Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Statinbehandling - vigtig hos patienter med type 2-diabetes

Print

Statinbehandling - vigtig hos patienter med type 2-diabetes


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om studiet

I en ny metaanalyse med mere præcise inklusionskriterier, og bedre muligheder for at undgå confounders, udvalgtes dobbeltblindede studier (1). I studierne er der tydeligt redegjort for randomisering med en lipidsænkende arm over for en placeboarm, der indeholder såvel diabetiske som ikke diabetiske patienter med klinisk relevante hårde endepunkter i form af kardiovaskulære tilfælde opgjort efter mindst 3 års behandling. Det skulle være muligt at analysere resultater for såvel diabetiske som ikke-diabetiske patienter. Studierne omfattede både patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom (behandling med sekundærprofylaktisk formål) og uden sygdom (primærprofylaktisk formål).

 

Primære effektmål var en kombination af:

  • Koronar hjertedød
  • Ikke-fatalt myokardieinfarkt
  • Revaskularisering af myokardiet.

Sekundære endepunkter var:

  • Koronar hjertedød eller ikke-fatalt AMI
  • Koronar hjertedød
  • Non-fatalt AMI
  • Revaskulariseringsprocedure
  • Iskæmisk cerebralt insult
  • Ændringer i blod-lipiderne.

Metaanalysen er hverken offentligt eller privat sponsoreret. Ingen interessekonflikter er angivet.

Det mener IRF

  • Type-2 diabetikere uden hjerte-karsygdom har en risiko for at udvikle apopleksi, AMI og død af iskæmisk hjertesygdom, hvis størrelse synes at afhænge af den samlede mængde af kardiovaskulære risikofaktorer (3 samt 6-7).
  • Der er evidens for, at såvel primær- som sekundærprofylaktisk statinbehandling af patienter med type 2-diabetes har en risikoreducerende effekt på hårde endepunkter hver for sig eller i kombination (død af koronar hjertesygdom, AMI, revaskulariserende behandling, apopleksi og perifer karsygdom), der er mindst lige så stor som hos ikke diabetikere (1,2).
  • Statinbehandling bør overvejes hos alle patienter med type 2-diabetes med total-kolesterol over 3,5 mmol/l (6). Behandlingsmålet er totalkolesterol < 4,5 og LDL-kolesterol < 2,5.
  • Statinbehandling er kun 1 ud af flere tiltag – farmakologisk og nonfarmakologisk med henblik på at reducere risikoen for komplikationer til diabetes mellitus.

Baggrund

Der foreligger efterhånden talrige randomiserede studier over effekten af statinbehandling med henblik på at reducere risikoen for hjerte-kar-sygdom, anvendt både primærprofylaktisk (personer uden erkendt hjerte-kar-sygdom med få eller flere risikofaktorer) og sekundærprofylaktisk (personer med tidligere AMI, angina pectoris, apopleksi eller perifer arteriel insufficiens).

 

Der er kun foretaget få studier omfattende patienter med diabetes mellitus type 2, uanset disse i princippet har metabolisk syndrom og en risiko for at pådrage sig makrovaskulær sygdom, som er på højde med risikoen blandt patienter med allerede erkendt hjerte-kar-sygdom (3). Det meste af vores viden stammer fra subgruppeanalyser fra de store randomiserede studier, der dokumenterer effekten af statiner anvendt primær- eller sekundærprofylaktisk. Resultaterne blev i første omgang samlet i en metaanalyse, der viste at såvel statiner som fibrater reducerede risikoen for kardiovaskulære hændelser hos diabetikere både med og uden forudgående erkendt hjerte-kar-sygdom (7).

Resultater

Ud af i alt 581 studier opfyldte 12 studier inklusionskriterierne, hvoraf 4 studier omfattede primærprofylakse, 6 sekundærprofylakse og 2 studier begge dele.

Risiko for hjertesygdom

Diabetespatienter havde som udgangspunkt større risiko for koronare tilfælde end ikke-diabetikere både i placebo og i behandlingsgruppen: I placebogruppen havde diabetikerne 10,1 % (hyppighed over 4,5 år) og ikke-diabetikerne 8 % koronare hændelser, svarende til en risikoratio (RR) på 1,18 (1,07-1,3) og 7,9 mod 6,3 % i behandlingsgruppen svarende til en risikoratio på 1,17 (1,05 – 1,3) i primærprofylaksestudierne.

 

I sekundærprofylaksestudierne tilsvarende hyppigheder: 34 % blandt diabetikere og 22 % blandt ikke-diabtetikere (RR på 1,53 (1,44-1,62)) i placebogruppen og 27 % henholdsvis 17 % svarende til RR = 1,59 (1,49-1,71) i behandlingsgruppen.

Effekt af statinbehandling

På det primære endepunkt fandtes en ligeværdig effekt af statin/gemfibrozil anvendt primærprofylaktisk på diabetikere og ikke-diabetikere sammenlignet med placebo. Hyppigheden blev reduceret fra 10,1 % til 7,9 % blandt diabetikere og 8,3 % til 6,3 % blandt ikke diabetikere (svarende til en relativ risikoreduktion - RRR - på 21 % henholdsvis 23 %, NNT 37 (24-75) henholdsvis 47 (35-73)). Anvendt sekundærprofylaktisk fandtes som ventet en betydelig større effekt, som igen var ligeværdig blandt diabetikere og ikke diabetikere. Hyppigheden blev reduceret fra 33,9 % til 27,3 % blandt diabetikere og fra 22,2 % til 17,1 % blandt ikke-diabetikere (RRR 19 % henholdsvis 23 %, NNT=15 (11-24) henholdsvis 17 (14-20).

 

På sekundære endepunkter var der ikke tilstrækkeligt med data i primærprofylaksestudierne til analyse, men i sekundærprofylaksestudierne er der på visse af de sekundære endepunkter signifikant større effekt af den aktive behandling af diabetikerne end af ikke-diabetikerne. NNT på reduktion af risiko for koronar hjertedød er 19 (10-90) henholdsvis 61 (31-318), cerebralt insult 19 (11-50) henholdsvis 84 (53-157), revaskularingsprocedurer 11 (8-21) henholdsvis 25 (20-32).

Diskussion

Kardiovaskulær sygdom er meget hyppigt forekommende hos diabetikere. Op mod 80 % af patienter med type 2-diabetes dør af kardiovaskulær sygdom. Denne undersøgelse bekræfter, hvad der er antydet i flere studier, hvor diabetikere udgør en del af patienterne: At statinbehandling har mindst den samme effekt på diabetikere som ikke-diabetikere både hos patienter med og uden konstateret iskæmisk hjertesygdom vurderet på reduktionen i mortalitet og alvorlige koronare hændelser. Den relative risikoreduktion er den samme. Men ligesom det gælder for patienter uden diabetes, er den absolutte risikoreduktion større hos hjertesyge på grund af den højere forekomst af koronare tilfælde i sekundærprofylaksestudierne.

 

Vi mangler endnu studier omfattende diabetikere uden hjertesygdom med henblik på at fastlægge det optimale interventionsniveau, men indtil da bekræfter denne analyse de vejledninger, der anbefaler lipidsænkende behandling efter samme kriterier som hjertepatienter, hvis man ved en samlet vurdering af de tilstedeværende risikofaktorer finder en høj risiko (8).

Referencer

  1. Costa J, Borges M, David C et al. Efficacy of lipid lowering drug treatment for diabetic and non-diabetic patients: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2006;332:1115-24.
  2. Cheung BM, Lauder IJ, Lau CP et al. Meta-analysis of large randomized controlled trials to evaluate the impact of statins on cardiovascular outcomes Br J Clin Pharmacol 2004;57:640-51.
  3. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic with and without prior myocardial infarction. N Engl j Med 1998;339:229-34.
  4. Evans JMM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ 2002;329:939-44.
  5. Howard BV, Best LG, Galloway JM et al. Coronary heart disease risk equivalence in diabetes depends on concomitant risk factors. Diabetes Care 2006;29:391-7.
  6. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/HRF heart protection study of cholesterol lowering with simvastatin in 20.536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:1-10.
  7. Vijan S, Hayward RA. Pharmacologic lipid-lowering therapy in type 2 diabetes mellitus: background paper for the American College of Physicians. Ann Intern Med 2004;140:650-8.
  8. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og medicinsk Teknologivurdering. Type 2-diabetes. Medicinsk Teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling. Medicinsk Teknologivurdering 2003;5(1)..

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

 

 

Institut for Rationel Farmakoterapi 21. august 2006


 

Siden sidst opdateret: 12. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top