Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Rosuvastatin som forebyggelse af vaskulær sygdom hos personer med forhøjet CRP

Print

Rosuvastatin som forebyggelse af vaskulær sygdom hos personer med forhøjet CRP


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


JUPITER

 

JUPITER undersøgelsen – Justification for the Use of Statins i Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (1) var en multinational undersøgelse af 17.802 raske personer med LDL kolesterol under 3,4 mmol/l og forhøjet CRP. Halvdelen fik rosuvastatin 20 mg dgl. og halvdelen fik placebo.

 

Kort om studiet

  • 17.802 raske mænd over 50 og kvinder over 60 år med CRP over 2,0 mg/l målt som højsensitivt C-reaktivt protein (hs-CRP) deltog i undersøgelsen. 8.901 fik rosuvastatin 20 mg dgl og 8.901 fik placebo. Undersøgelsen løb over 1,9 år.
  • Det primære endepunkt var sammensat af: første kardiovaskulære tilfælde defineret som ikke letalt myokardieinfarkt, ikke letal apopleksi, indlæggelse for ustabil angina, arteriel revaskularisation eller død af kardiovaskulær årsag.
  • Sekundære endepunkter var komponenterne i det primære endepunkt betragtet individuelt samt samlet død.
  • Undersøgelsen demonstrerede, at rosuvastatin gav statistisk signifikant nedsættelse af alle endepunkter på nær indlæggelse for ustabil angina.

Det mener IRF

  • Ved behandling med rosuvastatin blev risikoen for kardiovaskulære hændelser hos personer med let forhøjet C-reaktivt protein og lavt kolesterolniveau næsten halveret i lavrisikogruppen (primær intervention) – med NNT-værdier fra 100-300.
  • Behandling med rosuvastatin 20 mg uden titrering blev gennemført uden øget risiko for bivirkninger.
  • Det er uafklaret, om måling af CRP i praksis kan anvendes til at definere en patientgruppe blandt raske mennesker, som har behov for statinbehandling.
  • Det er ukendt, om man ved måling af CRP hos personer med forhøjet serum lipid og andre risikofaktorer kan finde personer med særlig høj risiko for kardiovaskulær sygdom.
  • Den kliniske effekt af rosuvastatin er ukendt ved behandling af personer med kardiovaskulær sygdom (sekundær intervention)..
  • Patientgruppen i denne undersøgelse falder uden for den patientpopulation, vi i almindeligvis anbefaler at intervenere overfor (risiko på over 5 % i de næste 10 år i henhold til ScoreCard).

Baggrund

Behandlingsalgoritmer for forebyggelse af myokardieinfarkt, apopleksi og død af kardiovaskulær årsag anbefaler statin til patienter med kendt vaskulær sygdom, diabetes og tydelig hyperlipidæmi, men halvdelen af alle tilfælde af myokardieinfarkt og apopleksi forekommer hos tilsyneladende raske personer med LDL kolesterolniveau, som er under de anbefalede værdier.

 

Måling af hs-CRP, som er markør for inflammation, og som kan forudsige risikoen for fremtidig vaskulær sygdom, kan forbedre den globale klassifikation af risikoen uanset niveauet af LDL kolesterol (2-8). Risikoen for iskæmisk hjertesygdom og for iskæmisk cerebrovaskulær sygdom er fundet øget med henholdsvis en faktor 1,6 og 1,3 hos personer med CRP niveau over 3 mg/l sammenlignet med personer med CRP under 1 mg/l (9).

 

Metode

Ca. 38 % af deltagerne var kvinder. Den gennemsnitlige alder var 66 år. Omkring 16 % af deltagerne var rygere. I Tabel 1 ses lipidværdierne for deltagerne i JUPITER ved starten af undersøgelsen og efter 12 mdr. behandling. Til sammenligning er indsat de gennemsnitlige værdier for 60-årige i Østerbroundersøgelsen.

 

 

Tabel 1. Lipidværdier
  Tot.kolesterol LDL kolesterol HDL kolesterol Triglycerid
JUPITER  4,8   mmol/l  2,8   mmol/l  1,3   mmol/l  1,3   mmol/l
Jupiter efter 12 mdr.     1,4   mmol/l  1,3  mmol/l 1,1   mmol/l
Østerbro mænd 60 år 6,14 mmol/l 4,13 mmol/l 1,29 mmol/l  1,63 mmol/l
Østerbro kvinder 60 år  6,62 mmol/l  4,36 mmol/l  1,64 mmol/l  1,38 mmol/l

 

 

Personer over 50 år, som ikke tidligere havde haft kardiovaskulær sygdom og med hs-CRP >2,0 mg/l, kunne indgå i undersøgelsen, hvis de havde LDL kolesterol under 3,4 mmol/l.

 

Personer, der tidligere havde fået lipidnedsættende behandling eller postmenopausal hormonbehandling blev udelukket, ligesom personer med inflammatoriske tilstande som rheumatoid artritis, lupus og inflammatorisk tarmsygdom var udelukkede.

 

Ca. 16 % var rygere.

 

Den mediane hs-CRP værdi var ved starten af undersøgelsen 4,3 (2,8-7,2). Efter 12 mdr. behandling faldt hs-CRP til 2,2 mg/l.

 

Det primære endepunkt var sammensat af: første kardiovaskulære tilfælde defineret som ikke letalt myokardieinfarkt, ikke letal apopleksi, indlæggelse for ustabil angina, arteriel revaskularisation eller død af kardiovaskulær årsag.

 

Sekundære endepunkter var komponenterne i det primære endepunkt betragtet individuelt samt samlet død.

 

Undersøgelsen var designet til at fortsætte indtil 520 primære endepunkter var nået med en statistisk styrke på 90 % til at påvise en 25 % reduktion i forekomsten af primære endepunkter med 2-sidet signifikansniveau på 0,05.

 

Undersøgelsen blev standset efter 1,9 år efter præspecificeret interrim analyse.

 

Alle analyser blev udført som intention-to-treat analyser.

 

Resultater

 

Tabel 2. Resultater af rosuvastatinbehandling sammenlignet med placebo.
  Rosuvastatin
N=8.901
Placebo
N=8.901
NNT
1,9 år
P værdi
Primært endepunkt  142 (1,60 %) 251 (2,82 %) 82 <0,00001
Ikke letal AMI 22 (0,25 %) 62 (0,70 %) 222 <0,00001
Alle AMI 31 (0,35 %) 68 (0,76 %)  244 0,0002
Ikke letal apopleksi 30 (0,34 %) 58 (0,65 %) 323 0,003
Alle apopleksier 33 (0,37 %) 64 (0,72 %) 286 0,002
Arteriel revaskularisation 71 (0,80 %) 131 (1,47 %) 149 <0,0001
Indlæggelse for ustabil angina 16 (0,18 %) 27 (0,30 %) 833 0,09
Revaskularisation el. indl. for ustabil angina 76 (0,85 %) 143 (1,61 %)  132  <0,00001
Samlet død  198 (2,22 %)  247 (2,77 %)  182 0,02

 

Indlæggelse for ustabil angina pectoris var det eneste endepunkt, som ikke viste statistisk signifikant forskel mellem rosuvastatin og placebo.

 

Bivirkninger

Det totale antal bivirkninger var stort set ens med 1.352 i rosuvastatin mod 1.337 i placebogruppen.

 

Ét tilfælde af letal rhabdomyolyse hos en 90-årig med influenza, pneumoni og traume-induceret myopati blev rapporteret i rosuvastatin-gruppen.

 

Diskussion

I denne undersøgelse har man målt hs-CRP frem for almindelig CRP måling for at finde personer med CRP >2,0 mg/l. Måling af hs-CRP foregår kun på enkelte laboratorier i Danmark, og dens anvendelse som fremtidig risikomarkør er fortsat uafklaret i forhold til de kendte risiko-score skemaer.

 

Den relative risikoreduktion var i denne undersøgelse 44 %. Den absolutte risikoreduktion var for det primære endepunkt 1,22 % svarende til NNT på 82. Af 100 personer i kontrolgruppen nåede 1,36 det primære endemål i løbet af 1 år mod 0,77 i interventionsgruppen. Forskellen er statistisk signifikant.

 

Deltagerne havde ikke hjerte-karsygdom, men halvdelen havde en Framingham risikoscore >10 %, og mere end 1/3 havde metabolisk syndrom. Måske ville en intervention baseret på traditionel risikovurdering have givet samme resultat. Resultaterne kan få betydning for de fremtidige retningslinier i forbindelse med primær intervention.

 

JUPITER undersøgelsen viste, at rosuvastatin er effektivt og sikkert at anvende. Det er spørgsmålet, om intensiv LDL sænkende behandling med rosuvastatin er bedre end en mere moderat LDL sænkende behandling med fx simvastatin hos denne patientgruppe.

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

Referencer

  1. Ridker P M, Danielson E, M.I.A., Fonseca F A H et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J  Med 2008;359:2195-207.
  2. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, Tracy RP, Hennekens CH. Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N Engl J Med 1997;336:973-979. [Erratum, N Engl J Med 1997;337:356.] 
  3. Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2000;342:836-843. 
  4. Ridker PM, Rifai N, Rose L, Buring JE, Cook NR. Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J Med 2002;347:1557-1565. 
  5. Koenig W, Löwel H, Baumert J, Meisinger C. C-reactive protein modulates risk prediction based on the Framingham score: implications for future risk assessment: results from a large cohort study in southern Germany. Circulation 2004;109:1349-1353.
  6. Pai JK, Pischon T, Ma J, et al. Inflammatory markers and the risk of coronary heart disease in men and women. N Engl J Med 2004;351:2599-2610.
  7. Boekholdt SM, Hack CE, Sandhu MS, et al. C-reactive protein levels and coronary artery disease incidence and mortality in apparently healthy men and women: the EPIC-Norfolk prospective population study 1993-2003. Atherosclerosis 2006;187:415-422.
  8. Ballantyne CM, Hoogeveen RC, Bang H, et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2, high-sensitivity C-reactive protein, and risk for incident coronary heart disease in middle-aged men and women in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Circulation 2004;109:837-842.
  9. Zacho J, Tybjaerg-Hansen A, Jensen JS et al. Genetically elevated C-reactive protein and ischemic vascular disease. N Engl J Med. 2008;359:1953-5.
  10. Donner-Banzhoff N, Sönnichsen A. Statins and primary prevention of cardiovascular events. BMJ 2008;337:a2576.

Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top