Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Shared care ved depression

Print

Shared care ved depression


Bemærk, at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Større patienttilfredshed, men beskeden klinisk effekt

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 2. juni 2014.

 

Kort om studiet

Cluster-randomiseret prospektiv undersøgelse (1). 53 almene praksis i England blev randomiseret til en af følgende to indsatser blandt voksne patienter med depression: fortsat standardbehandling (N = 305 patienter) eller shared care efter den såkaldte collaborative care model (N = 276 patienter).

 

Ved collaborative care blev patienten tilknyttet en care manager (fx en sygeplejerske med psykiatrisk erfaring), som skulle sikre aktiv opfølgning på iværksat behandling i tæt kontakt med den praktiserende læge. Care manageren kunne tilbyde støttende samtalebehandling, rådgivning og undervisning om depressiontilstandens forløb og behandling samt evt. kognitiv adfærdsterapi. Care manageren blev superviseret af en psykiatrisk kyndig fagperson, og hver enkelt patientforløb blev gennemgået ved månedlige sessioner med supervisoren.Effekten af indsatserne blev vurderet med spørgeskemaer.

 

De fleste patienter var i behandling med antidepressiv medicin (N = 83 %). Patienter allokeret til collaborative care havde i gennemsnit 5,6 face-to-face kontakter med care manageren. Efter 4 måneder var der større reduktion af den gennemsnitlige depressionsscore blandt patienter allokeret til collaborative care og forbedret psykisk livskvalitet. Collaborative care gav ingen ekstra effekter på selvvurderet angst og bekymring.

 

De påviste effektforskelle mellem collaborative care og standard behandling var små, og studiets mest markante fund var større patienttilfredshed efter collaborative care.

 

Studiet rummede ikke en sundhedsøkonomisk analyse, men en sådan er planlagt i forbindelse med opfølgning efter 24 måneder

 

 

Det mener IRF

  • De positive resultater i aktuelle studie skal vurderes med forbehold. Det er uvist om de påviste effekter af collaborative care var en specifik effekt af selve interventionen (”det der blev gjort”) eller en uspecifik ”placeboeffekt” betinget af, ”at der blev gjort noget (mere)”.
  • Studiet mangler indtil videre en sundhedsøkonomisk analyse, og investering i en intervention som den beskrevne kan vise sig at være overbehandling, hvis den relativt beskedne effekt af collaborative care kan forklares som placebo
  • Ved behandling med antidepressiv medicin vil placeboeffekten i mange situationer være numerisk større end den specifikke effekt af selve lægemidlet. Den sammenhæng medicin og anden terapi anvendes i – det såkaldte ”læge patient forhold” - kan derfor have afgørende betydning for det samlede terapeutiske resultat.

 

 

Baggrund

Shared care kan defineres som:

  • et integreret tværsektorielt samarbejde om patientforløb, hvor det fælles ansvar for behandling af patienten deles mellem tværsektorielle og tværfaglige teams eller mere snævert:
  • samarbejde mellem hospitalsspecialister og praktiserende læger om patienter med kronisk sygdom

 

Det er foreslået, at shared care efter den såkaldte collaborative care model kan bidrage til, at patienter med depression og angst får bedre behandling hos den praktiserende læge (2).

 

Et stort engelsk studie (CADET) (1) har testet denne hypotese.

 

 

Metode

Cluster-randomiseret prospektiv undersøgelse. Ved anvendelse af minimiserings-princippet blev 53 almene praksis i tre engelske storbyområder randomiseret til en af følgende to indsatser blandt voksne patienter, der opfyldte ICD-10 kriterierne for en depressiv episode.

  1. Standard behandling
  2. Shared care efter den såkaldte collaborative care model

 

Mulige deltagere til forsøget blev identificeret ved ”datafangst” i de elektroniske journaler i de inkluderede praksis.

 

Der var følgende eksklusionskriterier:

  • akut selvmordstruede patienter
  • bipolar sindslidelse
  • depressive symptomer i forbindelse med sorgreaktion (dødsfald)
  • alkohol- eller stofmisbrug
  • aktuel psykoterapeutisk behandling hos specialist (psykolog, psykiater)

 

Standard behandling

Standard behandling rummede en fortsættelse af de tiltag, som den praktiserende læge almindeligvis ydede til den nævnte patientkreds. Det kunne fx være støttende samtaler, antidepressiv medicin og henvisning til psykolog eller psykiater.

 

Collaborative Care 

Ved collaborative care blev patienten tilknyttet en care manager fx en sygeplejerske med psykiatrisk erfaring. Care manageren skulle sikre en aktiv opfølgning på den iværksatte behandling – farmakologisk og/eller non-farmakologisk - og regelmæssigt drøfte forløbet med den praktiserende læge.

Det var planlagt, at care manageren skulle have 6 til 12 konsultationer med hver enkelt patient de første 14 uger i forsøgsperioden efterfulgt af regelmæssige telefonkontakter. Ved konsultationen skulle patienten gives mulighed for almindelig støttende samtalebehandling og rådgivning og undervisning om depressiontilstandens forløb og behandling med specielt fokus på compliance og forebyggelse af tilbagefald.

Care manageren kunne også tilbyde sessioner med kognitiv adfærdsterapi.

 

Care manageren fik mulighed for ugentlig supervision fra en psykiatrisk kyndig fagperson (fx en psykiater, en klinisk psykolog eller en specialuddannet almen mediciner) og hver enkelt patientforløb skulle gennemgås ved månedlige sessioner med supervisoren.

 

 

Effektmål

Studiets primære effektmål var:

  • selvvurderet ændring i depressionens sværhedsgrad efter 4 måneder målt med Patient Health Questionnaire (PHQ-9). Denne skala går fra 0 til 27, hvor højere værdier angiver sværere depression.

 

Sekundære effektmål var:

  • PHQ-9 efter 12 måneder
  • selvvurderet angst og bekymring efter 4 og 12 måneder målt med Generalised Anxiety Disorder Questionnaire (GAD-7). Denne skala går fra 0 til 21, hvor højere værdier angiver sværere angst.
  • selvvurderet livskvalitet efter 4 og 12 måneder målt med Short Form 36 Questionnaire (SF-36). Dette spørgeskema består af 36 spørgsmål, som er inddelt i 8 skalaer, hvor halvdelen samles i et summarisk mål for fysisk helbred (Physical Component Summary – PCS) og den anden halvdel i et summarisk mål for psykisk helbred (Mental Component Summary – MCS). For hver af de 8 skalaer kan der opnås en score mellem 0 og 100. Jo højere score, des bedre selvvurderet livskvalitet.
  • patienttilfredshed efter 4 måneder målt med Client Satisfaction Questionnaire (CSQ-8). Denne skala går fra 8 til 32, hvor højere værdier angiver større tilfredshed.

 

Data blev analyseret efter intention to treat princippet.

 

Studiet var sponsoreret af UK Medical Research Council. Der var ingen økonomiske interessekonflikter.

 

 

Resultater

Studiet omfattede i alt 581 patienter. Gennemsnitsalderen var 44,8 år og72 % var kvinder. 54 % opfyldte ICD-10 kriterierne for en moderat og 30 % for en svær depression. 98 % opfyldte også kriterierne for en angsttilstand. 83 % var i behandling med antidepressiv medicin. 276 patienter blev allokeret til collaborative care og 305 til standard behandling.

 

Patienter allokeret til collaborative care havde i gennemsnit 5,6 face-to-face kontakter med care manageren. 15,2 % havde ingen kontakter, 77,2 % havde 2 eller flere kontakter og 62,2 % 4 eller flere. Den gennemsnitlige konsultation varede 34,5 minutter.

 

Efter 4 måneder var indtrådt remission (PFQ-9 score ≤ 9) hos 108 patienter allokeret til collaborative care (47,0 %) og hos 96 på standardbehandling (34,9 %). Det svarede til korrigeret odds ratio (OR) = 1,67, 95 % confidens interval (CI) 1,22 til 2,29 og number needed to treat (NNT) = 8,4.

 

Der var også større reduktion af den gennemsnitlige depressionsscore (PHQ-9) blandt patienter allokeret til collaborative care og forbedret psykisk livskvalitet (SF-36 MCS)(Tabel 1).

 

 

Tabel 1. Gennemsnitlig score (SD i parentes) for primære og sekundære effektmål og korrigeret forskel mellem de to behandlingsgrupper (95 % confidens interval i parentes). For en nøjere beskrivelse af de enkelte scores henvises til teksten.

 

 

Collaborative care

Standard behandling

Korrigeret forskel

 

Primært effektmål

 

 

 

PHQ-9, baseline

17,4 (5,2)

18,1 (5,0)

 

PHQ-9, 4 mdr.

11,1 (7,3)

12,7 (6,8)

-1,33 (-2,31 til -0,35)

Sekundære effektmål

 

 

 

PHQ-9, 12 mdr.

10,0 (7,1)

11,7 (6,8)

-1,36 (-2,64 til -0,07)

GAD 7, baseline

12,9 (5,3)

13,6 (4,7)

 

GAD 7, 4 mdr.

9,1 (6,8)

9,8 (5,8)

-0,39 (-1,30 til 0,53)

GAD 7, 12 mdr.

7,7 (6,2)

9,1 (6,2)

-1,09 (-2,21 til 0,03)

SF-36 MCS, baseline

23,2 (10,4)

22,3 (10,3)

 

SF-36 MCS, 4 mdr.

34,6 (15,4)

30,7 (13,7)

3,4 (1,1 til 5,7)

SF-36 MCS, 12 mdr.

36,4 (15,0)

33,4 (14,5)

2,5 (-0,6 til 5,5)

SF-36 PCS, baseline

44,8 (12,4)

44,5 (12,3)

 

SF-36 PCS, 4 mdr.

45,8 (13,2)

46,6 (13,8)

0,05 (-1,67 til 1,56)

SF-36 PCS, 12 mdr.

46,1 (13,2)

44,9 (13,3)

1,04 (-0,93 til 3,01)

CSQ-8, 4 mdr.

25,3 (5,8)

22,1 (6,2)

3,13 (1,87 til 4,39)

 

 

 

Efter 12 måneder var der indtrådt remission hos 131 patienter allokeret til collaborative care (55,7 %) og hos 106 på standardbehandling (40,3 %). Det svarede til OR = 1,88, CI 1,28 til 2,75 og NNT = 6,4. Der var fortsat større reduktion af den gennemsnitlige depressionsscore blandt patienter allokeret til collaborative care men ingen forskel i psykisk livskvalitet (Tabel 1).

 

Collaborative care gav ingen ekstra effekter på selvvurderet angst og bekymring.

 

De påviste effektforskelle mellem collaborative care og standardbehandling var små, og studiets mest markante fund var den større patienttilfredshed (CSQ-8) efter collaborative care (Tabel 1).

Studiet rummede ikke en sundhedsøkonomisk analyse, men en sådan er planlagt i forbindelse med opfølgning efter 24 måneder.

 

 

Diskussion

Effekten af shared care kan ikke undersøges i et placebokontrolleret design, og de positive resultater i aktuelle studie skal derfor vurderes med dette forbehold. Det er to modeller, der afprøves over for hinanden, og det man alene kan udtale sig om er effekten af den beskrevne model for collaborative care i den specifikke kontekst (hele pakken i England), men ikke hvilke enkeltkomponenter i modellen, der har effekt. Man kan heller ikke vide om de påviste effekter af collaborative care var en specifik effekt af selve interventionen (”det der blev gjort”) eller en uspecifik ”placeboeffekt” betinget af, ”at der blev gjort noget (mere)” (se senere). Det forhold, at større patienttilfredshed var studiet studiets mest markante fund, kunne således føre til den lidt trivielle alternative konklusion 

 

  • flere kontakter til sundhedsprofessionelle giver større patienttilfredshed
  • tilfredse patienter klarer sig bedst

 

Studiet mangler indtil videre en sundhedsøkonomisk analyse, og en omfattende investering i en intervention som den beskrevne kan vise sig at være massiv overbehandling, hvis den beskedne effekt af collaborative care overvejende har karakter af placebo. Studier i andre lande, især USA og Canada har vist større effekt af collaborative care end den aktuelle engelske undersøgelse (8). En mulig forklaring er, at de engelske care managers havde fået en kortere tids uddannelse i håndtering af patienter med angst og depression end det, der sædvanligvis er set i sammenlignelige studier.

 

Da sundhedssystemerne i forskellige lande er organiseret forskelligt, er der behov for at undersøge effekterne af shared care i specifikke nationale kontekster.

 

I dansk almen praksis vil behandling af depression almindeligvis bestå af støttende samtaleterapi suppleret med antidepressiv medicin ved moderat til svær depression (3). Primært rekommanderede lægemiddelgruppe er selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI) som citalopram og sertralin (4).

 

SSRI har bedre effekt end placebo om end effekten ikke er statistisk signifikant i alle studier (5). De færreste gør sig formentligt klart, at den specifikke effekt af antidepressiv medicin (”det der bliver gjort”) kan være væsentlig mindre end den placeboeffekten (Figur 1). Det såkaldte ”læge-patient-forhold”, dvs. den sammenhæng lægen møder og følger den deprimerede patient i, kan derfor have afgørende betydning for det samlede terapeutiske resultat (6). Effekter af forskellige former for psykoterapi skal også vurderes i dette lys.

 

 

Figur 1. Gennemsnitlig ændring i MADRS score (Montgomery–Asberg Depression Rating Scale) under antidepressiv behandling med citalopram og placebo efter (7). Effekten af placebo var 15 gange større end den specifikke effekt af citalopram.

 

  

 

Det placebokontrollerede kliniske forsøg illustreret i Figur 1 identificerer den specifikke effekt af ”aktiv” behandling (citalopram). I den kliniske situation er det summen af den specifikke effekt af lægemidlet og placeboeffekten som afgør det terapeutiske resultat.

 

Placeboeffekten kan ud fra teoretiske overvejelser opdeles i 3 delkomponenter (6):

 

  1. ”Tiden”, hos en række patienter vil der indtræde spontan remission af den depressive tilstand uafhængigt af behandling
  2. Den gode læge”, patienten kan have en positiv påvirkning af symptomoplevelsen som følge af selve dette at have taget kontakt til lægen og at blive mødt og taget alvorligt i konsultationen
  3. ”Der bliver gjort noget”, patienten kan have en positiv påvirkning af symptomoplevelsen alene ved følelsen af at være blevet grundigt undersøgt, at der er stillet en diagnose, og at der er iværksat behandling

 

Hvor meget de enkelte delkomponenter betyder for den samlede placeboeffekt vides ikke.

 

 

Kontakt

Ved spørgsmål eller kommentarer til anmeldelsen, kan IRF kontakes på irf@sst.dk.

 

 

Referencer

  1. Richards DA, Jacqueline J, Hill JJ, Gask L, Lovell K, Chew-Graham C, Bower P et al. Clinical effectiveness of collaborative care for depression in UK primary care (CADET): cluster randomised controlled trial. BMJ 2013; 347: f4913 doi: 10.1136/bmj.f4913 (Published 19 August 2013)
  2. http://www.regioner.dk/~/media/Publikationer/Rapport%20shared%20care.ashx
  3. http://www.e-pages.dk/dsam/990433113/
  4. http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/nervesystemet_analgetika_og_psykofarmaka/atc-gruppe_n06a_96_antidepresiva_.htm 
  5. Apler A. Citalopram for major depressive disorder in adults: a systematic review and meta-analysis of published placebo-controlled trials. BMJ Open 2011; 1: e000106. doi:10.1136/bmjopen-2011-000106
  6. Olesen F. Placebo. Månedsskr Prakt Lægegern 2007; 85: 445-53
  7. Lepolaa UM, Loft H, Reines EH. Escitalopram (10–20 mg/day) is effective and well tolerated in a placebo-controlled study in depression in primary care. Int Clin Psychopharmacol 2003, 18: 211–7
  8. Archer J, Bower P, Gilbody S, Lovell K, Richards D, Gask L, Dickens C, Coventry P. Collaborative care for depression and anxiety problems. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD006525. DOI: 10.1002/14651858.CD006525.pub2.

 

 

Høring

Anmeldelsen har været sendt til Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) og Dansk Psykiatrisk Selskab (DPS). Begge selskaber kom med ændringsforslag til 1. udgaven. Den reviderede aktuelle netudgave af anmeldelsen har igen været fremsendt til DSAM og DPS. Denne gang er der ingen kommentarer.

 

 

 


Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 22. september 2015 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top