Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv PPI + ASA øger hjerte-kar bivirkninger hos AMI-patienter

Print

Kardiovaskulære bivirkninger ved samtidig behandling med PPI og ASA hos patienter med AMI


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om studiet

Dansk, nationalt, retrospektivt registerstudie undersøgte sammenhængen mellem kardiovaskulære bivirkninger hos patienter med myokardieinfarkt (AMI) i samtidig behandling med acetylsalicylsyre (ASA) og protonpumpehæmmere (PPI).
Alle ASA behandlede patienter, som overlevede 1. AMI i perioden 1997 til 2006 med opfølgning efter 1 år indgik. Patienter i behandling med clopidogrel udgik.
Det kombinerede endepunkt kardiovaskulær død, myokardieinfarkt eller apopleksi associeret med brug af PPI blev analyseret med beregning af hazard ratio (HR) og andre modeller.
I løbet af 1 års observation fik 3.366 af 19.925 (16,9 %) ASA behandlede patienter et nyt myokardieinfarkt, apopleksi eller kardiovaskulær død.
Hazard ratio (Cox proportional hazard) for det kombinerede endepunkt hos patienter, der fik PPI var 1,46 (95 % sikkerhedsgrænser (CI) 1,33 til 1,61, p<0,001.)
Propensity score baseret på 8.318 patienter var 1,61 (CI 1,45 til 1,79, p<0,001)
Sensitivitets analyse viste ingen øgning af risiko ved brug af H2 receptor blokkere (HR 1,04, P=0,78).

 

Det mener IRF

  • Den retrospektive undersøgelse fandt en overdødelighed hos patienter med AMI, som ud over ASA blev behandlet med PPI. Fundet er hypotesegenererende.
  • Behandling med H2 receptor blokkere ser ud til at være et mere hensigtsmæssigt valg end PPI hos personer, som kan tænkes at få bivirkninger af ASA.

 

Baggrund

Mulig interaktion mellem antitrombotisk medicin og PPI kan føre til nedsat antitrombotisk effekt og øget kardiovaskulær risiko hos patienter i behandling med begge stoffer.
Pga. gastrointestinale bivirkninger ved ASA anvendes PPI ofte som forebyggelse.
Det er antydet, at behandling med PPI kan reducere biotilgængelighed af ASA og medføre nedsat trombocythæmning, men resultaterne af de seneste undersøgelser har ikke været entydige.

 

Metode

Denne danske retrospektive registerundersøgelse omfattede 3,7 millioner personer. Data om primær indlæggelse, recepudskrivning, genindlæggels og død blev kombineret. Personer over 30 år, som overlevede 30 dage efter 1. myokardieinfarkt i perioden 1997 til 2006, og som blev behandlet med ASA, indgik i undersøgelsen. Patienter, som blev behandlet med clopidogrel indgik ikke. Standarddosis ASA var 75 mg dgl.
Informationer om PPI var baseret på recepter, som var indløst indenfor 1 år efter udskrivelsen.
Det primære kombinerede endepunkt var: kardiovaskulær død, myokardieinfarkt og apopleksi. Sekundære endepunkter var samlet død, kardiovaskulær død og indlæggelse for myokardieinfarkt eller apopleksi.
Cox proportional hazard modeller blev anvendt til at beregne hazard ratio. Modellerne blev justeret for alder, køn, inklusionsår, perkutan koronar intervention, husstandsindkomst, samtidig medicinsk behandling og comorbiditet. Anvendelse af PPI blev inkluderet som tidsafhængig covariat.
Endvidere blev propensity score matched Cox proportional hazard analyser foretaget.
Undersøgelsen blev støttet af Hjerteforeningen, som ikke havde indflydelse på design eller vurdering af resultater.

 

Resultater

97.499 personer havde 1. myokardieinfarkt i perioden 1997 - 2006. 48.047 blev ekskluderet pga. død indenfor 30 dage, behandling med clopidogrel eller manglende data. Af de resterende 49.452 personer fik 19.925 ASA. Af dem fik 4.306 (21,6 %) PPI og 661 (3,3 %) H2 receptor blokkere.
I opfølgningepeioden på 1 år forekom 3.365 (16,9 %) kardiovaskulære dødsfald, indlæggelser for myokardieinfarkt eller apopleksi.

 

Tabel 1. Association mellem PPI og risiko for kardiovaskulære tilfælde. Hazard ratio (HR).

  ingen PPI + PPI HR P værdi
Komb. endepunkt 2.378 (15,2 %) 987 (22,9 %) 1,46 (1,33 til 1,61) <0,001
Samlet død 1.607 (10,3 %) 686 (15,9 %) 1,78 (1,60 til 1,98) <0,001
Kardiovask. død 1.328 (  8,5 %) 540 (12,5 %) 1,71 (1,51 til 1,92) <0,001
Myokardieinfarkt 1.110 (  7,1 %) 497 (11,5 %) 1,39 (1,20 til 1,62) <0,001
Apopleksi 1.207 (  7,7 %) 338 (  7,9 %) 1,23 (1,03 til 1,47)    0,03

 

 

Ved propensity score analysen blev 4.159 patienter i behandling med ASA og PPI matchet med et tilsvarende antal patienter, som ikke fik PPI.

 

Tabel 2. Association mellem PPI og risiko for kardiovaskulære tilfælde bedømt ved propensity score matched Cox proportional hazard analyse.

  Propensity score P værdi
Komb. endepunkt 1,61 (1,45 til 1,79) <0,001
Samlet død 2,38 (2,12 til 2,67) <0,001
Kardiovask. død 2,19 (1,92 til 2,49) <0,001
Myokardieinfarkt 1,33 (1,13 til 1,56) <0,001
Apopleksi 1,20 (0,99 til 4,46)    0,06

 

 

Derimod fandtes ved propensity score sensitivitetsanalyse ikke øget risiko ved behandling med ASA og H2 receptor blokkere (hazard ratio 1,04, 95 % CI 0,79 til 1,38, P=0,78).
Interaktionsanalyser mellem relevante subgrupper af patienter (>70 år, ≤70 år, mænd, kvinder, diabetes, hjerteinsufficiens, enhver PPI) fandt ingen interaktion mellem behandling med PPI og udfald. Der fandtes heller ingen effekt af samtidig brug af NSAID.

 

Diskussion

Forskellen i hyppighed mellem PPI behandlede og ikke-PPI behandlede af det primære kombinerede endepunkt, kardiovaskulær død, myokardieinfarkt og apopleksi, efter 1 års opfølgning var 7,7 % og for samlet død 5,6 %. Det svarer til number needed to harm (NNH) på 13 og 18 efter 1 år.
Der er flere mulige forklaringer på den øgede kardiovaskulære risiko hos PPI behandlede patienter, som efter AMI fik ASA.

  • Reduceret biotilgængelighed af ASA pga. modifikation af intragastrisk pH og derved øget residual trombocyt aggregation.
  • Behandling med PPI kan i sig selv øge risikoen pga. ukendte fysiologiske eller biologiske forhold.
  • Ukendte forskelle i baseline comorbiditet.

Man har i undersøgelsen forsøgt at minimere confounding, som aldrig fuldstændig kan udelukkes.

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk


Institut for Rationel Farmakoterapi, 29. august 2011.


Referencer

  1. Charlot M, Grove EL, Hansen PR et al. Proton pump inhibitor use and risk of adverse cardiovascular events in aspirin treated patients with first time myocardial infarction: nationwide propensity score matched study. BMJ. 2011;342:d2690

 

Anmeldelsen har været forelagt Dansk Cardiologisk Selskab, som har denne kommentar:

Ovenstående retrospektive registerstudie er hypotesegenererende og omhandler en lille gruppe af AMI patienten som ikke får nutidens standard behandling med dualblokade med ASA og ADP hæmmer.
Den markante reduktion i mortaliteten efter AMI, som er set de sidste årtier, hviler på dobbeltblindede randomiserede placebo kontrollerede studier. Studiet bør ikke give anledning til ændringer i brugen af PPI hæmmere.

 

Carsten Toftager Larsen
Overlæge
Formand for AKS arbejdsgruppen


 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top