Kvalitetssikring af lægemiddelordinationer 2001

Dansk Selskab for Almen Medicin og IRF holdt konferencen "Personlige efteruddannelsesbesøg – en metode til fremme af rationel farmakoterapi og implementering af kliniske guidelines" på Sorø Storkro, 16.-17. marts 2001.

Personlige efteruddannelsesbesøg: Tid til at strukturere indsatsen…

Luften var tæt af spørgsmål og meninger, da Dansk Selskab for Almen Medicin og Institut for Rationel Farmakoterapi 16. og 17. marts 2001 afholdt seminar på Sorø Storkro om "Personlige efteruddannelsesbesøg – en metode til fremme af rationel farmakoterapi og implementering af kliniske guidelines".

Efter at have fået inspiration og ideer fra udlandet samt gennemgået den videnskabelige litteratur på området fik de ca. 80 deltagere mulighed for gensidig erfaringsudveksling og debat om eftermiddagen. Det blev klart, at der allerede nu er påbegyndt mange forsøg med personlige efteruddannelsesbesøgere i Danmark. Nogle amter har lavet pilotstudier og er nu godt i gang – andre har endnu planerne liggende på skrivebordet. Men det blev også klart, at der findes ligeså mange måder at gribe tingene an på, som der er amter i landet. Det var lærerigt at høre om de andres erfaringer, men der var også spørgsmål, der hurtigt blev rejst: Kan vi drage nytte af hinanden? Skal nogen koordinere arbejdet?

Den efterfølgende dag blev brugt til diskussion og opsamling af ideer. Samtalerne foregik ved hyggelige cafeborde under vejledning af Birgit Toft, Teamtoft, der sørgede for, at alle ideer blev samlet og trykt i en lille avis, som deltagerne kunne få med sig hjem. Café-avisen kan læses her (pdf-format). 

Hvordan gør man i udlandet?

Første taler var professor Steven Chapman fra Keele University, UK, der kunne fortælle, at det at skaffe evidens for effektiviteten/ineffektiviteten af en given behandling ikke er nok. Evidensen skal implementeres! Og man kommer langt med simple, standardiserede budskaber. Men det er vigtigt at kendesin modtagers behov og barrierer. Chapman inddelte modtagerne i fire kategorier:

Innovators: De første, der prøver en ny eller ændret terapi. Innovators kan lide spænding og ny teknologi. De kan lide at være pionerer inden for et område og tager sjældent hensyn til behandlingens pris.

Early adopters: De, der tager et budskab til sig, når de første erfaringer er gjort – typisk 1 år efter introduktionen af en ny behandling. Early adopters kan lide at være innovative, me vil gerne have en vis sikkerhed. Behandlingens pris indgår i deres samlede vurdering.

Adopters: De, der tager en ny behandling i anvendelse, når man er helt sikker på, at det er det rigtige at gøre. Adopters vælger det stabile og sikre, knapt så afhængigt af, hvad prisen er. Mange praktiserende læger med ansvar for hele familier ligger i denne kategori.

Laggards: De, der er meget bekymrede for eventuelle risici og kun foretager et skift, når status quo lader til at være farligere end det nye alternativ. Laggards tager ikke hensyn til prisen af behandlingerne.

Fra Keele University har man igangsat et program med specialtrænede apoteksfarmaceuter, der besøger praktiserende læger efter et fastlagt besøgskoncept. Konceptet ligger tæt op ad de metoder lægemiddelindustrien anvender: Korte budskaber og gentagne besøg. I alt blev ca. 50 læger og 1.000 farmaceuter trænet til at besøge de praktiserende læger. Emnerne for besøgene blev fastlagt i samarbejde med myndighederne, og resultaterne har indtil nu vist, at det er lykkedes at flytte forbruget af medicin til et mere sikkert og hensigtsmæssigt mønster samtidig med, at der er sparet op mod 250.000 £ på medicinbudgettet.

Professor Flora Haaijer-Ruskamp fra Groningen Universitet, Holland, fortalte om en international undersøgelse (European Drug Education Project), hvor man søgte at implementere guidelines for astma- og urinvejsinfektionsbehandling ved at arrangere gruppemøder mellem praktiserende læger. Der deltog ingen eksterne facilitatorer i møderne, men hver gruppe havde en moderator, der havde fået mødemateriale m.m. fra forskergruppen. Denne metode til implementering blev forsøgt samtidig i fem lande: Holland, Norge, Sverige, Slovakiet og Tyskland. Resultaterne viste, at der var store forskelle på, hvordan metoden virkede i de forskellige lande. I Holland og Norge sås en højere effekt af metoden end i Sverige og Slovakiet, mens metoden slet ikke blev accepteret i Tyskland. Dette viser, at interventionsprogrammer i høj grad afhænger af eksisterende viden, praksis og traditioner i de enkelte lande, og at det derfor kan være svært at overføre metoder fra ét land til et andet.

Herudover gennemgik Flora Haaijer-Ruskamp de første erfaringer med indførsel af elektronisk støtte til ordination af lægemidler. Ideen er, at lægen kun får et begrænset antal lægemidler at vælge mellem i ordinationsøjeblikket. Flora mente dog, at det var et problem, at systemet ikke fuldt ud tog hensyn til personlig decision making. Ofte er læger i høj grad påvirket af fx opinionsdannere, og de fleste har som regel bestemt sig for, hvilket lægemiddel de vil ordinere, inden computeren overhovedet er tændt! Optimering af lægernes ordinationsvaner står højt på dagsordenen hos de hollandske myndigheder, men der er stadig mange barrierer og praktiske problemer, der skal arbejdes med.

Hvad kan vi lære fra litteraturen?

Optimering af lægers ordinationsvaner er et område, der er lavet mange undersøgelser inden for, og som der er skrevet mange artikler om. Aase Nissen, cand.pharm. og MPH, Københavns Amt, har netop udgivet en rapport, hvor hun bl.a. gennegår den publicerede litteratur inden for området. Aase havde på mødet valgt at gennemgå de største oversigtsartikler og oversigter over oversigtsartikler(!). Fx har en gennemgang af Bero et al. fra 1998 listet en række forskellige interventionsmetoder og rangordnet dem efter effektivitet. Heraf fremgår, at de personlige efteruddannelsesbesøg (academic detailing) er blandt de mest effektive metoder. Gentagne påmindelser – især omkring beslutningstidspunktet – og interaktive, uddannelsesmøder med fx 12 personer ad gangen, er også metoder, der er meget effektive til at få bedret kvaliteten af lægemiddelordinationer.

Aase Nissen pointerede dog, at selv om disse metoder er vist at være gode og konsistente, er der stadig mange faktorer, der kan have indflydelse på resultatet af den enkelte indsats. Fx er det af stor betydning, hvad der sker i ”den sorte box” ved selve mødet mellem læge og praksisbesøger. Det er vigtigt på forhånd at have undersøgt behov og mulige konflikter. Dette kan fx gøres ved fokusgruppeinterviews, inden interventionen startes. Det blev også understreget, at effekten under alle omstændigheder er relativ lille: 15-50%. Feedback og follow-up besøg kan være metoder til at gøre effekten bedre.

Aase Nissens rapport "Personlige efteruddannelsesbesøg – og andre metoder til kvalitetsudvikling af lægemiddelordinationer" kan læses her (pdf-format. OBS: 23 MB).

Hvordan lærer vi?

Efteruddannelsesvejleder Lisbeth Errebo-Knudsen fortalte deltagerne om de fire indlæringsmetoder:

• Den pædagogiske indlæring
• Læring ved refleksion
• Den narrative indlæring
• Læring ved arbejde

Hun startede med at gennemgå Colin Cole’s "Isbjerg".

Menneskers adfærd (toppen af isbjerget) er styret af en lang række underliggende faktorer, og kun når isbjerget ”rystes”, og der en gang imellem bliver vendt op og ned på fx vores holdninger eller forventninger, sker den virkelige indlæring, der kan føre til ændringer i vores adfærd.

Lisbeth Errebo-Knudsen gennemgik også principperne for læring ved refleksion og betydningen af det alene at være bevidst om, hvad man ved og ikke ved! Som billedet på den narrative læring viste Lisbeth Johari’s vindue, hvor felterne med det skjulte og ukendte bliver mindre jo mere, man får fortalt, og des mere feedback man får på sine handlinger.

Lisbeth Errebo-Knudsen sluttede af med det åbne spørgsmål: Hvad skal der til, for at praksisbesøgerne kan påvirke lægerne?

Det var der så mulighed for at reflektere over…

Hvordan gør vi i Danmark?

Fire paneldeltagere gav hver et kort overblik over de meget forskellige metoder, der arbejdes efter i Danmark:

• Amtslig lægemiddelkonsulent og praksisbesøger Keld Vægter fortalte om LOMAP-projektet i Storstrøms Amt, hvor han selv blev kastet ud i rollen som praksisbesøger for at bedre ordinationsvanerne. Han var i første omgang gået "bredt ud" – dvs. medbragt statistikker for den enkelte læges ordinationer og snakket ud fra dette. Keld Vægter opfattede sig selv som en brobygger mellem den amtslige forvaltning og de praktiserende læger.
•  Kvalitetsudviklingskonsulent Jesper Lundh fortalte om de gensidige praksisbesøg, han har været med til at gennemføre i Frederiksborg Amt. De praktiserende læger samles i grupper af 8, der efter et formøde besøger hinanden to og to for at iagttage og kommentere hinandens arbejdsprocesser. Forløbet afsluttes med et eftermøde, hvor der dannes et overblik og diskuteres muligheder for ændringer. Jeper Lundh anså de gensidige praksisbesøg som en god metode til faglig udvikling og mente, at intern kontrol ofte virkede bedre end ekstern kontrol.
•  Praktiserende læge og praksisbesøger Peder Olesgaard fortalte om facilitatordningen i Århus Amt, der var kommet i stand efter et mindre pilotprojekt med gode evalueringer. Der er nu fem deltidsfacilitatorer ansat i Amtet og i alt besøges 450 praktiserende læger hvert år. Facilitatorerne taler om et i forvejen fastlagt emne (demensbehandling i almen praksis). Deres arbejde fastlægges i en baggrundsgruppe, der består af folk fra sygesikringen, praksisudvalget samt facilitatorerne selv.
•  Farmaceut Elisabeth Thomsen, Lægemiddelstyrelsen, er i gang med en MPH-afhandling, der bl.a. skal afdække, hvad amterne gør (eller ikke gør?) for at implementere DSAMs kliniske guidelines. Hendes undersøgelser har indtil videre vist, at kvalitetsudviklingsudvalgene i amterne altid er involveret i denne proces, og at man i disse udvalg anser vejledningerne for gode redskaber. Der er dog en generel holdning til, at folk fra amterne i højere grad bør være med i planlægningsfasen af vejledningerne.
  

Synspunkter og spørgsmål i den efterfølgende debat:

Er det nødvendigt, at også lægen, der bliver besøgt, har et forud defineret mål med mødet (jf. Lisbeth Errebo-Knudsens oplæg om indlæring)?
Der var enighed om, at dette ville være det bedste – men måske svært at realisere?

Hvilken tilgang skal man vælge over for lægerne?
Der bør vælges forskellige metoder over for forskellige læger afhængigt af den enkeltes behov. I Frederiksborg Amt har man iværksat en randomiseret undersøgelse til at belyse effekten af forskellige metoder (forskellige besøgshyppigheder).

Skal vi vælge den ”indfølende” metode med læring efter refleksion eller den ”dogmatiske” med fx tre korte budskaber à la Keele University?
Industriens metode er den sidste – det plejer vi jo ikke at sammenligne med læring!  Alle publicerede undersøgelser, der viser, at de personlige efteruddannelsesbesøg har en effekt, er udført med den ”dogmatiske” metode. En kombination af de to metoder vil måske være løsningen?

Er det muligt, at de nye praksisbesøg kan integreres i den eksisterende efteruddannelsesvejleder ordning?
Flere mente, at det i praksis ikke ville være muligt. En vis koordinering foregår dog flere steder via amtet.

Hvilken faglig og pædagogisk ballast har praksisbesøgerne?
Ingen speciel erfaring. Der kan hentes faglig hjælp hos IRF. Evt. kan praksisbesøgerne støttes på samme måde som efteruddannelsesvejlederne? Det er vigtigt, at besøgerne er ”ildsjæle” med en smittende entusiasme! Nogle mente, at uddannelse ikke var nødvendigt, fordi besøgerne ikke skal komme ud for at ”ændre” – men for at lytte og udveksle erfaringer.

Hvordan vælges emner for besøgene?
I nogle amter er etableret videnscentre, hvor disse beslutninger tages. Det er vigtigt at være helt sikker på, hvilke behov der skal dækkes.

Er der nogen, som styrer de besøg lægerne, skal have?
Fra offentlig side sendes også praksisbesøgere ud inden for andre områder – fx til kontrol af laboratorieudstyr og lign. Der bør være nogen, der har hånd i hanke med, hvem der sendes ud til lægerne. Ellers drukner de i besøg!

Er der mulighed for samarbejde mellem praksisbesøgerne og lokalansatte farmaceuter?
Den mulighed var nogle af praksisbesøgerne meget åbne for.

Befinder vi os på græsrodsniveau?
Det mente nogle. Men måske er tiden kommet til at gøre indsatserne mere systematiske og kontrollerede?

Fremtidig struktur?
Det er vigtigt, at der kommer en ordentlig struktur på disse nye tiltag, og at der kommer ro i organisationen. Der bør være nogen, som overordnet tager ansvaret for, hvordan disse nye metoder fremover skal anvendes på landsplan.

Hvordan kan vi evaluere vores indsats?

Til at diskutere, hvilke muligheder vi har for at evaluere indsatsen af de personlige efteruddannelsesbesøg, var følgende fire personer inviteret til at sidde i panel:

Professor, dr.med. Frede Olesen fra Forskningsenheden i Almen Medicin, Århus Universitet. Frede Olesen mente, at det var nødvendigt at være meget mere konkret i sin tilgang. Hvis de personlige efteruddannelsesbesøg skal tages i anvendelse, skal der kunne dokumenteres ”added value” i forhold til de eksisterende systemer. Frede advarede mod happiness indexet: Det er ikke nok, at lægerne er ”glade for” at få besøg! Hvis der ikke kan skabes målbare forbedringer for patienterne, kan man roligt overveje at anvende sin tid og sine penge til noget andet!

Konsulent, dr.med, Bjørn Krølner, Enheden for Rationel Farmakoterapi, Købehavns Kommune. Bjørn Krølner efterlyste nogle pålidelige, operationelle kriterier, man kan måle succes’en af indsatsen efter. Tilskudskroner og DDD’er er i sig selv usikre tal, og der er mange fejlkilder ved målingerne i sig selv. Sygdomsmønstre og patienttyper er ikke normalt-fordelte ud over landet. Men hvem kan sige, hvordan forbruget bør være fordelt? Bjørn omtalte endvidere ”Valo-effekten”: Dem, der har lyst til at modtage besøg og vise deres ordinationsmønstre frem, er som regel også dem, der har de særlig "rene" vaner!

Læge Kaj Sparle Christensen, Forskningsenheden for Funktionelle Lidelser, Psykosomatik og Liaisonpsykiatri, Århus Universitet. Kaj Sparle Christensen havde lavet en undersøgelse, hvor en gruppe læger var blevet tilbudt et personligt efteruddannelsesbesøg som opfølgning 6 måneder efter en given undervisning. Effekten af dette besøg blev vurderet ved en IB SWOT analyse (Incitaments, Barriers, Strenghts, Weaknesses, Opportunities, Threats). Besøget blev gennemført som en semistruktureret dialog, hvor hver af de 6 punkter blev vurderet. Metoden fungerede fint, men hvorvidt der i sidste ende blev tale om en gevinst for patienten, kunne ikke vises…

Kultursociolog Thorkil Thorsen, Central Forskningsenhed for Almen Praksis, Københavns Univeristet. Thorkil Thorsen slog fast, at ingen af de undersøgelser, der er publiceret, siger noget om effekten af de personlige efteruddannelsesbesøg i Danmark! Resultater kan ikke umiddelbart overføres fra fx Nordamerika til Danmark. Thorkil Thorsen mente også, at det slet ikke er ordentlig defineret, hvad de personlige efteruddannelsesbesøg overhovedet er – og hvilke elementer i metoden, der er de mest virkningsfulde. Er det i virkeligheden almindelig sympati for besøgerne, der bærer den største del af den positive effekt, vi oplever i Danmark?

Synspunkter og spørgsmål i debatten:

Kvalitative eller kvantitative opgørelser?
Kvantitative målinger er de letteste, men der blev advaret mod dette: De giver ikke indsigt i bedre ordinationsvaner! Andre mente, at kvantitative målinger kombineret ned kvalitative undersøgelser måtte være vejen frem.

Er provider-tilfredshed ikke vigtig?
Happiness-indexet virker måske ikke seriøst – men det blev fremført, at tilfredse læger er det bedste middel til at opnå en god behandling for patienten. Forbedringen i patientens tilstand måtte dog være den optimale effektparameter.

Hvad er det, vi ønsker at opnå?
Ved de personlige efteruddannelsesbesøg skal lægerne uddannes og have tid til at reflektere over den nye viden. Det er meget vigtigere end at ”forbruget flytter sig x %”!

Hvilke indikatorer skal vi måle på?
Enhver surrogat- eller proxyparameter har sine begrænsninger. Så længe disse begrænsninger kendes og diskuteres, kan parametrene godt anvendes alligevel. Men vi er endnu på græsrodsniveau. Vi mangler endnu at finde nogle gode proxyparametre.

Kan patienttilfredshed anvendes som proxyparameter?

Patienttilfredshed er en parameter, man er god til at måle på sygehusene. Måske kan vi lære noget? Men patienternes tilfredshed i sig selv er ikke nok! De stiller sig ofte tilfredse med mindre forbedringer.

Vi må have struktur!
Kampagner og interventioner må struktureres, sådan at resultaterne bliver evaluerbare – evt. ved hjælp af proxyparametre.

Hvordan kan Institut for Rationel Farmakoterapi bidrage?

Institutchef Jens Peter Kampmann gennemgik baggrund, formål og arbejdsmetoder for IRF. Han gjorde klart, at Instituttets opgaver ligger meget på linie med de opgaver, de amtslige lægemiddelkonsulenter har, og at det derfor er naturligt med et samarbejde. Jens Peter Kampmann håber på en udbyggelse af dette samarbejde i løbet af det næste år og ser det bl.a. som en stor opgave at hjælpe amterne til at implementere personlige efteruddannelsesbesøg som en metode til at optimere ordinationen af lægemidler i Danmark, og evt. være med til at koordinere indsatsen. Hvor stor denne rolle kan blive, er endnu uvist, da de fleste amter endnu ikke er begyndt med sådanne aktiviteter. Men det er klart, at sådanne opgaver skal foregå i tæt samarbejde med DSAM og andre organisationer, der allerede er meget aktive omkring kvalitetssikring af praktiserende lægers arbejde.

Hvordan kan vi komme videre?

Farmaceut Birgit Toft, Teamtoft, styrede den afsluttende debat, hvor alle de bolde, der indtil videre var kastet i luften, gerne skulle gribes! I små ”caféer” blev alle de ovenstående emner diskuteret videre. Hvad havde deltagerne indtil videre lagt størst vægt på? Hvad vill de selv lægge vægt på hos en god underviser? Og hvilke roller skulle DSAM og IRF i det videre samarbejde? Sidstnævnte spørgsmål resulterede i en række svar, der reelt er direkte anbefalinger, som de to organisationer kan tage med hjem og arbejde videre med. Alle out-put fra diskussionerne blev samlet i en lille café-avis, som deltagerne kunne tage med hjem fra Sorø.

Jesper Lundh, formand for kvalitetsudviklingsudvalget i DSAM, rundede seminaret af med en opfordring til et højere grad af samarbejde fremover og til at bygge videre på de kontakter og det netværk, der var etableret i løbet af seminaret – og måske kunne man forestille sig, at der blev arrangeret et opfølgende seminar…