoterapi, som bør omfatte: effektivitet, sikkerhed, økonomi og patientens accept af terapien. En af de væsentligste elementer i ph.d.projektet omhandler validering af kvalitetsindikatorer. Der blev gennemgået forskellige aspekter af validitet, bl.a. face validity, criterion validity osv.

 

Face validity (den umiddelbare validitet) kan fx fastsættes ved at anvende en Delphi-undersøgelse. Criterion validity (kriterievaliditeten) omfatter bl.a. udarbejdelsen af en guldstandard, som lægerne kan bedømmes ud fra. En rimelig guldstandard kan fx findes ved hjælp af en ekspertgruppe.

 

Det er målet med ph.d. projektet at finde og kvalitetssikre en indikator for god ordinationspraksis for dermed at vise en metode, som senere også vil kunne anvendes af andre.

Til toppen


Output fra workshop'en: Hvilke indikatorer kan/skal vi bruge?

  • Formålet med anvendelsen af indikatoren skal være klart. Er det økonomi, sundhed eller lægens viden vi tester?
  • Det er vigtigt at tage usikkerheder ved indikatorerne med i betragtningerne, når man bruger dem.
  • Indikatorerne skal helst være simple og blot bruges til at skabe overblik over en situation.

 

 

Forslag til mulige indikatorer:

  • metformin / perorale antidiabetika
  • selexid / sulfapræparater
  • steroid / beta-2 agonister
  • COX-2 hæmmere / samlet NSAID
  • udviklingen i udvalgte laboratorie data
  • udviklingen i ydelsesdata
  • udviklingen i antal henvisninger
  • ordinationsdata
  • antibiotikaforbrug / antal kontakter

Herudover kan auditprojekter også anbefales som en god metode til at vurdere kvaliteten af ordinationsvaner.

Indikatorer kan defineres på forskellige niveauer.

  • patientniveau (livskvalitet, sundhed)
  • lægeniveau (det er vigtigt at finde "rimelige" indikatorer!)
  • ALK’e niveau (nytter indsatsen?)
  • sygesikringsniveau (makroindikatorer på amts-/landsplan)

 

 

Efter fremlæggelsen fra de enkelte grupper, var der en livlig debat i salen. Der blev bl.a. sat spørgsmålstegn ved, om det overhovedet kan nytte at anvende indikatorerne, når vi er på "tynd is" og ikke ved, om de er videnskabeligt holdbare. Hanne Rasmussens ph.d. projekt vil gå i dybden med denne problemstilling og komme med nogle bud på metoder, der kan anvendes til at gøre arbejdet bedre. Men indtil da, er det vigtigt, at vi ikke er handlingslammede! De indikatorer, vi bruger i vores arbejde behøver ikke nødvendigvis vise den absolutte sandhed, men kan være gode som udgangspunkt for mere kvalificerede diskussioner. Men det er vigtigt hele tiden at være klar over, validiteten af de anvendte indikatorer. I ALK’enes ERFA-gruppe, blev det på sidste møde besluttet at nedsætte en interessegruppe, der specielt skulle arbejde med indikatorproblematikken. Diskussionen kan måske fortsætte i dette forum?

 

Der blev desuden diskuteret en del om anvendeligheden af kvantitative versus kvalitative undersøgelser. Det er vigtigt, at vi ikke udelukkende fokuserer på de kvantitative undersøgelser, hvor det måske er lettere at måle en effekt, men også udnytter de fordele, de kvalitative undersøgelser kan give – specielt inden for arbejdet med kvalitetsudvikling af lægemiddelordinationer. Allerbedst vil det være, at lade de to typer undersøgelser supplere hinanden.


 

Siden sidst opdateret: 27. januar 2006 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top