Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Reanalyse af TORCH

Print

Reanalyse af TORCH


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Salmeterol, fluticason eller begge dele nedsætter progression af KOL i let grad

Konklusion

Behandling med salmeterol plus fluticason propionat eller komponenterne hver for sig kan i let grad reducere faldet i FEV1 hos patienter med moderat til svær kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og således forsinke progressionen af sygdommen.

 

Kort om studiet

Undersøgelsen (1) er en reanalyse af data fra TORCH undersøgelsen (2), som IRF tidligere har anmeldt. 5.343 patienter med diagnosticeret KOL og FEV1 på højst 60 % af forventet værdi, indgik i undersøgelsen. De fik foretaget spirometri hver 24. uge i 3 år. Det primære endepunkt i TORCH var død af alle årsager. I denne analyse er det fald i  postbronkodilatatorisk FEV1, i løbet af den 3-årige undersøgelsesperiode, som  man undersøgte.

Undersøgelsen viste, at behandling med salmeterol plus fluticason propionat eller komponenterne hver for sig i nogen grad kan reducere den hastighed som  FEV1 tabes med (fald over tid) hos patienterne med KOL.

 

Det mener IRF

  • Undersøgelsen tyder på, at behandling af patienter med moderat til svær KOL med salmeterol plus fluticason propionat eller komponenterne hver for sig kan nedsætte det longitudinelle tab  i  FEV1 med 13-16 ml om året.
  • Den kliniske betydning af den påviste reduktion i den hastighed hvormed FEV1 falder, vil formentlig være genstand for diskussion, men det skal anføres at tabet hos raske personer om året er på ca. 30 ml, mens KOL patienter i gennemsnit taber 50-60 ml om året.

Baggrund

KOL er karakteriseret ved nedsat lungefunktion af obstruktiv type – FEV1/FCC <70 %. FEV1 aftager langsomt med alderen. Sygdommens progression vurderes ved at måle nedsættelsen af FEV1, som er større end normalt. Hidtil er rygeophør den eneste intervention, som har vist sig at kunne nedsætte graden af forringelse af FEV1 ved KOL.

Inflammation i luftvejene spiller en vigtig rolle for sygdommens progression. Det er ikke vist, at behandling med inhalerede steroider (ICS) kan påvirke hastigheden af nedsættelse af FEV1 ved KOL. Metaanalyser af behandling med ICS har givet modstridende resultater. Det er vist at salmeterol (SAL) og andre langtidsvirkende β2-agonister kan forbedre lungefunktionen og dyspnø i relativt korte undersøgelser. Deres langtidseffekt på nedsættelse af FEV1 er ikke vurderet.

I TORCH undersøgelsen (2) vurderede man effekten af salmeterol/fluticason propionat (SFC) og hver komponent alene mod placebo. Det primære endepunkt var død uanset årsag efter 3 år. FEV1 var ikke det primære endemål i TORCH undersøgelsen.

Før blindingen af TORCH blev ophævet blev det besluttet at undersøge hypotesen, at farmakoterapi kan have effekt på graden af nedsættelse af FEV1 sammenlignet med placebo.

 

 

Metode

Der er tale om en multinational undersøgelse, som var sponsoreret af GlaxoSmithKline.

Undersøgelsen var designet til at belyse det primære endepunkt, samlet død. Den var ikke designet til analyse af nedsættelsen af FEV1.

Patienter med diagnosticeret KOL og FEV1 på højst 60 % af forventet værdi, der havde røget mindst 10 pakkeår (dvs. svarende til mindst 20 cigaretter daglig i 10 år) indgik i undersøgelsen.

De blev randomiseret til 4 grupper:

  • Placebo (n=1.545).
  • Salbutamol (SAL) 50 µg 2 x dgl. (n=1.542).
  • Fluticason propionat (FP) 500 µg 2 x dgl. (n=1.551).
  • SAL + FP 50/500 µg 2 x dgl. (n=1.546).

Behandlingen foregik i et dobbeltblindt parallelt design. Der blev ikke foretaget intention to treat analyse af andre endepunkter end død, som var det primære endepunkt.

Alle patienterne fik foretaget spirometri med beregning af postbronkodilatatorisk FEV1 gennem 3 år. Analysens primære endepunkt – men ikke undersøgelsens – var den hastighed hvormed forsøgsdeltagerens postbronkodilatatoriske FEV1 blev reduceret med i løbet af undersøgelsen.

Af de 10 forfattere angav 9 potentielle interessekonflikter til GlaxoSmithKline. 

Resultater

26.539 observationer var til rådighed for analysen. 64 % af patienterne bidrog med det maksimale antal målinger på 6. 19 % havde 3 eller færre målinger pga. død eller udgang af undersøgelsen.

Graden af nedsættelse af FEV1 var mindst i SFC gruppen og størst i placebogruppen.

Effekten på faldet i FEV1 var den samme uanset rygerstatus, køn, alder og FEV1 ved starten af undersøgelsen.

Der synes at være sammenhæng mellem antal eksacerbationer i løbet af undersøgelsen og graden af nedsættelse af FEV1. Patienter med flest eksacerbationer havde størst fald i FEV1.

 

Tabel 1. Beskrivelse af patienter i undersøgelsen.

  Placebo SAL FP SFC
Alder, år 64,8 64,9 64,9 64,9
Mænd 77 % 77 % 76 % 75 %
Rygere 45 % 45 % 44 % 43 %
Start FEV1, ml 1.257 1.231 1.233 1.236
FEV1 del af forventet 45,0 % 44,3 % 44,8 % 44,7 %

 

Tabel 2. Årlig nedsættelse af FEV1

  Placebo SAL SP SFC
Nedsættelse, ml/år -55,3 -42,3 -42,3 -39,0
Behandling – placebo, ml/år   13,0 13,0 16,3
95 % CI   4,3 til 21,7 4,3 til 21,7 7,7 til 24,9
P-værdi i forhold til placebo   0,003 0,003 <0,001

 

Alle 3 aktive behandlinger mindskede faldet i lungefunktion sammenlignet med placebo. Der var ikke signifikant forskel mellem de aktive behandlinger.

Der blev observeret et langsommere fald  i FEV1 i ml/år hos tidligere rygere, kvinder, personer over 65 år, patienter uden eksacerbationer og hos patienter med BMI ≥25. 

Diskussion

Den normale fald i  FEVer hos raske mennesker omkring 30 ml om året. I denne undersøgelse var faldet  hos placebobehandlede patienter med KOL 55 ml/år. Det svarer til fundet i andre store undersøgelser. Alle 3 behandlinger havde en opbremsende effekt på faldet  i  FEV1. Mekanismen for denne effekt er ikke endeligt klarlagt. En intention to treat analyse kan dog ikke gennemføres, da man ikke kan måle FEV1, på de som trækker sig ud af undersøgelsen . TORCH populationen bestod af 6.112 personer. 26.539 målinger af FEV1 blev indsamlet fra 5.343 personer dvs. i gennemsnit knap 5 målinger af 6 planlagte, indtil død eller patienterne af anden årsag afbrød behandlingen. Bias af resultaterne kan ikke udelukkes.

 

Sikkerhedsendepunkter er beskrevet i den oprindelige TORCH undersøgelse. Bl.a. blev det beskrevet, at pneumoni sås signifikant hyppigere blandt patienter, der var blevet behandlet med fluticason alene eller i kombination med salmeterol end i placebogruppen og salmeterolgruppen.

 

Analysen tyder på, at farmakologisk behandling kan dæmpe nedsættelsen af FEV1 ved moderat til svær KOL. Tilbage står at afgøre, om en reduktion af fald t i FEV1 på 13-16 ml/år  er klinisk betydningsfuld og dette skal sammenlignes med et årligt fald på 30 ml hos raske og 55 ml hos patienter med KOL.

 

Hvilken type medicin skal man anvende? Data fra denne undersøgelse tyder på, at man skal vælge en langtidsvirkende β2-agonist, hvis man ønsker at reducere det accelererede tab af lungefunktion. Kortikosteroid alene eller i kombination med langtidsvirkende beta-2-agonist er associeret med mulig risiko for osteoporose samt øget risiko for cataract og pneumoni. Omvendt anbefales det at overveje inhalationssteroid til patienter med FEV1 <50 % af forventet værdi med gentagne eksacerbationer, idet behandlingen kan nedsætte antallet af eksacerbationer med 25-30 % (DSAM’s kliniske vejledning, KOL i almen praksis).

 

Prisen for behandling per år med den anvendte medicin er pr. 1.11.2008:

Salmeterol (Serevent): 2.986,92 kr
Fluticason propionat (Flixotide): 5.134,33 kr
Fluticason propionat/salmeterol (Seretide): 7.594,43 kr

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

Referencer

  1. Celli BR, Thomas NE, Anderson JA et al. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:332-8.
  2. Calverley PM, Anderson JA, Celli B et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease: the TORCH survival trial. N Engl J Med 2007;356:775-89.
  3. Klinisk vejledning, Dansk Selskab for Almen Medicin. KOL i almen praksis. Diagnostik, behandling, opfølgning, rehabilitering. 2008. http://www.dsam.dk/flx/kliniske_vejledninger/kol_i_almen_praksis/

 


 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top