Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Sinuit: 14 ud af 15 voksne har ikke effekt af antibiotika

Print

Sinuit: 14 ud af 15 voksne har ikke effekt af antibiotika


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om metaanalysen

  • Forfatterne foretog en metaanalyse af randomiserede placebokontrollerede kliniske forsøg om effekten af antibiotika ved klinisk diagnosticeret sinuit hos voksne (1).
  • 10 kliniske forsøg opfyldte inklusionskriterierne. For 9 af de kliniske forsøg med 2.547 patienter havde man adgang til individuelle patientdata.
  • Antibiotika havde signifikant effekt sammenlignet med placebo i den overordnede metaanalyse, men ved anvendelse af individuelle patientdata og hensyntagen til variation mellem studierne var forskellen ikke længere statistisk signifikant.
  • Numbers needed to treat (NNT) med antibiotika var 15, men konfidensintervallet inkluderede dårligere effekt i antibiotikagruppen.
  • Hverken symptomernes karakter (purulent nasal sekretion/ unilateral ansigtssmerte/ ansigtssmerte ved bøjning forover/ tandsmerter mm.), symptomernes sværhedsgrad og varighed eller patientens alder kunne bruges til at forudsige effekten af antibiotika.

Det mener IRF

  • Effekten af antibiotika ved sinuit-symptomer hos voksne er ikke overbevisende. 14 ud af 15 patienter har tilsyneladende ikke effekt af behandlingen.
  • Man kan ikke bruge almindelige kliniske symptomer som purulent næsesekret eller unilaterale ansigtssmerter til at udvælge patienter til antibiotikabehandling.
  • Det er sandsynligt, at effekten af antibiotika er større, hvis CRP er forhøjet, hvis sinuitten er billeddiagnostisk verificeret, og hvis forekomst af patogene bakterier i nasopharynx/sinus er påvist ved podning og dyrkning.
  • IRF anbefaler primært tilbageholdenhed med antibiotika til voksne patienter med symptomer/tegn på ukompliceret sinuit. Hvis antibiotika findes indiceret, anbefales V-penicillin som førstevalgs-præparat.
  • Patienter med tegn på komplikation til sinuit (fx almen påvirkning og/eller periorbitalt ødem/erythem) skal fortsat behandles med antibiotika.

Baggrund

Tiltagende forekomst af multiresistente bakterier er en af sundhedsvæsenets store udfordringer. Antibiotikaresistensen korrelerer med forbruget af antibiotika både på individniveau og samfundsniveau (2).

 

Sinuit, er en hyppig årsag til ordination af antibiotika. Mange patienter forventer antibiotika-behandling og associerer antibiotika med helbredelse (3). Evidensgrundlaget for behandlingen er dog spinkelt. 

 

Formålet med den her anmeldte metaanalyse (1) var at vurdere, om man kunne identificere subgrupper af patienter med sinuit, der har gavn af antibiotika, på basis af patientkarakteristika eller kliniske symptomer og tegn.

 

Metode

Forfatterne foretog en metaanalyse af randomiserede kliniske forsøg vedrørende effekten af antibiotika ved sinuit hos voksne. Først foretog man en litteratursøgning i Medline, Embase og Cochrane-registeret. Man ekskluderede de forsøg, hvor patienterne blev inkluderet pga. en billeddiagnostisk undersøgelse, en laboratorietest (undtagen hurtig-test) eller dyrkning, fordi disse undersøgelser hverken anvendes rutinemæssigt eller rekommanderes i almen praksis. Herefter rekvirerede man individuelle patientdata fra de studier, som var blevet inkluderet.

 

Det primære endepunkt i metaanalysen var andelen af patienter, der var ”helbredt” på det tidspunkt, som man vurderede det primære endepunkt på i det enkelte kliniske forsøg. (Det skete efter enten 8-10 dage eller 14-15 dage, og oftest i form af telefoninterview eller patientdagbog). Man brugte den definition på ”helbredt”, som var anvendt i det enkelte kliniske forsøg. Hvis der ikke var angivet et primært endepunkt, tog man kontakt til forfatteren til forsøget og blev enig med ham/hende om, hvilken effektmarkør, som skulle betragtes som det primære endepunkt.

 

Analysen foregik ifølge intention to treat-princippet. Hvis der manglede data (fra fx patientdagbøger), anvendte man den sidste notering (last observation carried forward).

 

Man vurderede den prognostiske betydning af symptomer og tegn, der blev rapporteret i mindst 4 kliniske forsøg. Hurtig-test for CRP blev kun rapporteret i et forsøg og kunne derfor ikke indgå i analysen.

 

Analysen blev betalt af forskningsfonde. Der var ingen kommerciel sponsorering. Lægemiddelfirmaet Schering-Plough gav adgang til data fra to kliniske forsøg. Forfatterne angav ingen interessekonflikter.

 

Resultater

Der blev fundet 10 kliniske forsøg med 2.640 patienter, der opfyldte inklusionskriterierne. Pivampicillin/amoxicillin/amoxicillin med klavulansyre var de anvendte antibiotika i 7 af de 10 kliniske forsøg. I hver et forsøg behandlede man med azithromycin eller doxycyklin. I et forsøg kunne man vælge mellem amoxicillin, fenoxymetylpenicillin eller doxycyklin. Individuelle patientdata var tilgængelige for 2.547 patienter fra 9 af de 10 forsøg. Patienternes mediane alder var 35 år, og to tredjedele var kvinder.

  • Odds ratio for effekt af antibiotika var 1,35 (95 % konfidensinterval (CI) 1,15-1,59) i den samlede metaanalyse. Numbers needed to treat (NNT) var 14.
  • Ud fra individuelle patientdata var NNT 15, men konfidensintervallet inkluderede dårligere effekt i antibiotikagruppen (95 % konfidensinterval 7 (fordel) - 190 (ulempe).
  • Patienter med langvarige symptomer (>6 dage) eller svære symptomer havde længere tid til helbredelse, men havde ikke bedre effekt af antibiotika. Det samme gjaldt ældre patienter.
  • Purulent nasal sekretion, unilateral ansigtssmerte, ansigtssmerte ved bøjning forover eller tandsmerter kunne ikke bruges til at forudsige prognosen eller effekten af antibiotika.
  • Patienter med pus i pharynx havde længere tid til helbredelse og tilsyneladende bedre effekt af antibiotika. Forskellen mod placebo var dog ikke statistisk signifikant (1.269 patienter indgik i subgruppen, hvoraf 32 % havde pus i pharynx).
  • Helbredelsesraten efter 14 dage var 64 % i placebogruppen og ca. 70 % i antibiotika-gruppen.

Diskussion

Metaanalysen er velgennemført. Den viser, at effekten af antibiotika ved klinisk diagnosticeret sinuit hos voksne er begrænset. 14 ud af 15 patienter har tilsyneladende ikke effekt af behandlingen. Man kan ikke bruge almindelige kliniske symptomer som purulent næsesekret eller unilaterale ansigtssmerter til at udvælge patienter til antibiotikabehandling. Hvis der ved rhinoskopi er pus i pharynx er der muligvis bedre effekt af antibiotika, men det er usikkert, og effekten er fortsat begrænset.

 

Desværre kunne man i metaanalysen ikke vurdere værdien af CRP-måling med hurtig-test. I det eneste studie, hvor CRP blev målt, var CRP dog ikke en bedre markør end purulent næseflåd eller tegn på pus i næsehule og pharynx til at selektere de patienter, der vil have gavn af antibiotika (4).

 

Der findes flere interessante studier om sinuit fra dansk almen praksis. I et prospektivt kohortestudie med 174 patienter korrelerede forhøjet SR og CRP bedre end symptomer og kliniske fund med purulent aspirat fra maxillarsinus, men specificiteten var kun 57 % (5). I et randomiseret dobbeltblindet klinisk forsøg med 133 patienter, hvoraf alle udover symptomer på sinuit havde forhøjet SR eller CRP, var V-penicillin signifikant bedre end placebo. Helbredelsesraten var 71 % i V-penicillingruppen og 37 % i placebogruppen (6). I et observationelt studie fandt man, at praktiserende læger, der bruger hurtig-test for CRP mere sjældent ordinerer antibiotika ved sinuit-symptomer sammenlignet med de praktiserende læger, der ikke bruger hurtig-test for CRP (7). Disse studier tyder samlet på, at CRP godt kan bruges til at udvælge patienter til antibiotisk behandling ved sinuit.

 

Det er endvidere sandsynligt, men ikke sikkert, at effekten af antibiotika er større, hvis sinuitten er billeddiagnostisk verificeret (med røntgen, ultralyd eller CT) og hvis forekomst af patogene bakterier i nasopharynx/sinus er påvist ved podning og dyrkning.

 

Antibiotika medfører hyppigt bivirkninger som diarré (8), mavesmerter og vaginal candidasis. Desuden medfører antibiotikaforbrug et øget risiko for (multi-)resistente bakterier. Med tanke på den begrænsede effekt turde antibiotika derfor sjældent være indiceret ved sinuit-symptomer hos voksne, især hvis CRP ikke er forhøjet.

 

Patienter med symptomer eller tegn på komplikationer til sinuit skal fortsat behandles med antibiotika. Det kan dreje sig om almen påvirkning eller periorbitalt ødem/erythem. I alle de indgående kliniske forsøg blev den slags patienter ekskluderede.

 

IRF anbefaler primært tilbageholdenhed med antibiotika til voksne patienter med symptomer/tegn på ukompliceret sinuit. Ifald antibiotika findes indiceret anbefales V-penicillin.

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

Referencer

  1. Young J, De Sutter A, Merenstein D et al. Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2008;371:908-14.
  2. Goossens H, Ferech M, Vander Stichele Ret al. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005;365:579-87.
  3. Lindbaek M, Butler CC. Antibiotics for sinusitis-like symptoms in primary care. Lancet 2008;371:874-6.
  4. Young J, Bucher H, Tschudi P et al. The clinical diagnosis of acute bacterial rhinosinusitis in general practice and its therapeutic consequences. J Clin Epidemiol 2003;56:377-84.
  5. Hansen JG, Schmidt H, Rosborg J. Predicting acute maxillary sinusitis in a general practice population. BMJ 1995;311:233-6.
  6. Hansen JG, Schmidt H, Grinsted P. Randomised, double blind, placebo controlled trial of penicillin V in the treatment of acute maxillary sinusitis in adults in general practice. Scand J Prim Health Care 2000;18:44-7.
  7. Bjerrum L, Gahrn-Hansen B, Munck AP. C-reactive protein measurement in general practice may lead to lower antibiotic prescribing for sinusitis. Br J Gen Pract 2004;54:659-62.
  8. Bucher HC, Tschudi P, Young J et al. Effect of amoxicillin-clavulanate in clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial in general practice. Arch Intern Med 2003;163:1793-8.

Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top