Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv ASCOT – BPLA

Print

ASCOT – BPLA


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm


Det mener IRF

  • ASCOT-BPLA (1) bekræfter, at blodtryksreduktionen i sig selv er den afgørende faktor ved medikamentel antihypertensiv behandling.
  • Grundet studiets design er det ikke muligt at afgøre, hvorvidt amlodipin, perindopril eller selve kombinationen af de to stoffer var årsag til det bedre resultat og den bedre blodtrykskontrol i den amlodipin-baserede behandlingsgruppe.
  • Dokumentationen for, at amlodipin er et effektivt blodtrykspræparat er blevet styrket.
  • Tilliden til atenolol som antihypertensivum i engangsdosering er blevet yderligere svækket. Flere studier antyder, at atenolol i engangsdosering ikke medfører en sufficient blodtrykskontrol over hele døgnet.
  • Resultaterne fra ASCOT-BPLA kan ikke generelt tages til indtægt for, at calciumantagonister skulle være mere effektive end betablokkere. En anden og lige så berettiget fortolkning af studiet kunne være, at præparater med lang virkningsvarighed har fordele frem for præparater med kort virkningsvarighed ved engangsdosering.


Baggrund og metode

ASCOT- BPLA (akronym for Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm) er et stort studie, hvis formål var at sammenligne en "traditionel" og en "moderne" blodtrykssænkende behandling. Studiets resultater har allerede været diskuteret i faglitteratur og massemedier i flere måneder, men først nu foreligger der en videnskabelig artikel om studiet (1).

 

19.000 patienter med forhøjet blodtryk og yderligere mindst tre kardiovaskulære risikofaktorer blev randomiseret til behandling med enten betablokkeren atenolol (50-100 mg), evt. suppleret med thiazidet bendroflumethiazid (1,25-2,5 mg)(det "traditionelle" regime) eller calciumantagonisten amlodipin (5-10 mg), evt. suppleret med ACE-hæmmeren perindopril (4-8 mg)(det "moderne" regime). I begge grupper havde man herefter mulighed at supplere med alfa-blokkeren doxazosin, såfremt målblodtrykket 140/90 (eller 130/80 for patienter med diabetes mellitus) ikke blev opnået. Blodtrykket blev målt siddende ved konsultation.

 

Patienter med iskæmisk hjertesygdom blev ekskluderet. Patienterne var i gennemsnit 63 år (40-79 år).

 

Studiet havde et såkaldt PROBE-design (open treatment and blinded endpoint evaluation) Studiet var således ikke blindet i klassisk forstand – hverken for patienter eller behandlere.

 

Det primære endepunkt var ikke-dødelig hjerteinfarkt og dødelig coronar hjertesygdom. Sekundære endepunkter var bl.a. totalmortalitet, apopleksi, hjertesvigt og kardiovaskulære hændelser.

 

Studiet blev hovedsageligt finansieret af Pfizer men med støtte også fra Servier. Disse lægemiddelselskaber producerer de lægemidler, der indgår i den "moderne" behandlingsarm. 


Resultater

Der blev ikke opnået sammenlignelig blodtrykskontrol. Ved 3 måneder var det systoliske blodtryk 5,9 mm Hg og det diastoliske blodtryk 2,4 mm Hg lavere i amlodipingruppen, og set over hele studieperioden var forskellen 2,7/1,9 mm Hg i systolisk/diastolisk blodtryk.

 

Ca. halvdelen af patienterne fik de præspecificerede kombinationer af antihypertensiva (henholdsvis atenolol + bendroflumethiazid og amlodipin + perindopril), mens henholdsvis 15% og 9% fik amlodipin og atenolol i monoterapi.

Der sås ingen signifikant forskel i det primære endepunkt. Derimod var der signifikant lavere totalmortalitet og lavere hyppighed af kardiovaskulære hændelser og apopleksi i amlodipingruppen (sekundære endepunkter). Den absolutte risikoreduktion for kardiovaskulære hændelser og procedurer var fx 2,5 %, hvilket giver NNT på 40 ved behandling i 5,5 år. Desuden var risikoen for udvikling af diabetes lavere i amlodipingruppen (absolut risikoreduktion 2,4 %).

 

Studiet blev stoppet efter 5,5 år pga. den højere totalmortalitet i atenololgruppen.


Diskussion

ASCOT-BPLA er i massemedier og blandt læger blev lanceret som et studium, hvor en ”moderne” blodtryksbehandling bliver sammenlignet med en "traditionel" blodtryksbehandling. De værdiladede ordvalg er uheldige, eftersom alle de fire studerede præparatgrupper gennem mange år har været veletablerede førstevalgsalternativer ved behandling af forhøjet blodtryk.

 

Eftersom studiet ikke var blindet, kan bl.a. styregruppens og sponsorernes forventninger og holdninger til præparaterne tænkes at have påvirket de deltagende læger og patienter, fx ved at påvirke patienternes compliance. Den manglende blindning i ASCOT-BPLA er en væsentlig svaghed sammenlignet med andre store blodtryksstudier som ALLHAT og VALUE.

 

Studiets design med fire variabler i to arme vanskeliggør endvidere fortolkningen. Har man primært sammenlignet atenolol med amlodipin eller kombinationen af atenolol og bendroflumethiazid med kombinationen af amlodipin og perindopril?

 

I en debatartikel fra 2004 blev der rejst spørgsmålstegn ved atenolols effektivitet som blodtryksmedicin. Ved en systematisk litteraturgranskning fandt man ikke holdepunkter for, at atenolol afviger fra placebo, når det gælder forebyggelse af kliniske hændelser, og sammenlignet med andre antihypertensiva fandt man signifikant højere mortalitet i atenololgruppen (2). Disse fund kan muligvis helt eller delvis forklares af, at atenolol - i modsætning til amlodipin - tilsyneladende ikke giver en døgndækkende blodtryksreduktion ved dosering en gang daglig (3-6). Udfra den tilgængelige viden om atenolols farmakokinetik og virkningsvarighed ville det være mere hensigtsmæssigt at dosere atenolol både morgen og aften, men det sker sjældent i studier og i klinisk praksis. Disse spørgsmål diskuteres ikke i artiklen om ASCOT-BPLA.

 

Hovedresultatet i ASCOT-BPLA var, at der ikke var nogen signifikant forskel mellem behandlingsgrupperne i hyppigheden af det primære endepunkt ikke-dødelig hjerteinfarkt og dødelig koronar hjertesygdom. Den kendsgerning er ikke blevet pointeret hverken i artiklen eller i den debat om studiet, der allerede har varet i mere end et halvt år. I stedet har man fokuseret på de signifikante risikoreduktioner i sekundære endepunkter. 

 

Der var signifikant lavere blodtryk og samtidigt færre kliniske hændelser i amlodipingruppen. Disse fund er på linie med resultater fra andre store blodtryksstudier, der har sammenlignet forskellige blodtrykssænkende præparater:

 

ALLHAT, hvor et thiazidlignende diureticum (chlortalidon) var bedre end ACE-hæmmer, calciumantagonist og alfa-blokkker på sekundære og/eller præspecificerede endepunkter (7)

 

LIFE, hvor losartan var bedre end atenolol på det primært endepunkt (8)

 

VALUE, hvor amlodipin var bedre end valsartan på et relevant sekundært endepunkt (9)

 

I alle disse studier var der signifikant lavere blodtryk i den behandlingsgruppe, hvor de kliniske fordele sås.  ASCOT-BPLA bekræfter således, at selve blodtryksreduktionen er afgørende for effektiviteten af en antihypertensiv behandling.


Referencer

  1. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:895-906.
  2. Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet. 2004 Nov 6-12;364(9446):1684-9. Erratum in: Lancet. 2005 Feb 19;365(9460):656.
  3. Graettinger WF, Lipson JL, Klein RC et al.  Comparison of antihypertensive therapies by noninvasive techniques. Chest. 1989 Jul;96(1):74-9
  4. Neutel JM, Schnaper H, Cheung DG et al..  Antihypertensive effects of beta-blockers administered once daily: 24-hour measurements. Am Heart J. 1990 Jul;120(1):166-71.
  5. Neutel JM, Smith DH, Ram CV et al.  Comparison of bisoprolol with atenolol for systemic hypertension in four population groups (young, old, black and nonblack) using ambulatory blood pressure monitoring. Bisoprolol Investigators Group. Am J Cardiol. 1993 Jul 1;72(1):41-6.
  6. Morgan TO, Anderson A. Different drug classes have variable effects on blood pressure depending on the time of day. Am J Hypertens. 2003 Jan;16(1):46-50.
  7. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial.  Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002 Dec 18;288(23):2981-97. Erratum in: JAMA 2003 Jan 8;289(2):178. JAMA. 2004 May 12;291(18):2196.
  8. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al.; LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002 Mar 23;359(9311):995-1003.
  9. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M et al.; VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet. 2004 Jun 19;363(9426):2022-31.

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk


Opdateret: 26. oktober 2005


 

Siden sidst opdateret: 12. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top