Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Trombolyse med alteplase 3 til 4½ time efter akut iskæmisk apopleksi

Print

Trombolyse med alteplase 3 til 4½ time efter akut iskæmisk apopleksi


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


ECASS III

Sammenlignet med placebo forbedrede intravenøst alteplase givet mellem 3 og 4½ time efter starten af symptomerne det kliniske udfald ved akut iskæmisk apopleksi. Alteplase gav hyppigere anledning til symptomatisk intrakraniel blødning.

 

Kort om studiet

Efter eksklusion af patienter med hjerneblødning eller større infarkter bedømt ved CT-skanning blev patienter med akut iskæmisk apopleksi randomiseret til behandling med intravenøst alteplase 0,9 mg/kg eller placebo. Det primære endepunkt var invaliditet efter 90 dage. Sikkerhedsendepunkter omfattede død, intrakraniel blødning og andre alvorlige bivirkninger.

 

Det mener IRF

  • European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) III viser, at behandlingsvinduet ved behandling med alteplase ved iskæmisk apopleksi kan udstrækkes til 4½ time.
  • Det må fastholdes, at trombolyse ved akut iskæmisk apopleksi stadig skal iværksættes hurtigst muligt uden forsinkelse.

Baggrund

Trombolytisk behandling med alteplase iværksat inden for 3 timer efter symptomernes start er den eneste medicinske behandling ved iskæmisk apopleksi. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rapporterede, at patienter med akut iskæmisk apopleksi, som fik alteplase 0,9 mg/kg indenfor 3 timer efter symptomernes start, havde mindst 30 % større chance for minimal eller ingen invaliditet efter 3 måneder end dem, der fik placebo. 2 europæiske undersøgelser, ECASS og ECASS II undersøgte tidsvinduet op til 6 timer, men kunne ikke vise effekt af trombolytisk behandling.

 

Reanalyse af NINDS og flere andre randomiserede undersøgelser af trombolytisk behandling af iskæmisk apopleksi viste en klar association mellem effekt af behandling og intervallet mellem start af symptomer og start af behandling. I den samlede analyse fandtes gunstig effekt, hvis behandlingen blev startet mellem 3 og 4½ time efter starten af symptomerne med odds ratio på 1,4 for gunstigt udfald med alteplase sammenlignet med placebo. Det længere tidsvindue var ikke associeret med symptomatisk intrakraniel blødning eller død.

 

Nationale og internationale guidelines anbefaler alteplase som første behandling, når det gives inden for 3 timer efter starten på apopleksi. Internationalt er det færre end 2 % af patienter med iskæmisk apopleksi får behandling med alteplase hovedsagelig pga. forsinket start af behandling. I Danmark behandledes i 2007 3,5 % af alle iskæmiske apopleksier med trombolyse, og tallet er stigende.

 

ECASS III er en randomiseret, placebokontrolleret fase 3 undersøgelse af hypotesen: alteplase kan anvendes til patienter med iskæmisk apopleksi op til 3 til 4½ time efter starten af apopleksi.

 

Metode

ECASS III var en dobbeltblind, parallel gruppeundersøgelse, som blev udført på 130 centre i 19 europæiske lande. Patienter i alderen 18-80 år med iskæmisk apopleksi kunne indgå, hvis de kunne få studiemedicin inden for 3 til 4½ time. Inden randomiseringen udførte man CT-skanning af hjernen for at udelukke intrakraniel blødning og større iskæmiske infarkter.

 

Eksklusionskriterier omfattede bl.a. intrakraniel blødning, ukendt symptomstart, klinisk svær apopleksi, kombinationen tidligere apopleksi og diabetes, trombocytopeni og systolisk BT >185 eller diastolisk BT >110.

 

Der blev givet alteplase 0,9 mg/kg op til 90 mg eller placebo.

 

Det primære endepunkt var invaliditet efter 90 dage vurderet ved modificeret Rankin skala dikotomeret som gunstigt udfald (scoring 0 eller 1) eller ugunstigt udfald (scoring 2 til 6).

 

Sekundært endepunkt var globalt udfald vurderet ved forskellige skalaer.

 

Sikkerhedsendepunkter var død efter 90 dage, intrakraniel blødning, symptomatisk ødem defineret som hjerneødem som årsag til klinisk forværring samt andre alvorlige bivirkninger.

 

Resultater

418 patienter blev randomiseret til behandling med alteplase. 43 udgik af forskellige årsager.

403 patienter blev randomiseret til behandling med placebo. Heraf udgik 48.

375 patienter i alteplasegruppen og 355 i placebogruppen indgik i per protokol populationen.

 

Resultaterne af vurderingerne ses i tabel 1.

 

Tabel 1. Odds ratio for primært og sekundært endepunkt. mRS står for modificeret Rankin scale.

 

 

 

 Intention-to-treat population

Primært endepunkt Alteplase Placebo Odds ratio (95 % CI) P værdi
mRS score 0 el. 1 219 (52,4 %) 182 (45,2 %) 1,34 (1,02 – 1,76) 0,04
Sekundært endepunkt        
Globalt udfald     1,28 (1,00 – 1,65) 0,05
 

Per-protokol population

Primært endepunkt Alteplase  Placebo Odds ratio (95 % CI)  P værdi
mRS score 0 el. 1 206 (54,9 %) 161 (45,4 %) 1,47 (1,10 – 1,97) 0,01
Sekundært endepunkt        
Globatl udfald     1,39 (1,07 – 1,80) 0,02

 

 

Number needed to treat (NNT) for et godt udfald af trombolysebehandlingen er 14.

 

47,6 % af patienterne fik ikke glæde af behandlingen. NNT angiver nettoeffekten af behandlingen dvs. den positive effekt modregnet antallet af blødninger.

 

Ved det sekundære endepunkt varierede P-værdien ved de forskellige måleskalaer fra 0,01 til 0,06.

 

Sikkerhedsendepunkter ses i tabel 2. ICH står for intrakrakraniel blødning. Ved ødem menes hjerneødem.

 

Tabel 2. Præspecificerede sikkerhedsendepunkter  og andre bivirkninger.

 

  Alteplase, N=418 Placebo, N=403 Odds ratio P-værdi
Alle ICH  113 (27,0 %)  71 (17,6 %)  1,73 (1,24 –  2,42)  0,001
Symptomatisk ICH 10 (2,4 %) 1 (0,2 %) 9,85 (1,26 – 77,32) 0,008
Letal ICH 3 (0,7 %) 0 - -
Symptomatisk ødem 29 (6,9 %) 29 (7,2 %) 0,96 (0,56 – 1,64) 0,89
Død 32 (7,7 %) 34 (8,4 %) 0,90 (0,54 – 1,49) 0,68
Andre alvorlige bivirk. 105 (25,1 %) 99 (24,6 %)    0,94

 

Number needed to harm (NNH) for at få symptomatisk intrakraniel blødning er 45.

 

Diskussion

I denne placebokontrollerede undersøgelse havde patienterne gavn af behandling med alteplase, som blev givet 3 til 4½ time efter starten af symptomer på apopleksi. Hyppigheden af intrakraniel blødning blev øget med alteplase sammenlignet med placebo, men mortaliteten var ikke påvirket.

 

Alteplase blev givet mediant 3 timer og 59 minutter efter starten af symptomer på apopleksi.

 

Chancen for at undgå et handicap efter apopleksi var signifikant højere med behandlinen uden hyppigere intrakraniel blødning end i tidligere undersøgelser, hvor alteplase blev givet inden 3 timer efter symptomernes start.

 

Hverken denne undersøgelse eller andre samlede analyser tyder på, at det ideelle vindue for trombolyse er 4½ time, da potentialet for neurologisk redning aftager med hvert minut, der går.

 

Faren ved ECASS undersøgelsen er, at nogle kan tage det mere roligt, ved behandling af akut apopleksi. Hvert minut tæller.

 

Tidlig behandling er essentiel. I samlede analyser er behandling med alteplase, som gives inden for 1½ time efter apopleksien næsten dobbelt så effektiv som behandling, der gives 1½ til 3 timer efter apopleksien. OR for det globale udfald var 2,81 for intervallet 0 til 90 minutter, 1,55 for 91 til 180 minutter og 1,40 for 181 til 270 minutter. I ECASS III var det 1,34 for intervallet 181 til 270 minutter.

 

Patienter med kombinationen tidligere apopleksi og diabetes var eksklusionsgrund i undersøgelsen. Så det er spørgsmålet, om resultaterne også gælder for denne patientgruppe. Det kan også kritiseres, at patienter med mere alvorlig apopleksi er udeladt. Ingen data antyder, at behandlingen svigter ved disse patienter, og data fra NINDS undersøgelsen viser, at meget gamle patienter med svær apopleksi får mere gavn af behandling end uden, om end den absolutte værdi var beskeden.

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

 

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 21. oktober 2008

 

Referencer

  1. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4,5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008;359:1317-29.

IRF takker Dansk Neurologisk Selskab for hjælp ved udarbejdelse af denne studieanmeldelse.


Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 2. maj 2014 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top