Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv NSAID - risiko ved hypertension og koronar sygdom

Print

NSAID - risiko ved hypertension og koronar sygdom


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kronisk brug af NSAID øger risikoen for kardiovaskulære tilfælde hos patienter med hypertension og koronar sygdom

Kort om studiet

Post hoc analyse af INternational VErapamil Trandolapril STudy (INVEST) (1), som omfattede patienter med hypertension og koronar sygdom. Ved hvert besøg blev deltagerne spurgt, om de tog NSAID. Patienter, som ved hvert besøg bekræftede, at de tog NSAID blev betragtet som kroniske brugere, mens andre (lejlighedsvise brugere og aldrig brugere) var ikke-kroniske brugere. Det primære sammensatte endepunkt var samlet død, ikke letalt myokardieinfarkt (MI) eller ikke letal apopleksi. Cox regression blev anvendt til en multivariat analyse af det primære endepunkt.
Der var 882 kroniske NSAID brugere og 21.694 ikke kroniske brugere. Efter en opfølgningstid på 2,7 år forekom det primære endepunkt med 4,4 tilfælde per 100 patientår i den kroniske gruppe mod 3,7 tilfælde per 100 personår i den ikke kroniske gruppe. Justeret hazard ratio (HR) 1,47 (95 % sikkerhedsgrænser (CI) 1,19 til 1,82, p=0,003). Forskellen skyldtes øget kardiovaskulær mortalitet (HR 2,26, CI 1,70 til 3,01, p<0,0001).

Det mener IRF

  • Undersøgelsen viser, at kronisk brug af NSAID øger den kardiovaskulære og den samlede mortalitet i let grad hos patienter med koronar sygdom.
  • Undersøgelsen viser ikke, om der er øget risiko ved kronisk brug af NSAID hos personer uden koronar sygdom.
  • Undersøgelsen giver ingen data om intermitterende brug eller om individuelle NSAID præparater.
  • Det er ikke oplyst, om brug af acetylsalicylsyre (ASA) samtidig med andre NSAID påvirker risikoen for kardiovaskulære tilfælde.
  • IRF’s tidligere anbefaling må fastholdes: Smertestillende behandling bør primært bestå af paracetamol. Ved utilstrækkelig effekt og især ved inflammatoriske lidelser, f.eks. arthritis urica, rheumatoid arthritis og spondylarthritis (mb. Bectherew) kan NSAID bruges i lavest mulig dosis kortest mulig tid evt. i kombination med paracetamol.

Baggrund

Det er vist, at COX-2-hæmmere øger risikoen for MI hos patienter med og uden hjertekarsygdom. Det har formentlig resulteret i øget brug af ikke selektive NSAID, men data om den kardiovaskulære sikkerhed er ikke komplet (5).
Undersøgelser tyder på, at brug af diclofenac er forbundet med øget kardiovaskulær risiko, mens naproxen og ibuprofen har mindre risiko.
Der er ikke tvivl om, at patienter med koronar sygdom har gavn af at tage ASA. Data om samtidig anvendelse af ASA og NSAID er mangelfulde.

Metode

INVEST var en multinational randomiseret undersøgelse, som sammenlignede verapamil med atenolol ved hypertension hos patienter med stabil koronar sygdom (2).
Deltagerne blev ved starten af undersøgelsen spurgt, om de tog NSAID. Kroniske brugere var de, der ved hver opfølgningsundersøgelse svarede bekræftende. Ikke kronisk brugere var aldrig brugere og lejlighedsvise brugere.


Det primære endepunkt var sammensat af samlet død, ikke letalt myokardieinfarkt (MI) eller ikke letal apopleksi. Sekundære endepunkter var samlet død, kardiovaskulær død, samlet antal MI og samlet antal apopleksier.


De 2 grupper blev sammenlignet med log-rank test. En Cox proportional hazard model blev anvendt til at sammenligne de to grupper for primær og sekundære endepunkter.
INVEST var sponsoreret af Abbott Laboratories og University of Florida Opportunity Fund.

Resultater

Der var 882 kroniske og 21.694 ikke kroniske brugere af NSAID (n=14.408 for aldrig brugere og n=7.286 for lejlighedsvise brugere).
Den gennemsnitlige opfølgningstid var 2,7 år.
Det gennemsnitlige antal opfølgningsbesøg var 8,7.
Gennemsnitsalderen var 65 år, 1/3 var ældre end 70 år.
Ca. 50 % af deltagerne tog ASA i hele studieperioden.
Gastrointestinal blødning forekom hos 0 % i den kroniske gruppe og hos 0,8 % i den ikke kroniske gruppe.
BT var lidt men signifikant lavere i den kroniske gruppe end i den ikke kroniske gruppe i hele opfølgningsperioden.
Der var signifikante forskelle mellem de 2 grupper.

 

Tabel 1. forskelle mellem kroniske brugere og ikke kroniske brugere af NSAID.

 

 

Kroniske

Ikke kroniske

Alder, år                           

65,3

66,1

Kvinder

66,9 %

55,5 %

Diabetes

33,1 %

28,2 %

Perifer arteriel sgd.

26,5 %

11,4 %

 

Tabel 2. Event rates per 100 patientår for kardiovaskulære udfald

 

 

Kroniske

Ikke kroniske

HR

95 % CI

P værdi

Død, MI, apopleksi

4,4

3,7

1,47

1,19 til 1,82

  0,003

Samlet død

4,3

2,8

1,89

1,53 til 2,35

<0,0001

Kardiovask. død

2,4

1,4

2,26

1,70 til 3,01

<0,0001

Samlet MI

1,9

1,5

1,66

1,21 til 2,28

  0,0017

Samlet apopleksi

0,4

0,6

0,85

0,43 til 1,65

  0,63

 

Sammenlignet med aldrig brugere var kroniske brugere af NSAID associeret med kardiovaskulære udfald HR 1,29, (CI 1,05 til 1,60, p=0,018), mens intermitterende brugere ikke var, HR 0,73, (CI 0,66 til 0,80, p<0,0001).
I analyse af kroniske brugere af NSAID propensity matchet med ikke kroniske brugere var justeret HR for det primære udfald 1,60 (CI 1,18 til 2,17, p=0,023.


Den amerikanske del af undersøgelsen omfattede 833 kroniske brugere og 16.298 ikke kroniske brugere af NSAID og blev fulgt op efter gennemsnitligt 7,6 år (mediant 8,4 år, 130.772 patientår). Den samlede mortalitet var signifikant øget fra tidligere selvrapporterede kroniske NSAID brugere med justeret HR 1,24 (CI 1,05 til 1,47, p=0,013).

Diskussion

Undersøgelsen har ingen informationer om typen af den anvendte NSAID. Fundet må betragtes som en klasseeffekt. Spørgsmålet om, hvordan NSAID virker på hjerteraske personer, må afklares i andre undersøgelser.


Det er ukendt, om specielle præparater var ansvarlig for den øgede risiko.
Individuelle risici ved forskellige NSAID præparater er tidligere belyst i en dansk undersøgelse (3).
Det er tidligere sandsynliggjort, at samtidig behandling med ASA og andre NSAID påvirkede den beskyttende effekt med hensyn til MI af ASA (4). Effekten af ASA + NSAID er ikke belyst i denne undersøgelse.


I undersøgelsen var der ingen gastrointestinale blødninger blandt kroniske brugere af NSAID. Det kan skyldes, at kroniske brugere var startet på NSAID inden undersøgelsens start, og at dem der ikke tålte NSAID var ekskluderet


Langtidsbrug af NSAID kan være en markør for kronisk inflammatoriske tilstande som rheumatoid artritis, som kan påvirke det primære og sekundære udfald.
En anden indikation for kronisk brug af NSAID kan være artrose, som igen kan være associeret med tilstande med øget risiko som metabolisk syndrom. Der er også mulighed for andre confoundere.
I undersøgelsen fandt man, at kronisk brug af NSAID gav større risiko end ikke brugere, mens intermitterende brug gav mindre risiko. Der er derfor ikke påvist dosis response sammenhæng mellem brug af NSAID og kardiovaskulære tilfælde.

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, oktober 2011.

Referencer

  1. Bavry AA, Khaliq A, Gong Y et al. Harmful Effects of NSAIDs among Patients with Hypertension and Coronary Artery Disease. Am J Med. 2011;124:614-20.
  2. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, et al. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA. 2003;290:2805-2816.
  3. Fosbøl EL, Gislason GH, Jacobsen S et al. Risk of myocardial infarction and death associated with the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) among healthy individuals: a nationwide cohort study. Clin Pharmacol Ther. 2009 ;85:190-7.
  4. Kurth T, Glynn RJ, Walker AM et al. Inhibition of clinical benefits of aspirin on first myocardial infarction by nonsteroidal antiinflammatory drugs. Circulation. 2003 ;108:1191-5.
  5. Nationale rekommandationer for NSAID. 27. oktober 2011. http://irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/nervesystemet_analgetika_og_psykofarmaka/m01_og_m09_nsaid_glukosamin_og_hyaluronsyre.htm

Anmeldelsen har været forelagt Dansk Rheumatologisk Selskab: 

Kommentar:

Kronisk brug af NSAID øger risikoen for kardiovaskulære tilfælde hos patienter med hypertension og koronar sygdom.

 

Der er tale om en kritisk gennemgang og vurdering af studiet. Data stammer fra det amerikanske INVEST studie. Der er tale om sekundære data fra en stor population. Studiet resultater og konklusioner er i overensstemmelse med tidligere studier og et netop publiceret Cochrane review.
Der er således grund til at fastholde de tidligere anbefalinger.

 

Mogens Pfeiffer Jensen
Overlæge, Klinisk lektor, Ph.d.
Reumatologisk Afdeling
Aarhus Universitetshospital


Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top