Du er her: IRF Kurser og konferencer Konferencer Hjerte-kar terapi – kan det betale sig?

Print

Hjerte-kar terapi – kan det betale sig?


Fredag-lørdag 29. og 30. april 2005 afholdt Institut for Rationel Farmakoterapi for femte gang en konference for amtslige lægemiddelkonsulenter, forskere inden for området Almen Praksis og andre, som arbejder med kvalitetsudvikling af lægemiddelordinationer. Konferencen fandt sted på Hotel Kolding Fjord.

 

I alt 85 deltagere var mødt op for fredag den 29. april at diskutere temaet "Hjerte-kar terapi – kan det betale sig?" samt lørdag den 30. april for at diskutere en "hands-on" gennemgang af ALKenes indsatsområder, også set i lyset af den forestående strukturreform.


Fredag 29. april 2005

Velkomst

Jens Peter Kampmann, Chef for Institut for Rationel Farmakoterapi, bød velkommen til dette års konference, med titlen ”Hjerte-kar terapi – kan det betale sig?”. Han fremhævede, at det var vigtigt at diskutere dette tema, som har stor betydning for lægernes hverdag, og som derfor er i fokus for instituttets arbejde. I lørdagens program ville der blive plads til en tættere diskussion om ALKE’nes projekter og udfordirnger, også i forbindelse med den kommende inddeling i regioner. Kampmann benyttede også lejligheden til at efterlyse et nyt navn til denne gruppe.


Behandling af hypertension

Hans Ibsen, som er overlæge på medicinsk afdeling, KAS-Glostrup, argumenterede for, at der er en stor gruppe ikke erkendte hypertensionspatienter og at en stor gruppe af de erkendte er underbehandlede. Ifølge undersøgelsen ”Det Danske Blodtryk” fra Glostrup lider 20-30% af danskerne over 50 år af hypertension (BT>140/90), og kun 20-30% af disse personer er i behandling. Omtrent 25-35% af de, der er i behandling, når behandlingsmålene, mens 60-70% stadig ligger over målet. Undersøgelsen konkluderer, af blodtryks-sygdom er undervurderet og underbehandlet. Hans Ibsen estimerede, at mere end 60% af de ubehandlede eller dårligt behandlede patienter ville kunne nås ved kombinationsbehandling og tæt kontakt til patienterne.

 

Der er mange risici ved underbehandlet hypertension, bla. apopleksi, anden hjerte-karsygdom og demens. Hans Ibsen mente, at antallet af apopleksi-tilfælde kan halveres, hvis alle hypertensive patienter erkendes og behandles korrekt dvs. når behandlingsmålene, hvilket kun ca. 50% gør idag. I så fald vil årligt blandt 60-79 årige med forhøjet blodtryk (ca. 150.000 i Danmark) kunne spares 920 tilfælde af apopleksi, 1560 andre hjertekartilfælde og 650 tilfælde af demens. Hans Ibsen konkluderede, at thiazider, ACE-hæmmere, AT2-antagonister, calciumantagonister og betablokkere som udgangspunkt er ligeværdige førstevalgspræ-parater ved hypertension uden komplicerende sygdomme. Patienter med metabolisk syndrom bør ikke behandles med thiazider eller betablokkere. Den bedste behandling opnås ved kombinationsbehandling.

 

Afsluttende ville tilhørerne i salen vide, hvad man gør, hvis ikke blodtrykket falder tilstrækkeligt ved behandling. Hans Ibsen erkendte, at det kan være svært at nå patientens behandlingsmål, hvilket man som behandler ikke må fortvivle over. Han foreslog, at en løsning kan være tidlig kombinationsbehandling, da der kan være bedre effekt (synergistisk) ved kombinationsbehandling end ved fuld dosis af de enkelte præparater for sig.

 

Se uddrag af Hans Ibsens præsentation (822 KB)



Kolesterolsænkende behandling

Mogens Lytken Larsen, overlæge på lipidkliniken, Medicinsk afdeling, Århus Sygehus, fortalte om kolesterol-sænkende behandling. Man kender ikke årsagen til forhøjet kolesterol, men antager at flere faktorer end de i dag kendte faktorer spiller en rolle. LDL- kolesterol menes at være den vigtigste aterogene komponent. Fælles for primær hyperkolesterolæmi, kombineret dyslipidæmi og svær hypertriglyceridæmi er, at kostomlæg-ning bør være den første indsats. Statiner er førstevalgspræparat ved hyperkolesterolæmi og kombineret dyslipidæmi, men behandlingen bør altid kun anvendes samtidig med intervention over for andre risikofakto-rer (rygestop, kostomlægning, råd om motion etc). På baggrund af Heart Protection Study, PROVE-IT og TNT-studierne argumenterede Mogens Lytken Larsen for de nye behandlingsmål: total-kolesterol < 4,5 og og LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l. Uanset overvejelser om andre effekter af statiner påviser de efterhånden mange studier en tydelig sammenhæng mellem sænkningen af LDL-kolesterol og risikoreduktionen i kardio-vaskulære events som vist i denne figur:

LaRosa et al. NEJM 2005;352:1425-35

LaRosa et al. NEJM 2005;352:1425-35

 

Budskabet er således. Sænk LDL-kolesterol, ligegyldigt hvordan Lægemiddelstyrelsens kriterier for enkelttilskud til lipidsænkende behandling anvendt primærprofylaktisk skal ikke betragtes som behandlingsmål, men rammer inden for hvilke behandling kan iværksættes efter risiko-vurdering.

 

Fysisk inaktivitet udgør en selvstændig risikofaktor med RR 2,0-2,2 sammenlignet med rygning (RR 1,9-2,2) og overvægt (RR 1,3). Prævalensen af fysisk inaktivitet er mindst lige så høj som andre risikofaktorer og der er sammenhæng mellem risiko for død og kondital afhængig af fedtprocent. Mogens Lytke Larsen anbefaler brug af Sundhedsstyrelsens publikation om fysisk aktivitet suppleret med Leif Skives publikationer om moti-on på recept. Ifølge Cochrane-review fra hhv. 2002 og 2004 er det vist, at fysisk aktivitet alene reducerer totalmortaliteten med 27% og reducerer kardiovaskulære events med 20%. Motion bør tilbydes på lige fod med medicinsk behandling.


Motion og vægttab

Pia Müller, alment praktiserende læge med særlig interesse for behandling af overvægtige og fysisk inaktive, fortalte at inaktivitet er forbundet med større risiko for hjertekarsygdom end fx overvægt eller rygning. Motion er derfor en vigtig faktor i forebyggelse af de store folkesygdomme, og Pia Müller har derfor arrangeret flere kurser for overvægtige i sin praksis.

 

Et BMI > 25 kombineret med mindre end 3,5 timers daglig aktivitet er skyld i 31% af alle dødsfald før tid. Sundhedsstyrelsens mappe om effekten af fysisk aktivitet gennemgår al evidens på området. Pia Müller anbefalede massiv sundhedspåvirkning i alle kroge af venteværelse m.m. for at nedbryde de barrierer, der forhindrer patienterne i at motionere. Motion bør implementeres som primær forebyggelse på lige fod med anden behandling.

 

Se Pia Müllers præsentation (1662 KB)


Rygestop og rygereduktion

Martin Døssing, overlæge på Medicinsk afdeling på Frederikssund sygehus, pointerede, at en ny dansk un-dersøgelse viser, at halvdelen af befolkningen ikke kender til sammenhængen mellem rygning og risiko for hjertekarsygdom. Indsatsen mod rygning har haft bedst effekt på smårygere (< 15 cigaretter/dag), hvorfor andelen af storrygere (> 15 cigaretter/dag) i dag er væsentlig større end tidligere. I dag er over 50% af rygerne storrygere mod kun 10% i 1970’erne.

 

Martin Døssing fremhævede flere studier, blandt andet det engelske Doctor study og Nurses Health Study, der viser en effekt af rygestop på død. Sidstnævnte viser, at risikoen for AMI er på højde med ikke-rygere 2-4 år efter rygeophør. Københavnerstudier viser ingen effekt af rygereduktion, ej heller på andre tobaksrelate-rede sygdomme. Årsagen er muligvis, at rygereduktionen fører til dybere inhalation.

 

Ingen undersøgelser påviser skadelige langtidseffekter af nikotin. Overvejelserne omkring nikotinpræparater til rygeafvænning går derfor alene på afhængighedsaspektet.

 

Spørgsmål fra salen gik på, om man kan kombinere anden medicinsk behandling med nikotinpræparater. Kun ét studie undersøger evidensen for effekten af kombinationsbehandling og viser ingen signifikant for-skel. Der er derfor intet rationale for kombinationsbehandling. Motiverede brugere af nikotinpræparater har 50% større chance for rygestop af minimum 1 års varighed end ikke-motiverede brugere. Zyban alene for-dobler chancen for rygestop hos motiverede rygere. Da motiveringen er essentiel for et succesfuldt rygestop, er rådgivning et effektivt redskab.

 

Andre ville vide, hvilken risiko, der er ved brug af snus? Martin Døssing pointerede, at snus er meget mindre farligt, og bl.a. ikke øger risikoen for hjerte-karsygdom. Til gengæld er der øget risiko for mundhulecancer.

 

Martin Døssings præsentation (1662 KB)


Lægemiddelanvendelse

Morten Andersen, Seniorforsker på Syddansk Universitet, gennemgik ændringer i lægemiddelforbruget fra 1999 til 2003 i relation til dagens emne.  De største stigninger ses for lipidsænkere og ACE-hæmmere, men også forbruget af trombocythæmmere er steget. Patentudløb har medført voldsomt fald i pris pr. DDD for statiner og mindre fald for ACE-hæmmere. Pris pr. DDD er stigende for trombocythæmmere som følge af øget brug af clopidogrel i forbindelse med PCI-behandling af patienter med iskæmisk hjertesygdom. Det var endvidere bemærkelsesværdigt, at halvdelen af statinbrugerne ophører med behandlingen efter 2 år.

 

For A-II-antagonisterne ses en udtalt stigning i både forbrug (100%) og omkostninger.  Lægemiddelstyrel-sens rapport om forbruget af A-II-antagonister viser, at der er stor spredning i antallet af patienter landet over, der sættes i behandling med A-II-antagonister uden forudgående behandling med ACE-hæmmere. Denne forskel og den store omkostningsstigning kan bedst forklares med øget markedsføring.


Sundhedsøkonomiske overvejelser

Jakob Kjellberg, som er cand. scient. i sundhedsøkonomi og projektleder i DSI, fortalte, at Danmark med hensyn til effektivitet og produktion i Sundhedsvæsenet er på niveau med andre lande. Det er dog nødven-digt at prioritere sundhedsydelserne, fordi det er den eneste reelle løsning på nedbringelse af ventelister mv. Det problematiske ved sundhedsøkonomiske analyser er, at datagrundlaget er usikkert, og at der er mange faldgruber. Utroligt mange faktorer kan nemlig påvirke resultatet af en sundhedsøkonomisk analyse.

 

Kvaliteten af analyserne afhænger desuden af kvaliteten af de kliniske studier. For at give det bedst mulige resultat skal sundhedsøkonomi inddrages fra start ved udarbejdelse af MTV og lignende.

 

Presset på ressourcer er stigende og der er øget fokus på kvalitet af analyserne. Der stilles flere krav til standardisering af effektdata, omkostningsdata og professionalisering af analyserne. I andre lande ses krav om sundhedsøkonomiske analyser, fx som kriterier for opnåelse af tilskud til et lægemiddel. Kjelleberg disku-terede, at man kunne overveje at indføre det i Danmark?

 

Jakob Kjellberg´s præsentation. (822 KB)


Anvendelse af tilskud som instrument

Karen Kolenda og Mogens Laue Friis gennemgik kriterierne for opnåelse af generelt tilskud til lægemidler og gennemgik den nye tilskudsordning bl.a.: Kun tilskud til tilskudsprisen, svarende til det billigste synonyme lægemiddel, som så gives som fastkronetilskud til de øvrige synonyme midler. I øvrigt henvises til: http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/1024/visLSArtikel.asp?artikelID=5790

 

Den nye medicintilskudsordning indebærer desuden periodisk reevaluering af alle lægemidlers tilskudsstatus hvert femte år. Vurderingen foretages bl.a. på baggrund af eksisterende evidens og kliniske eksperter.

 

Der udspandt sig derefter en lang diskussion om procedurer for enkelttilskudsansøgninger, kriterierne for enkelttilskud. Enkelttilskudsordningen skal ikke opfattes som mistro til ordinerende lægers praksis, men som en støtte til rationel farmakoterapi.

 

Afslutningen på dagen mundede ud i nogle spørgsmål og kommentarer. Jens Peter Kampman spurgte, om IRF bør ind i et projekt sammen med alkene, Hypertensionsselskabet og Hans Ibsen om, at flere skal be-handles? Hidtil er under 50% behandlet. Vi skal ikke fastholdes i detaljer om hvilke præparater men arbejde på, at flere behandles. Vi mangler data for nytten af hypertensionsbehandling afhængig af, hvilke andre risikofaktorer patienten har og kan/vil ændre på. Thomas Drivsholm: Det kan lade sig gøre at øge compliance ved ihærdig indsats, men hvordan prioriterer vi mellem alle de patientgrupper, der skal behandles intensivt? Det blev foreslået at skelne mellem primær- og sekundærprofylakse.

 

Rationel farmakoterapi med forbrugerøjne

Johnny Boesen, redaktør af hjemmesiden www.bedremedicin.dk, fortalte om sin baggrund som forbruger og hvordan han i forbindelse med Letigen-sagen var begyndt at interessere sig for patientens krav på informati-on om mulige bivirkninger. Han fremhævede, at sjældne bivirkninger ikke bør overses. Selv om de statistisk set fylder meget lidt, fylder de hele tilværelsen for den, som oplever bivirkningen. Boesen argumenterede for, at begrebet ’rationel farmakoterapi’ ikke umiddelbart giver mening for forbrugeren, fordi der i dennes øjne er blind tillid til, at lægen træffer rationelle beslutninger. Patienterne er derfor primære interessenter i rationel farmakoterapi. Johnny Boesen kom med nogle konkrete ideer til, hvor rationel farmakoterapi ifølge hans mening kunne blive mere meningsfyldt, herunder indførelse af en Smiley-ordning for læger, som skal afspej-le den andel af lægens ordinationer, der kaldes rationel. Smiley-procenten skal være offentligt tilgængelig på nettet samt figurere på recepten ud for rationelle lægemiddelvalg.

 

 Johnny Boesens præsentation. (822 KB)


 

Lørdag 30. april

Jens Peter Kampmann indledte debatten om ALKE-arbejdet efter strukturreformen. Der foregår mange aktiviteter rundt omkring i amterne, så man kan være parat til at imødegå de nye udfordringer. Debatten kom vidt omkring og alkene fik mulighed for kort at lufte deres tanker om fremtiden.

 

Diabetesbehandling

Jørgen Jensen, praktiserende læge og ALK i Frederiksborg Amt, pointerede, at en stor del type 2 diabetikere er underbehandlet. Det betyder blandt andet, at de ikke får kardiovaskulær profylakse. For at få klarhed over problemets omfang har man i Frederiksborg Amt udført et projekt, der opfanger praksis, hvor der er mange diabetespatienter (patienter i behandling med antidiabetika), som ikke er i behandling med fx lav-dosis ASA og statiner. Disse praksis blev kontaktet via brev og gjort opmærksomme på problemet samt tilbudt vejled-ning. Jørgen Jensen pointerede, at formidlingen til lægerne var svær, da det let blev betragtet som et an-greb. Endvidere fortalte Jørgen Jensen om amtets diabeteshandlingsplan, der blandt andet omfatter diabe-tesskole, øget brug af diætist, videnscenter for diabetesbehandling og ansættelse af lægelige diabeteskon-sulenter.

 

Jørgen Jensens præsentation (822 KB)

 

Benzodiazepinordinationer

Farmaceut og ALK i Frederiksborg Amt Lone Due pointerede, at antallet af benzodiazepinordinationer bør nedbringes. I Frederiksborg Amt har man derfor skrevet til lægerne og gjort dem opmærksomme på storfor-brugere af anxiolytika, sedativa og hypnotika (> 350 DDD pr. år). Ifølge Lone Due fik 25% af storforbrugerne benzodiazepiner fra flere læger og en enkelt patient fik 31 DDD pr dag. Interventionen medførte et betydeligt fald i antallet af DDD sammenlignet med faldet på landsplan.

 

Lone Due opfordrede kraftigt til at man forebygger mod dannelse af nye storforbrugere, da det er svært at reducere forbruget hos eksisterende storforbrugere.

 

Lone Dues præsentation (822 KB)

 



Astma audit i almen praksis

I Frederiksborg Amt har man arbejdet med at optimere astmabehandlingen. Bente Kirkeby, der er farmaceut og ALK i amtet, beskrev hvordan astmapatienter med et stort forbrug af anfaldsmedicin og ingen forebyg-gende behandling blev identificeret og deres ordinationer gennemgået. I alt blev 88 patienter fordelt på 56 praksis fundet. Heraf fik 7 patienter over 1000 DDD per år. Hun konkluderede, at resultatet især giver anled-ning til at overveje proceduren for receptfornyelser, når det gælder astmamedicin. Bente Kirkeby understre-gede dog, at undersøgelsen alene viser, hvor meget, der er ordineret og ikke, hvad der er købt eller brugt.

 

Fra salen blev det foreslået, at apoteksfarmaceuter udfører medicingennemgang hos de praktiserende læger og dermed styrker samarbejdet mellem apotek og læge. Denne ordning fungerer flere steder i landet.

 

Bente Kirkebys præsebtation (822 KB)

 

Benzoediazepiner i Ringkøbing Amt

Farmaceut og ALK i Ringkøbing Amt Birgit Toft gav bud på problemstillinger i forbindelse med nedbringelse af benzodiazepinforbruget. Hun fortalte, at den enkelte læge har lille viden om størrelsesordenen af egne ordinationer samt om bi- og skadevirkninger ved benzodiazepiner. Samtidig problematiserede hun fornyelsen af recepter via lægesekretær, da det medfører mindre lægelig kontrol.

 

Birgit Toft konstaterede, at der skal nye metoder til for at ændre ordinationsmønstret. Hun fremlagde en række forslag i form af tilbud til både læger og patienter, herunder kognitiv terapi til patienter på nedtrapning og recept audit til lægerne.

 

Fra salen blev forskellen i pris for forskellige pakningsstørrelser kommenteret. Nogle patienter finder det uacceptabelt at skulle betale mere per tablet fordi der ordineres en lille pakning, hvilket besværliggør lægens ønske om at ordinere den mindst mulige mængde.

 

Fra salen forlød det desuden, at der er positive erfaringer med kun at ordinere benzodiazepiner ved personlig konsultation og højst til 1 måneds forbrug. Resultatet er et styrtdyk i antallet af benzodiazepinordinationer.

 

Birgitte Tofts præsentation (822 KB)


Keld Vægter

Keld Vægter speciallæge i almen medicin og projektleder for ORDIPRAX præsenterede kort nogle kommen-de funktionaliteter i ORDIPRAX. Lige på trapperne er en udvidelse af ATC-kodevisningen således at det også bliver muligt at se data på 3. ATC-kodeniveau, hvilket har været et stort ønske fra ALKEne. ALKene har allerede adgang til data i eget amt, som i øjeblikket er præsenteret i en lang liste af ydernumre. En ny funktion går det nu muligt at sortere data, så eksempelvis de praksis med det højeste forbrug af en given lægemiddelgruppe kommer først. På længere sigt, når amterne nedlægges, skal kurverne på amtsniveau ændres, så det i stedet bliver variation inden for den enkelte region, der vises.

 

Marianne Møller

Marianne Møller, farmaceut på IRF, afsluttede på vanlig vis ALKE-konferencen ved et lille oplæg om IRF’s aktiviteter nu og fremover. Hun præsenterede også medarbejderne på IRF. IRF kunne i efteråret fejre 5-års jubilæum, som blev markeret med udgivelsen af et hæfte om instituttets visioner og arbejde. Siden sidste ALKE-møde er en del af personalet skiftet ud og et nyt logo implementeret. Desuden har IRF’s mission og visioner undergået forandringer. IRF har, i samarbejde med APO i Odense, udgivet Benzodiazepinvejlednin-gen, der er blevet godt modtaget af både patienter og læger. Vejledningen har været markedsført til læge-middelbrugere via artikler i Helse og www.medicinmedfornuft.dk samt på to større endagskurser og på irf.dk til lægerne. 

 

Medicinmedfornuft.dk er i årets løb blevet fornyet med en ordbog med svære ord. Et samarbejde med Da-gens Medicin har ført til fem artikler i Dit Liv. På konferencen Børn og Medicin, der blev afholdt i februar 2005 konkluderende IRF, at der hos både pårørende (forældre), læger og myndigheder var opbakning til, at man bør lave forsøg med medicin på børn under kontrollerede forhold for at få en viden om medicinens virkning på børn. Lægehjemmesiden www.irf.dk omfatter nu bedre søgemuligheder, manuel markering af ikke-opdaterede artikler og muligheder for at tippe en ven via email. Desuden er der oprettet links til de klinisk farmakologiske enheder, som man i 2004 har indgået et samarbejde med om publikation af relevante spørgsmål fra de praktiserende læger. Den nationale rekommandationsliste er godt på vej, og nye kategorier tilføjes løbende.

 

Marianne Møllers præsentation (16,5 MB)


 

Siden sidst opdateret: 27. marts 2006 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top