Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Tvivl om effekten af intensiv blodtryksbehandling ved type 2 diabetes

Print

Tvivl om effekten af intensiv blodtryksbehandling ved type 2 diabetes


Bemærk, at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om studiet

Retrospektiv kohorte studie. Data om 126.092 patienter med nydiagnosticeret type 2 diabetes blev udtrukket fra en engelsk forskningsdatabase for almen praksis. Patienter med hjerteinsuffciens blev udelukket (1).


Efter en median opfølgningstid på 3,5 år havde patienter med det aktuelt rekommanderede målblodtryk hos hjerteraske - systolisk BT (SBT) < 130 og/eller diastolisk BT (DBT) < 80 - øget dødelighed sammenlignet med øvrige.


Et groft skøn over NNH for død (Numbers Needed to Harm) ved 5 års antihypertensiv behandling med SBT < 130 eller DBT < 80 sammenlignet med SBT 130 til 139 eller DBT 80 til 84 varierede fra 14 til 33.


Supplerende analyser viste en ”U-kurve” sammenhæng mellem BT og risiko (Hazard Ratio, HR) for død af alle årsager, således at BT omkring 145/85 var forbundet med den laveste risiko. Der var ingen væsentlige forskelle i den prædiktive værdi af SBT i intervallet 130 til 160 og DBT i intervallet 75 til 95.


SBT < 110 til 120 og/eller DBT < 75, var forbundet med statistisk signifikant overdødelighed, uanset om patienterne havde samtidig hjerte-kar-sygdom eller ej. På grund af studiets design kunne det ikke afgøres om denne sammenhæng var en følge af antihypertensiv behandling, eller om patienter med dårligt helbred (og overdødeliged) havde lavt BT.

Det mener IRF

  • Studiet sår tvivl om rationalet for det aktuelt accepterede behandlingsmål BT < 130/80 hos hjerteraske patienter med type 2 diabetes.
  • Hvis den på ny påviste, men tidligere forkastede ”U-kurve” sammenhæng mellem BT og alvorlige kardiovaskulære hændelser samt død af alle årsager er reel, lægger det op til et paradigmeskift for antihypertensiv behandling. Frem for behandling med et strikt behandlingsmål (fx < 130/80) vil lægens opgave være, at nivellere den enkelte patient ind på et BT-niveau, hvor SBT ikke er for højt og DBT for lavt.
  • De rekommanderede behandlingsgrænser og behandlingsmål ved hypertension hos type 2 diabetikere bør genovervejes.

Baggrund

I den nye danske guideline for type 2-diabetes er behandlingsmålet ved forhøjet blodtryk BT < 130/80 mmHg. Ved samtidig iskæmisk hjertesygdom uden hjerteinsufficiens er målet 130/80 næppe lavere (2). Vejledningen er hermed i overensstemmelse med tilsvarende internationale retningslinjer, men evidensen for de valgte BT niveauer er svag.


I et ældre studie (UK Prospective Diabetes Study) var der mindre hyppighed af mikro- og makrovaskulære komplikationer blandt type 2 diabetikere i intensiv antihypertensiv behandling sammenlignet med patienter i ”standardbehandling”, men behandlingsmålet hos de intensivt behandlede var BT < 150/85 og det gennemsnitlige behandlingsblodtryk i de to grupper henholdsvis 144/82 og 154/87 (3).


I et andet samtidigt studie (HOT -Hypertension Optimal Treatment study) blev 18.790 hypertensionspatienter, hvoraf 84 % var uden hjerte-kar-sygdom, randomiseret til tre forskellige behandlingsmål: DBT hhv. ≤ 90, ≤ 85 og ≤ 80. Det initiale DBT var på 100 til 115. Man opnåede ingen signifikant forskel i hyppigheden af kardiovaskulære hændelser i de tre behandlingsgrupper efter 3,8 år, men større medicinforbrug og færre patienter, der nåede behandlingsmålet, jo lavere målblodtrykket var (4). 8 % af patienterne havde samtidig diabetes, og en post-hoc analyse i denne subgruppe viste mindre hyppighed af kardiovaskulære hændelser, når gruppen med behandlingsmålet DBT ≤ 80 blev sammenlignet med gruppen med behandlingsmålet ≤ 90, men ikke sammenlignet med gruppen med behandlingsmålet DBT ≤ 85. Det gennemsnitlige behandlingsblodtryk i den mest intensivt behandlede gruppe var 140/81.


I ACCORD studiet (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes blood pressure trial) fra 2010 blev 4.733 patienter med type 2 diabetes, SBT 130 til 180 og enten hjertekarsygdom eller yderligere 3 kardiovaskulære risikofaktorer randomiseret til intensiv blodtryksbehandling (SBT < 120) eller ”standardbehandling” (SBT < 140). Efter 4,7 års opfølgning var der ingen forskel i hyppigheden af et sammensat primært endepunkt: akut myokadieinfarkt, stroke og kardiovaskulær død. Det gennemsnitlige behandlingsblodtryk i de 2 grupper var henholdsvis 119,3 og 133,5. Der var færre tilfælde af stroke (sekundært endepunkt) i den intensivt behandlede gruppe, 0,32 % vs. 0,53 % per år svarende til NNT (Numbers Needed to Treat) 95 på 5 år, og flere bivirkninger, primært hypotension, hypokaliæmi, stigende serum creatinin og nyrefunktionspåvirkning (5). Der var en ikke signifikant øgning af risiko for død af alle årsager (HR = 1,07, 95 % confidens interval (CI) 0,85 til 1,35, NNH = 222).


Ideen med det aktuelle registerstudie (1) var, at analysere sammenhængen mellem BT og risiko for død af alle årsager i en stor kohorte af patienter med nyligt diagnosticeret type 2 diabetes. Det gennemsnitlige BT det første år efter, at diagnosen diabetes var stillet (baseline), indgik i analyserne.

Metode

Retrospektiv kohorte studie. Data blev udtrukket fra forskningsdatabasen ”The General Practice Research Database” som rummer udførlige longitudinale oplysninger om sociodemografiske variabler inkl. rygestatus, diagnoser, kliniske og parakliniske fund, og ordinationer af lægemidler fra en række almen praksis i Storbritannien. De tilmeldte læger dækkede ca. 5 % af den engelske befolkning.


Til aktuelle studie blev der indsamlet oplysninger om samtlige 18+-årige patienter med nydiagnosticeret type 2 diabetes i perioden 1-1-1990 til 31-12-2005. Deltagerne skulle have været tilmeldt samme praksis de forudgående 12 måneder. Patienter med hjerteinsufficiens blev ekskluderet, ligeså muligt fejlklassificerede patienter med type 1 diabetes.


Ud fra BT blev patienterne inddelt i 3 grupper: stram (= aktuel rekommanderet (2)) kontrol SBT < 130, DBT < 80; ”normal” kontrol SBT 130 til < 140, DTB 80 til < 85 og ingen kontrol SBT ≥ 140, DBT ≥ 85, samt i yderligere undergrupper i segmenter af 10 for SBT og 5 for DBT. Herudover blev patienterne kategoriseret som hjerteraske eller hjertesyge (defineret som tidligere myokardieinfarkt og/eller stroke).


Hazard ratio (HR) for død af alle årsager (med SBT 130 til < 140 og DBT 80 til < 85 som reference niveauer) blev beregnet efter Kaplan-Meiers princip. Ved kontrol for confoundere anvendtes multivariat regressionsanalyse baseret på Cox proportional hazards modeller.


Studiet var sponsoreret af EU.

Resultater

Undersøgelsen inkluderede 126.092 patienter. 12.379 (9,8 %) havde tidligere haft myokardieinfarkt og/eller stroke. Den mediane opfølgningstid var 3,5 år. 12.491 patienter (9,9 %) var under observation i mere end 9 år.


Karakteristika for de inkluderede patienter fremgår af Tabel 1.


Tabel 1. Karakteristika for de inkluderede patienter.

 

 

Hjerte-kar-sygdom

Hjerte-raske

N = 12.379

N = 113.713

Antal døde (%)

28,6

19,3

Antal døde per 1000 patientår

82,9

45,3

Baseline :

Alder (år)(gennemsnit (SD))

72,9 (10,7)

66,4 (13,8)

Mænd (%)

58,0

49,3

Rygere (%)

15,1

15,5

Tidligere rygere (%)

36,9

28,5

Body mass index BMI  (kg/m2)(gennemsnit (SD))

28,2 (5,4)

29,3 (6,1)

Kendt hypertension (%)

53,3

42,6

SBT (mmHg) (gennemsnit (SD))

144,1 (21,3)

146,4 (21,0)

DBT (mmHg) (gennemsnit (SD)

80,3 (11,1)

83,2 (11,0)

 

Behandling med antihypertensiva (%)

77,2

50,8

HbA1C (%) (gennemsnit (SD))

7,2 (1,4)

7,4 (1,6)

Total kolesterol (mmol/l) (gennemsnit (SD))

4,8 (1,1)

5,2 (1,3)

 

Der var et signifikant fald i såvel SBT som DBT det første år efter at diagnosen type-2 diabetes var stillet i begge patientgrupper, fra 144,1/80,3 til 142,4/79,0 hos hjerte-kar-syge og fra 146,4/83,2 til 144,3/81,8 hos hjerteraske. Patienter med hjerte-kar-sygdom var hyppigere stramt regulerede end hjerteraske (Tabel 2). De vanligst anvendte antihypertensiva var diuretika og midler med virkning på renin-angiotensinsystemet.


Tabel 2. Graden af blodtrykskontrol et år efter diagnosen type 2 diabetes var stillet

 

 

Hjerte-kar-sygdom

Hjerte-raske

Hyppighed (%)

Hyppighed (%)

Stram kontrol (SBT < 130)*

22,4

18,7

”Normal” kontrol (SBT 130-139)

20,3

19,8

Ingen kontrol (SBT ≥ 140)

57,3

61,4

 

Stram kontrol (DBT < 80)*

47,2

34,5

”Normal” kontrol (DBT 80-84)

25,6

27,9

Ingen kontrol (DBT ≥ 85)

27,2

37,6

 

* Aktuelt rekommanderet behandlingsmål hos hjerteraske. Ved samtidig iskæmisk hjertesygdom uden hjerteinsufficiens er målet 130/80 næppe lavere (2).


Patienter med aktuelt rekommanderet blodtrykskontrol hos hjerteraske (SBT < 130 og/eller DBT < 80) havde signifikant øget dødelighed sammenlignet med øvrige (Tabel 3).


Tabel 3. Målblodtryk og andel patienter i live efter 5 års behandling ud fra ”overlevelseskurver” i (1). NNH beregnet med SBT 130 til < 140 og DBT 80 til < 85 som reference niveauer.

 

 

Hjerte-kar-sygdom

Hjerte-raske

Andel i live (%)

NNH

Andel i live (%)

NNH

SBT < 130*

0,60

14

0,77

20

SBT 130-139

0,67

-

0,82

-

SBT ≥ 140

0,65

50

0,79

33

 

DBT < 80*

0,63

33

0,76

20

DBT 80-84

0,66

-

0,81

-

DBT ≥ 85

0,68

NNT = 50

0,83

NNT = 50

 

* Aktuelt rekommanderet behandlingsmål hos hjerteraske. Ved samtidig iskæmisk hjertesygdom uden hjerteinsufficiens er målet 130/80 næppe lavere (2).


Supplerende analyser viste en ”U-kurve” sammenhæng mellem BT og risiko (HR) for død af alle årsager, således at BT omkring 145/85 var forbundet med den laveste risiko (Tabel 4, Figur 1). Lavere BT, især SBT under 110 til 120 og DBT under 75, var forbundet med overdødelighed, uanset om patienterne havde samtidig hjerte-kar-sygdom eller ej.


Tabel 4. Målblodtryk og risiko (HR)* for død af alle årsager med SBT 130 til < 140 og DTB 80 til < 85 som reference niveauer.

 

 

Hjerte-kar-sygdom

Hjerte-raske

HR

CI

HR

CI

SBT < 110

2,79

1,74 til 4,48

2,42

1,66 til 3,52

SBT 110-119

1,08

0,71 til 1,62

1,58

1,27 til 1,96

SBT 120-129

1,14

0,85 til 1,54

1,06

0,90 til 1,26

SBT 130-139

1

-

1

-

SBT 140-149

0,78

0,61 til 1,01

0,91

0,80 til 1,04

SBT 150-159

0,81

0,58 til 1,11

1,07

0,91 til 1,25

SBT ≥ 160

0,79

0,57 til 1,09

1,16

1,16 til 1,36

 

DBT < 70

1,89

1,40 til 2,56

1,54

1,33 til 1,77

DBT 70-74

1,32

1,02 til 1,78

1,17

1,02 til 1,34

DBT 75-79

0,98

0,73 til 1,34

0,87

0,76 til 0,99

DBT 80-84

1

-

1

-

DBT 85-89

0,81

0,96 til 1,79

0,93

0,81 til 1,07

DBT 90-94

1,22

0,82 til 1,83

0,90

0,76 til 1,07

DBT ≥ 95

0,93

0,53 til 1,64

1,15

0,95 til 1,39

 

*Korrigeret for baseline karakteristika (alder, sociodemografi, BMI, rygning, HbA1C, total kolesterol og BT)


Figur 1. Målblodtryk og risiko (HR) for død af alle årsager med SBT 130 til < 140 og DTB 80 til < 85 som reference niveauer. Tendenslinjer tegnet efter Tabel 4.

 

 

Diskussion

I HOT-studiet var det optimale behandlingsblodtryk 138,5/86,5 (4). I aktuelle studie hos type 2 diabetikere var det omkring 145/85 (Figur 1) med meget brede konfidensintervaller (1). Herfra er der langt ned til det rekommanderede behandlingsmål < 130/80 hos hjerteraske (2).


Det er sandsynliggjort, at intensiv antihypertensiv behandling hos type-2 diabetikere nedsætter risikoen for stroke med NNT = 95 på 5 år i en høj-højrisikopopulation. Men denne relativ beskedne gevinst modsvares af manglende effekt på andre alvorlige kardiovaskulære hændelser samlet set, øget medicinforbrug, flere bivirkninger (5) og mulig overdødelighed ved DBT < 75 og/eller SBT < 110 til 120, hvis fundene i aktuelle studie (1) er reelle og ikke kan forklares ved bias (se nedenfor). NNH varierede fra 14 til 33 på 5 år ved DBT < 80 og SBT < 130 (Tabel 3).


Kliniske konsekvenser af den svage evidens for de aktuelt rekommanderede behandlingsgrænser og behandlingsmål ved hypertension(2,6) kan illustreres med følgende eksempel.


145/70 – røde tal


145/70 er ikke noget ualmindeligt BT. Hvis det drejer sig om en rask person, vil de fleste betragte det som normalt og ikke gøre yderligere i den sag. Men i virkeligheden har personen per definition systolisk hypertension, og med flere risikofaktorer eller organpåvirkning er han mulig kandidat til antihypertensiv behandling, selv om chancen for gevinst er usikker (6). Grænsen for det normale er < 140/90. Hvis 145/70 er et behandlingsblodtryk er patienten langt fra ”målet”. Hos ellers raske er behandlingsmålet som bekendt < 140/90 og ikke ≤ 140/90. Valget af matematiske tegn i rekommandationer kan også have betydning for lægemiddelforbrug og ordinationsmønstre.


Hvis patienten har type 2 diabetes er 145/70 ikke godt. Behandlingsgrænsen er ≥ 135/85. Hvis 145/70 er et behandlingsblodtryk, er det slet ikke godt. Lægen vil i sine udskrifter fra DAK-E’s datafangst system (Dansk Almenmedicinsk Kvalitets Enhed) se patienten markeret med røde tal som udtryk for, at kvaliteten af behandlingen er dårlig (7).


Individualiserede behandlingsmål – et paradigmeskift?


En patient med BT 145/70 vil i aktuelle studie blive klassificeret som dårlig reguleret for SBT og stramt reguleret for DBT. Og det er netop det, der er den kliniske virkelighed. Der er ikke ét men to blodtryksmål, som den ordinerende læge skal forholde sig til.


Hvis ”U-kurve” relationen mellem BT og risiko for død af alle årsager er reel (Figur 1), er det uden mening at operere med strikte behandlingsmål som fx < 130/80. I denne situation vil lægens opgave være, at nivellere patienten ind på et BT-niveau, hvor SBT ikke er for højt og DBT for lavt, og så skal SBT ikke være lavere end 120 til 110. Det fremgår af Figur 1, og blev i øvrigt allerede vist i HOT-studiet for 14 år siden (4), at der ikke er væsentlige forskelle i den prædiktive værdi for henholdsvis død af alle årsager og kardiovaskulær død samt alle alvorlige kardiovaskulære hændelser samlet set i SBT intervallet 130 til 160 og DBT intervallet 75 til 95I princippet er BT 145/70 derfor ikke så ringe endda, men 150/80 er måske bedre.


Forbehold


Det refererede studie er et registerstudie og kan som sådan ikke sige noget om en eventuel kausalitet mellem lavt BT og overdødelighed, men alene være hypotesegenererende. I HOT-studiet mente forfatterne at årsagssammenhængen var den omvendte af den ovenfor skitserede – at patienter med dårligt helbred (og overdødeliged) havde lavt BT uafhængigt af den antihypertensive behandling (4). I aktuelle studie søgte man at eliminere denne mulighed ved at ekskludere patienter med hjerteinsufficiens og at foretage separate analyser for patienter med og uden øvrig hjerte-kar-sygdom. Herudover viste subgruppeanalyser hos patienter med hypertension ved baseline og patienter, der blev behandlet med antihypertensiva samme ”U-kurve” relation. Data tillod ingen yderligere korrektioner for comorbiditet.


HOT studiet var forbundet med kommercielle interessekonflikter (4). Der var ingen i det aktuelle studie.

 

 

Anmeldelsen har været forelagt Dansk Endokrinologisk Selskab (DES) og skrivegruppen bag Dansk Selskab for Almen Medicins (DSAM) kliniske vejledning om type 2 diabetes


DES skriver:


DES finder, som det også klart er anført af IRF, at man skal være forsigtige med epidemiologiske studier. Studiet genfinder J kurven som tidligere har været diskuteret intensivt, så det er ikke overraskende. Der refereres af IRF til nogle vigtige studier, som har sammenlignet forskellige blodtryksmål herunder det store ACCORD studie. Studier, der har sammenlignet forskellige blodtryksmål, er analyseret i 4 nylige metaanalyser inklusiv et Cochrane review (8-11). De sammenligner intensiv og ”normal” blodtrykssbehandling. Analyserne inkluderer lidt forskellige studier, anvender forskellige blodtryksmål og lidt forskellige metoder og patientgrupper. De finder alle en gavnlig effekt på apopleksi, i nogle af analyserne generelt effekt på hjertekarsygdom men ikke i alle analyserne og i ingen af analyserne en effekt på mortalitet. Med hensyn til den skadelige effekt af meget lave blodtryk er vurderingen også forskellig, men i ingen af analyserne finder man samme øgede mortalitet som i det aktuelle studie.


Vi mener, at studierne af forskellige behandligsmål er vigtigere end den anførte epidemiologiske opgørelse, men den giver anledning til at overveje vores mål, og metaanalyserne viser med deres forskellighed, at svaret ikke er enkelt. ACCORD som refereret af IRF er det studie, som har været mest intensivt ved type 2 diabetes.


På nuværende tidspunkt finder DES ikke anledning til at ændre retningslinjerne for type 2 diabetes, men vi vil løbene vurdere om der er behov for at ændre vores vejledning når nye oplysninger fremkommer. På nuværende tidspunkt er der ikke international konsensus. I USA anbefales som eksempel grænser som i Danmark, mens NICE i England anbefaler et blodtryksmål ved ukompliceret diabetes på <140/80 mm Hg, og <130/80 ved tegn på nyre, øjen eller kardiovaskulær skade. Spørgsmålet er naturligvis ikke kun relevant ved diabetes. I erkendelse af behovet for mere viden pågår aktuelt det amerikanske studie SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) sponsoreret af NIH, som inkluderer over 9000 patienter med hypertension men uden diabetes, for at undersøge om systolisk blodtryk under 120 er bedre end hvis det er under 140 mmHg.

 

DSAM skriver:


Som hovedtitlen lyder, i.e. Tvivl om effekten af intensiv blodtryksbehandling ved type 2 diabetes, rejser det engelske studium mistanke om en skadelig effekt af for intensiv, farmakologisk blodtryksbehandling af gruppen af patienter med type 2 diabetes, der ikke har klinisk erkendt hjertekarsygdom.


For alle klinikere – ikke mindst os i skrivegruppen bag DSAMs kliniske vejledning om type 2 diabetes, hvori behandlingsmål for patientgruppen anbefales at være < 130/80 mmHg – er denne tanke selvfølgelig grundlæggende ganske ubehagelig. Kan vi ved at være for ambitiøse i vores behandlingsmål være med til at påføre patienterne skade frem for at forebygge komplikationer? Er behandlingsmålet 130-140/80-85 mmHg samlet set at foretrække? Måske. At det engelske studium i sig selv sikrer det nødvendige vidensgrundlag for ændringer i anbefalinger i de kliniske vejledninger kan dog diskuteres.


Selvom der i det engelske studium er justeret for en række relevante counfondere (alder, sociodemografi, BMI, rygning, HbA1C, total kolesterol og BT), har registerdata i et retrospektivt, observationelt studium som udgangspunkt en række indbyggede metodologiske begrænsninger, som dels gør at residual-confounding ikke kan udelukkes, dels at årsagssammenhænge ikke kan dokumenteres. Endelig kan en af studiets store styrker, i.e. det store antal individer fra daglig klinisk hverdag i primærsektoren, være et tveægget sværd metodemæssigt grundet potentiel misklassifikation af individer: individernes helbred er ikke kortlagt ligeså detaljeret, som det er i f.eks. gode randomiserede studier.


J-kurver er set indenfor mange områder i epidemiologien og hvorvidt J’ets venstre ben i dette tilfælde er forklaret i det lave blodtryk eller ved bagvedliggende sygdomme, hvor det lave blodtryk blot er en markør, er ofte uklart indtil det nødvendige vidensgrundlag foreligger, helst i form af flere gode randomiserede studier. Det er måske værd at bemærke, at den observerede J-kurve i det engelske studium ses nogenlunde ens i de 2 grupper af patienter, som henholdsvis har fået / ikke har fået udskrevet antihypertensiv farmakologisk behandling. Er det at have et blodtryk < 120/75 mmHg en generel markør for et dårligt helbred i gruppen af patienter med type 2 diabetes, der ikke har klinisk erkendt hjertekarsygdom?


Men kunne der være noget om snakken? Har vi ikke nyligt hørt samme historie, hvor der var rent faktisk var noget om snakken? Nåh jo, med antiglykæmisk behandling af patienter med type 2 diabetes, som har klinisk erkendt hjertekarsygdom. Her er dokumentationen dog rejst på baggrund af flere og gode randomiserede studier. Men jo, man kan vel relativt problemfrit forestille sig, at historien fra den antiglykæmiske behandling vil gentage sig: Ved et ambitiøst forsøg på – via en aggressiv, intensiv antihypertensiv farmakologisk behandling – at tilstræbe at revertere mangeårig sygdom i form af karstivhed / begyndende åreforkalkning, kan man ende med at påføre patienterne skade frem for at forebygge komplikationer. Denne mulige udlægning af hvad vi observerer, er i overensstemmelse med de mindre intensive behandlingsmål for diabetes-patienter med hjerte-kar-sygdom: Blodtryk 130/80 mmHg, næppe lavere. Behandlingsprincippet må alt andet være, at handle mens tid er, dvs. tidligt i sygdomsudviklingen med henblik på at forebygge udviklingen af komplikationer.


Det engelske studie er et fint eksempel på, at digital registrering af kliniske data kan bidrage med informationer, som kan være hypotesegenererende for yderligere udforskning. Hvis der er noget om snakken i det engelske studie, kan den nyetablerede danske sentinel-database med data fra almen praksis benyttes til hurtigt at opspore de relevante patienter. Sentinel-database kan dog allerede nu give et ganske godt bud på problemets omfang. DAK-E har venligst (hermed tak!) udtrukket data fra 134.060 patienter med diabetes, som har fået foretaget blodtryksmåling inden for de seneste 365 dage. Disse data viser følgende:

 

 

Antal

I procent

DBT<80 og SBT <130

44.830

33

DBT<75 og SBT<120

19.283

14

DBT<75 og SBT<110

6.876

5

 

Ca. 5-15 % af populationen ligger således i en gruppe, som kan vække speciel bekymring.


Hvis systolisk (SBT) og diastolisk (DBT) blodtryk skilles ad, inddrages et betydeligt større antal individer i problemstillingen, primært båret af et lavt diastolisk blodtryk:

 

 

Antal

I procent

DBT<75 eller SBT<120

57.220

43

DBT<75 eller SBT<110

52.633

39

 

En adskillelse af systolisk og diastolisk blodtryk er dog en temmelig akademisk øvelse, som ikke oplagt bidrager til en rationel brug af en patients blodtryksmål. Hvad er et blodtryk egentlig? Et blodtryk er nok mere komplekst end de fleste af os tænker på i daglig klinisk praksis: dels et surrogatmål for arteriernes stivhed, dels et surrogatmål for hjertets pumpeevne. Præcis hvordan det systoliske og diastoliske blodtryk skal tolkes hos den enkelte patient, handler derfor nok også om andre patient-karakteristika end lige netop blodtrykket.


Selvom det engelske studium har plantet en sten i skoen, er det her og nu nok vigtigt at slå koldt vand i blodet og holde fast i, at det engelske studium primært er hypotesegenererende og ikke en entydig dokumentation for, at de nuværende behandlingsmål skal justeres. Vi afventer bedre dokumentation. Undertitlen på IRFs gennemgang af det engelske studium, i.e. Stor registerundersøgelse lægger op til ændringer i de kliniske vejledninger, sender derfor måske et for stærkt signal. Men lad os nu se hvad de kommende års data viser os, og hvordan de toneangivende internationale vejledninger tilrettes. Der er meget på spil.

Referencer

  1. Vamos EP, Harris M, Millett C et al. Association of systolic and diastolic blood pressure and all cause mortality in people with newly diagnosed type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ 2012; 345: e5567 doi: 10.1136/bmj.e5567 (Published 30 August 2012)
  2. http://www.irf.dk/dk/publikationer/vejledninger/guidelines_for_type_2-diabetes.htm
  3. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13.
  4. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: Principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755-62.
  5. Cushman WC, Evans GW, Byington RP et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. New Engl J Med 2010; 362: 1575-85.
  6. http://www.irf.dk/dk/nyheder/overbehandles_mild_hypertension.htm
  7. http://www.dak-e.dk/flx/datafangst/datafangst/
  8. McBrien et al.Intensive and Standard Blood Pressure Targets in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: Systematic Review and Meta-analysis. Arch Int Medicine 2012 Aug 6:1-8. doi: 10.1001/archinternmed.2012.3147. [Epub ahead of print]
  9. Bangalore et al. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation. 2011. 21;123(24):2799-810,
  10. J Lv et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: a systematic review and meta-analysis. Plos medicine 2012. Aug 9(8)
  11. Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2009(3): CD004349. DOI:10.1002/14651858.

 

Kontaktperson på IRF: læge Bjørn Krølner bjk@dkma.dk


Institut for Rationel Farmakoterapi, 11. december 2012.


 

Siden sidst opdateret: 5. februar 2015 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top