Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Valg mellem iv. oxycodon og morfin ved postoperative smerter

Print

Valg mellem iv. oxycodon og morfin ved postoperative smerter


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Konklusion

Studiet viser, at det ækvieffektive dosisforhold mellem oxycodon og morfin ikke er 1:1, men snarere ca. 1:1,5 (oxycodon:morfin) ved iv. postoperativ smertebehandling. Initiale forskelle i smertereduktion kunne forklares med den lavere perioperative dosis. Der var ingen forskel i kvalmeintensiteten mellem de to behandlinger.

 

Kort om studiet

  • 99 patienter, som skulle gennemgå en laparoskopisk hysterektomi, blev randomiseret til dobbeltblindet behandling med enten iv. oxycodon eller morfin via PCA i dosisforholdet 1:1
  • Det primære effektmål var det postoperative opioidforbrug i tiden 0-24 timer.
  • Samme analgetiske effekt blev opnået med en akkumuleret dosis på 13,3 mg oxycodon og 22 mg morfin per patient efter 24 timer svarende til et ækvieffektivt dosisforhold på 1:1,7.
  • Den initiale smertelindring fandtes signifikant større for oxycodon end for morfin. Den initiale forskel på en 100 mm Visual Analog Scale (VAS) var ca. 8 mm svarende til en relativ risikoreduktion mellem grupperne på ca. 15%. Herefter var der var ingen forskel mellem grupperne.
  • Der synes ikke at være klinisk betydende forskel i sedation ved hver af de 6 måletidspunkter, men ved anvendelse af en variansanalyse for gentagne målinger (ANOVA), opnås en statistisk signifikant forskel til fordel for oxycodon (absolut forskel ikke opgivet).

 Det mener IRF

  • Oxycodon og morfin er lige anvendelige til patienter med postoperative viscerale smerter vurderet ud fra effekt og bivirkninger.
  • Den ækvieeffektive dosis af iv. administreret oxycodon og morfin ligger et sted mellem 1:1 og 1:1,5, og nok tættest på 1:1,5.
  • Den initiale forskel i smertereduktion er næppe klinisk relevant, og kan desuden forklares med, at stofferne blev administreret i forholdet 1:1 perioperativt på trods af, at oxycodon i nogle undersøgelser er fundet mere potent end morfin. Forskellen var forsvundet efter 1 time.
  • Der er ikke fundet klinisk relevante forskelle i sedation. Forekomsten af sedation var til alle tider kun mild til moderat for både morfin og oxycodon. Kvalmen var lige udtalt i begge grupper.

Baggrund

Det store forbrug af oxycodon på såvel sygehuse som i primærsektoren overstiger alle fornuftige argumenter om rationel farmakoterapi, idet der ikke er fundet overbevisende forskelle i hverken effekt, bivirkninger eller praktiske forhold mellem oxycodon og det langt billigere morfin. Det ækvieffektive dosisforhold er vigtigt for korrekt sammenligning af både effekt, bivirkninger og pris. Det gælder ikke mindst når prisen, alt andet lige, bliver den sidst afgørende faktor for valg af ligeværdigt præparat.

Ved peroral behandling er der efterhånden konsensus mellem eksperterne om, at det ækvieffektive dosisforhold mellem oxycodon og morfin er 1:1,5 (oxycodon:morfin), hvilket er baseret på kliniske studier af cancersmerter, som alle peger i samme retning (2).
Det i.v. ækvieffektive dosisforhold mellem oxycodon og morfin administreres i behandlingen af postoperative smerter er endnu kontroversielt, idet der kun er få sammenlignende studier, og resultaterne er modstridende (3,4).

Nu er der publiceret et nyt sammenlignende studie. Formålet med dette studie var at sammenligne det analgetiske potensforhold, smertescore og bivirkninger mellem oxycodon og morfin i op til 24 timer postoperativt hos patienter med viscerale smerter efter laparoskopisk hysterektomi (1).

 

Metode

Studiet blev foretaget af en gruppe forskere på Universitetshospitalet i Oslo. Det fremgår, at forskergruppen har modtaget økonomisk støtte fra den norske udbyder af oxycodon. Man sagde dog først ja hertil efter studiet var påbegyndt, og forfattere angiver derfor, at pengene ikke har haft indflydelse på studiets formål, forløb eller resultater.

Det primære effektmål var den postoperative dosis af hhv. oxycodon og morfin i 24 timer, hvor mindste interessante forskel blev sat til 25%. Sekundære effektmål var smerte i hvile og ved hoste målt 30 min, 1, 2, 3, 4 og 24 timer postoperativt. Endvidere blev følgende bivirkninger registreret: Kvalme, opkastning, kløe og sedation.

Den postoperative dosis aktiveret per tryk var 0,015 mg/kg for både oxycodon og morfin. Altså i dosisforholdet 1:1.

 

Resultater

Den akkumulerede dosis efter 24 timer, som var studiets primære effektmål, var signifikant lavere for oxycodon (13,3 mg) end for morfin (22 mg), hvilket svarer til et ækvieffektivt dosisforhold på 1:1,7.

 

Der var en signifikant forskel i VAS på ca. 8 mm i hvile målt til tiden 30 min og 1 time svarende til en reduktion på 15%, da baseline for smerter i hvile var ca.53 mm. Tiden til første patientaktiverede dosis var endvidere signifikant længere for oxycodon (20 min) end for morfin (16 min p=0,038). I tiden 2-24 timer var der ingen forskelle i smerter i hverken hvile eller ved hoste.

Der var ingen forskel i bivirkninger i form af kvalme, opkastning eller kløe. For sedation fandtes ingen forskel ved de enkelte måletidspunkter, men lægger man samtlige 6 målinger per patient sammen opgives en signifikant forskel til fordel for oxycodon.


Diskussion

Det fundne ækvieffektive dosisforhold på 1:1,7 mellem oxycodon og morfin stemmer overens med et tidligere studie fra 1991, hvor medicinen blev givet som iv. bolus hvert 5. min efter abdominal kirurgi hos 39 patienter. Her var den akkumulerede dosis efter 2 timer oxycodon 21,8 mg og morfin 34,2 mg svarende til et ækvieffektivt dosisforhold på 1:1,6 (3).  

I et studie fra 1997 med 50 patienter, som havde gennemgået enten en plastikkirurgisk rekonstruktion af brystet eller en større operation i ryggen konkluderede forfatterne imidlertid, at det ækvieffektive dosisforhold formodentlig er nærmere 1:1 (4).

En hypotese til forklaring af denne forskel har været, at oxycodon muligvis er bedre end morfin til behandling af viscerale smerter, idet eksperimentielle smertemodeller, hvor man simulerer en visceral smerte hos raske forsøgspersoner, finder et ækvieffektivt dosisforhold på 1:2 efter peroral behandling (5,6). Dette er imidlertid ikke eftervist klinisk.

Konklusionen på det nuværende grundlag må derfor være, at den ækvieffektive dosis af iv. administreret oxycodon og morfin til denne type patienter ligger et sted mellem 1:1 og 1:1,5, og nok tættest på 1:1,5.


Det faktum, at dosis i studiet var afstemt i forholdet 1:1, forklarer let de små forskelle i smerteintensitet, som der findes initialt. PCA-pumpen kan maksimalt aktiveres med 5 min mellemrum, hvilket betyder, at patienterne i morfingruppen skal bruge længere tid til at opnå den morfindosis, der effektmæssigt modsvarer oxycodon. Endelig blev den dosis af morfin eller oxycodon, som blev givet inden operationens afslutning, ligeledes givet i forholdet 1:1, hvilket kan forklare den 4 min. forskel, man finder i tiden til første patientaktiverede dosis.

Forekomsten af sedation var til alle tider kun mild til moderat for både morfin og oxycodon. Den summariske fundne signifikante forskel er næppe klinisk relevant, da ingen af punkterne ligger over 0,5 point målt på en 5 pointskala. 

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

Referencer

  1. Lenz H, Sandvik L, Qvigstad E et al. A comparison of intravenous oxycodone and intravenous morphine in patient-controlled postoperative analgesia after laparoscopic hysterectomy. Pain medicine 2009; 109: 1279-83.
  2. Den Nationale Rekommandationsliste
  3. Kalso 1991. Kalso E, Pöyhiä R, Onnela P et al. Intravenous morphine and oxycodone for pain after abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 1991; 35: 642-6.
  4. Silvasti M, Rosenberg P, Seppälä T et al Comparison of analgesic efficacy of oxycodone and morphine in postoperative intravenous patient-controlled analgesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1998 ; 42: 576-80.
  5. Staahl C, Dimcevski G, Andersen SD et al. Differential effect of opioids in patients with chronic pancreatitis: an experimental pain study. Scand J Gastroenterol. 2007; 42: 383-90.
  6. Staahl C, Christrup LL, Andersen SD et al. A comparative study of oxycodone and morphine in a multi-modal, tissue-differentiated experimental pain model. Pain. 2006; 123: 28-36.

Anmeldelsen har været forelagt Dansk Anæstesiologisk Selskab, som havde følgende kommentar:
”Dokumentet omhandler oxycodone til behandling af postoperative smerter, hvor et studie har vist, at ækvieeffektivt forhold imellem oxycodone og morfin ikke er 1:1 men snarere 1:1,5 til iv. behandling af postoperative smerter. Tidligere studier har støttet forholdet 1:1. Da IRF omtaler de store beløb brugt i hospitalsverden på oxycodon, kan man eventuelt foreslå en uafhængig multicenter undersøgelse, som yderligere kan belyse forholdet i ækvivalens dosis oxycodone og morfin til iv. behandling af postoperativ smerter.”

 

Institut for Rationel Farmakoterapi 13. januar 2010. Opdateret 11. februar 2010.

 

 

 

 


 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top