Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Udsættelse af antibiotisk behandling ved luftvejsinfektioner

Print

Udsættelse af antibiotisk behandling ved luftvejsinfektioner


Bemærk, at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Er ”vent og se recepter” en god idé?

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 19. maj 2014

 

Kort om studiet

Engelsk multipraksisundersøgelse som omfattede 889 patienter med akut luftvejsinfektion (1). 37 % blev umiddelbart sat i antibiotisk behandling. De øvrige blev randomiseret til én af følgende fem strategier til udsættelse/fravalg af antibiotisk behandling:

  1. Ingen antibiotisk behandling, men råd om ny lægekontakt, hvis tilstanden blev værre 
  2. Ingen antibiotisk behandling her og nu, men tilbud om ny lægekontakt enten ved fremmøde eller på telefon og afhentning af recept i klinikken, hvis forløbet ikke blev som forventet 
  3. Ingen antibiotisk behandling her og nu, men udlevering af fremdateret recept til evt. senere brug
  4. Ingen antibiotisk behandling her og nu, men mulighed for senere afhentning af recept hos sekretæren
  5. Ingen antibiotisk behandling her og nu men udlevering af recept til evt. senere brug ”vent og se recept”

 

Rådene om, hvor mange dage patienten skulle afvente før ny lægekontakt eller start på antibiotika, afhang af den kliniske diagnose.

 

Primære effektmål var symptomernes sværhedsgrad 2 til 4 dage efter første henvendelse til lægen og sekundære effektmål: anvendelse af antibiotika de første 2 uger efter den primære kontakt, symptomvarighed, ny lægekontakt med nye symptomer, forværring eller komplikationer den første måned efter den primære kontakt samt patienttilfredshed og patienternes opfattelse af antibiotikas effektivitet.

 

Der var ingen statistisk signifikante forskelle mellem de fem grupper for nogen af de listede effektmål. 34 % af patienterne opstartede antibiotisk behandling senere i forløbet, mediant dag 4 efter første lægekontakt.

Patienterne, som umiddelbart blev sat i antibiotisk behandling, havde samme sværhedsgrad af symptomerne på luftvejsinfektion 2 til 4 dage efter første henvendelse til lægen som de patienter, der blev randomiseret til én af de fem strategier til udsættelse/fravalg af antibiotisk behandling. Symptomvarigheden var også den samme. Til gengæld havde de akut behandlede større tiltro til effekten af antibiotika og de var mere tilfredse med den første konsultation hos lægen.

 

 

Det mener IRF

  • Antibiotika har ringe eller ingen effekt på det spontane forløb af flere typer luftvejsinfektioner
  • Det aktuelle studie tyder på, at udsættelse/fravalg af antibiotisk behandling ved luftvejsinfektioner i almen praksis ikke ændrer patienternes prognose sammenlignet med akut opstartet behandling. Dette fund kan formentlig bedst forklares ved en betydelig overbehandling i den akut behandlede gruppe.
  • Hvis akut antibiotisk behandling af luftvejsinfektioner primært øger patienttilfredsheden og patienternes tiltro til effekten af antibiotika, udgør det en væsentlig barriere mod rationel anvendelse af denne lægemiddelgruppe
  • For at mindske risikoen for udvikling af resistens bør antibiotika kun anvendes i situationer, hvor behandling kan forventes at afkorte sygdomsforløbet væsentligt eller hindre alvorlige forløb eller komplikationer

  

Baggrund

Enhver antibiotisk behandling kan føre til udvikling af resistens. Rationel behandling af infektionssygdomme forudsætter derfor, at antibiotika kun anvendes i situationer, hvor behandling kan forventes at afkorte sygdomsforløbet væsentligt eller hindre alvorlige forløb eller komplikationer (2).

 

Det er velkendt, at antibiotika har ringe eller ingen effekt på det spontane forløb af flere typer luftvejsinfektioner fx rhinosinuit. En klinisk vejledning om luftvejsinfektioner fra NICE (National Institute of Health and Clinical Excellence) rummer en også for danske forhold praksisrelevant beskrivelse af situationer, hvor akut antibiotisk behandling må anbefales og situationer, hvor antibiotika ikke findes indiceret, eller hvor stillingtagen til antibiotika kan udsættes og hvor længe (3). Akut behandling anbefales primært hos patienter, der er svært syge eller patienter med øget risiko for komplikationer som følge af komorbide tilstande.

 

En engelsk multipraksisundersøgelse har undersøgt konsekvenserne af forskellige strategier til udsættelse af antibiotisk behandling ved luftvejsinfektioner jf. anbefalingerne fra NICE (1).

 

 

Metode

Åbent randomiseret kontrolleret multipraksis studie.

 

Inklusionskriterier: patienter på 3 år eller ældre med akut luftvejsinfektion.

 

Eksklusionskriterier: behov for hospitalsindlæggelse (fx meningitis eller svær pneumoni), immundefekt, graviditet eller amning, aktuel eller tidligere ulcussygdom, overfølsomhed for NSAID eller acetylsalicylsyre, svær psykose eller depression og andre tilstande, som kunne umuliggøre, at patienten kunne gennemskue forsøgets principper.

 

Patienter, hvor lægerne ikke fandt akut antibiotisk behandling indiceret, blev randomiseret til én af følgende fem strategier til udsættelse/fravalg af antibiotisk behandling:

 

  1. Ingen antibiotisk behandling, men råd om ny lægekontakt, hvis tilstanden blev værre ”ingen antibiotika”
  2. Ingen antibiotisk behandling her og nu, men tilbud om ny lægekontakt enten ved fremmøde eller på telefon og afhentning af recept i klinikken, hvis forløbet ikke blev som forventet ”ny kontakt”
  3. Ingen antibiotisk behandling her og nu, men udlevering af fremdateret recept til evt. senere brug ”fremdateret recept”
  4. Ingen antibiotisk behandling her og nu, men mulighed for senere afhentning af recept hos sekretæren ”afhentning af recept”
  5. Ingen antibiotisk behandling her og nu, men udlevering af recept til evt. senere brug ”vent og se recept”

 

Rådene om hvor mange dage patienten skulle afvente før ny lægekontakt eller start på antibiotika afhang af den kliniske diagnose (Tabel 1).

 

 

Tabel 1. Antal dage patienten skulle afvente, før ny lægekontakt eller start på antibiotika ved udvalgte luftvejsinfektioner, hvor lægen ikke fandt akut antibiotisk indiceret og den gennemsnitlige varighed af sygdommens spontane forløb jf. NICE (3).

 

 

Antal dage patienterne skulle afvente, før ny lægekontakt eller start på antibiotika

Sygdommens spontane forløb (”naturhistorie”)

Akut otitis media

3 dage

4 dage

Akut faryngit/tonsillit

5 dage

7 dage

Forkølelse

5 dage

10-11 dage

Akut rhinosinuit

10-12 dage

17-18 dage

Akut hoste/bronkitis

10 dage

21 dage

 

 

 

Primære effektmål var:

Symptomernes sværhedsgrad 2 til 4 dage efter første henvendelse til lægen markeret på en skala fra 0 til 6 i en symptomdagbog, som patienterne førte de første 2 uger efter den primære kontakt (0 ”ingen problemer”, 6 ”så slemt, som det kan være”).

 

Udvalgte sekundære effektmål var:

  • Anvendelse af antibiotika de første 2 uger efter den primære kontakt
  • Varigheden af symptomer graderet som 5 eller 6 (symptomdagbog)
  • Ny lægekontakt med nye symptomer, forværring eller komplikationer den første måned efter den primære kontakt
  • Patienttilfredshed og patienternes opfattelse af antibiotikas effektivitet (spørgeskema)

I en sekundær analyse blev de randomiserede patienter sammenlignet med patienterne, der umiddelbart blev sat i antibiotisk behandling.

 

Patienterne blev stratificeret efter evt. samtidig brug af analgetika og damp inhalationer.

 

Studiet var ikke forbundet med kommercielle interessekonflikter. Flere forfattere havde tilknytning til NICE.

 

 

Resultater

Studiet omfattede i alt 889 patienter fra 25 lægepraksis. 333 (37 %) blev umiddelbart sat i antibiotisk behandling. De akut behandlede patienter havde hyppigere en nedre luftvejsinfektion end de randomiserede patienter, 30,2 % vs. 6,3 %, og lidt sværere symptomer, symptomscore 1,15 vs. 0,95 (SD=0,45). Resultater for de randomiserede patienter fremgår af Tabel 2.

 

 

Tabel 2. Primære og sekundære effektmål

 

 

Ingen antibiotika (N=123)

Ny kontakt (N=108)

Fremdateret

Recept (N=114)

Afhentning af recept (N=105)

Vent og se recept (N=106)

 

P*

Primære

effektmål

Symptomernes sværhedsgrad dag 2 til 4

1,62

1,60

1,82

1,68

1,75

NS

Sekundære

effektmål

Antibiotika de første 2 uger

26 %

37 %

37 %

33 %

39 %

NS

Varighed af symptomer (median)

3 dage

4 dage

4 dage

4 dage

4 dage

NS

Nye symptomer,

forværring eller komplikationer

16 %

18 %

10 %

14 %

14 %

 

NS

Patient tilfredshed**

79 %

74 %

80 %

88 %

89 %

NS

Patientens tiltro til antibiotika***

71 %

74 %

73 %

72 %

68 %

NS

*Likelihood ratio test **Andel patienter, som var meget tilfredse med første konsultation

***Andel patienter, som mente, at antibiotika er moderat eller meget effektive

 

Der var en svag tendens til mindre brug af antibiotika i gruppe 1, der var randomiseret til ingen antibiotika, og størst antibiotikaforbrug og størst patienttilfredshed i gruppe 5, der fik udleveret en recept til evt. senere brug ”vent og se recept”. Men samlet set var der ingen statistisk signifikante forskelle mellem de fem grupper for nogen af de listede effektmål. 34 % af patienterne opstartede antibiotisk behandling senere i forløbet, mediant dag 4 efter første lægekontakt.

 

Gruppen af patienter, som umiddelbart blev sat i antibiotisk behandling, havde samme sværhedsgrad af symptomerne på luftvejsinfektion 2 til 4 dage efter første henvendelse til lægen som gruppen, der blev randomiseret til én af de fem strategier til udsættelse/fravalg af antibiotisk behandling. Symptomvarigheden var også den samme.

 

Til gengæld havde de akut behandlede større tiltro til effekten af antibiotika (93 % vs. 71 %) og de var mere tilfredse med den første konsultation (93 % vs. 81 %).

 

 

Diskussion

Om det som i aktuelle studie netop er 37 % af patienterne med luftvejsinfektion i almen praksis, der umiddelbart skal sættes i antibiotisk behandling, vides ikke. Hvis behandling overvejes, skal risikoen for alvorlige forløb eller komplikationer hos den enkelte afvejes mod risikoen for alvorlige resistensproblemer i samfundet. I en audit med 5.067 stort set sammenlignelige patienter (børn under 3 år var inkluderet) hos 131 praktiserende læger i Danmark blev 33 % umiddelbart sat i antibiotisk behandling (4).

 

Aktuelle studie viser, at lægerne var mere tilbøjelige til straks at påbegynde antibiotisk behandling, hvis det drejede sig om en nedre luftvejsinfektion. Der er dog tvivlsomt, om dette mønster er relevant. Nedre luftvejsinfektioner kan groft set inddeles i to diagnostiske grupper: akut bronkitis og pneumoni. Danske studier har vist, at skønt

kun 10-15 % af patienter med nedre luftvejsinfektion har pneumoni, får 70 % ordineret antibiotika.. Antibiotisk behandling af akut bronkitis er uden virkning, og den kolde lungebetændelse eksisterer ikke (5).  Når aktuelle studie påviser, at udsættelse/fravalg af antibiotisk behandling ved luftvejsinfektioner i almen praksis ikke ændrer patienternes prognose sammenlignet med akut opstartet behandling, tyder det på en betydelig overbehandling i den akut behandlede gruppe.

 

Studiets mest markante fund er måske i virkeligheden, at akut antibiotisk behandling ved luftvejsinfektioner giver større patienttilfredshed og øger patienternes tiltro til effektiviteten af antibiotika. Antibiotisk behandling legitimerer eksempelvis patientens symptomer/sygdom over for familie, skole eller arbejdsplads. Det er væsentlige

barrierer mod rationel anvendelse af denne lægemiddelgruppe, som må overkommes.

 

Det er muligt at ”vent og se recepter” er en farbar vej i de situationer, hvor der er usikkerhed om et evt. senere behov for antibiotisk behandling. Ved dette princip er det i sidste ende patienten og ikke lægen som træffer den endelige afgørelse om behandling. Et nyligt norsk ph.d.-studie har vist at både praktiserende læger og patienter betragter ”vent og se recepter” som en acceptabel og fornuftig løsning hos visse patienter og i visse situationer, særlig ved mellemørebetændelse og bihulebetændelse (6).

 

 

Anmeldelsen har været forelagt Danmarks Mikrobiologiske Selskab som ikke har svaret.

 

Referencer

  1. Little P, Moore M, Kelly J et al. Delayed antibiotic prescribing strategies for respiratory tract infections in primary care: pragmatic, factorial, randomised controlled trial. BMJ 2014; 348: g1606 doi: 10.1136/bmj.g1606 (Published 5 March 2014)
  2. http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2012/11nov/AntibiotikaOrdvejl.pdf
  3. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12015/41322/41322.pdf
  4. http://www.apo-danmark.dk/files/pub/216.pdf
  5. http://www.irf.dk/download/Maanedsblad/rationelfarm10_2013.pdf
  6. https://www.duo.uio.no/bitstream/handle/10852/38102/dravhandling-hoye.pdf?sequence=1 (Høye S. Delayed prescribing - a feasible strategy to lower antibiotic use for respiratory tract infections in primary care?)

 

 

Kontakt

Ved spørgsmål eller kommentarer til anmeldelsen, kan IRF kontaktes på: irf@sst.dk.

 

 

 

 


Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 22. september 2015 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top