Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Optrapning af astmabehandling hos børn

Print

Optrapning af astmabehandling hos børn med ukontrolleret astma i behandling med inhaleret steroid
BADGER


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om studiet

  • 182 børn med ukontrolleret astma i behandling med inhaleret fluticason 100 μg 2 x dgl. blev randomiseret til behandling med hver af 3 blindede behandlinger:
    o 250 μg fluticason 2 x dgl. (ICS).
    o fluticason 100 μg 2 x dgl. + langtidsvirkende β-agonist (LABA) 50 μg salmeterol dgl.
    o fluticason 100 μg 2 x dgl. + leukotrien-receptor antagonist (LTRA) 10 mg montelukast dgl.
  • Sandsynligheden for bedst behandlingsresultat var størst for LABA. Relativ sandsynlighed LABA vs. LTRA: 1,6. LABA vs. ICS: 1,7.
  • Næsten alle børn havde forskellig respons til optrapningsbehandlingen. Mange havde bedst respons på ICT eller LTRA.

 

Det mener IRF

  • Behandling med lavdosis inhaleret kortikosteroid er velegnet men ikke tilstrækkeligt til alle børn med astma.
  • Tillægsbehandling med ekstra tilskud af kortikosteroid, langtidsvirkende β-agonist eller leukotrien-receptor antagonist viste, at LABA var bedst. Fordelen ved langtidsvirkende β-agonist skal vejes op mod den øgede risiko, denne behandling indebærer med alvorlige eksacerbationer og potentielt letale astmaeksacerbationer (2).

 

Baggrund

Ukontrolleret astma optræder hos en del børn, som er i behandling med inhaleret lavdosis kortikosteroid. Fluticason 100 μg 2 x dgl. anses for effektiv behandling, men ukontrolleret astma optræder hos mere end 50 % af børnene og i en 4 års periode vil 39 % af børnene opleve en astmaeksacerbation, som kræver oral kortikosteroid. Undersøgelser af hvordan børn med ukontrolleret astma i lavdosis kortikosteroidbehandling skal behandles har været inkonsistente.

 

Metode

The Best Add-on Therapy Giving Effective Responses undersøgelsen (BADGER) er en amerikansk multicenter undersøgelse. I Undersøgelsen indgik børn i alderen 6 til 17 år med mild til moderat astma. Efter en indkøringsperiode på 2 til 8 uger blev det afgjort, om børnene, som var i behandling med fluticason 100 μg 2 x dgl. havde ukontrolleret astma defineret som: dagbogsrapporterede symptomer (hoste eller hvæsende vejrtrækning i moderat eller svær grad), brug af inhaleret bronkodilatator med 2 eller flere pust om dagen eller peak flow under 80 % af forventede værdier.
Patienterne blev randomiseret til dobbeltblind behandling i 3 perioder på 16 uger med ICS, LABA eller LTRA. De første 4 uger af hver 16 ugers periode blev betragtet som udvaskningsperioder efter den foregående behandling.
Børnene fik en salbutamol inhalator og en plan for behandling af astma eksacerbationer med prednison. Børnene blev vurderet med 4 ugers intervaller. Pediatric Asthma Quality of Life Questionaire blev anvendt ligesom Asthma Control Test  for børn > 12 år og Childhood Asthma Control Test blev anvendt for børn i alderen 4 til 11 år.
Den primære effekt af de 3 behandlinger blev vurderet ved behov for oral prednisonbehandling af akutte astma eksacerbationer, antallet af astma-kontrollerede dage og FEV1.
En behandlingsperiode blev vurderet som bedre end en anden, hvis den totale mængde af prednison var mindst 180 mg mindre, hvis antallet af astma-kontrollerede dage i de sidste 12 uger blev øget med mindst 31 dage, eller hvis FEV1 i slutningen af behandlingsperioden var mindst 5 % højere. Hvis prednison-tærsklen blev overskredet ignorerede man astma-kontroldage og FEV1. Hvis tærskelen for astma-kontroldage blev overskredet så man bort fra FEV1.
Astma-kontroldage blev dokumenteret ved patientens dagbogsoptegnelser over brug af salbutamol spray og anden astmamedicin og af manglende symptomer dag og nat samt af peakfolwmålinger, som ikke var under 80 % af forventet værdi.

 

Undersøgelsen blev støttet af National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institute of Allergy and Infectious Diseases og Clinical Translational Science Award program of the National Center for Research Resources.

 

Resultater

182 patienter blev randomiseret til behandlingerne. Af dem gennemførte 157 alle 3 behandlingsforløb. 165 patienter gennemførte 2 behandlingsforløb. Overholdelse af medicinering blev vurderet til 84 % for tabletter og 87 % for inhalatorer.
Et differentieret respons sås hos 161 (98 %) af 165 patienter.
Ved parvis sammenligning fandtes bedre respons på LABA end på LTRA (52 % vs. 34 %, P=0,02).
LABA var også bedre end ICS (54 % vs. 32 %, P=0,004).
Der var ingen forskel på LTRA og ICS.
Det primære udfald var, at ved 3-vejs sammenligning ved rangordnet logistisk regression fandt man, at optrapning med LABA sandsynligvis gav bedre respons sammenlignet med LTRA (relativ sandsynlighed 1,6 med 95 % sikkerhedsgrænser på 1,1 til 2,3, P=0,004 og ICS (relativ sandsynlighed 1,7 med 95 % sikkerhedsgrænser på 1,2 til 2,4, P=0,002).
Med Asthma Control Test og Childhood Asthma Control Test fandt man størst sandsynlighed for et godt behandlingsresultat med LABA.

 

Bivirkninger

Der sås 7 alvorlige bivirkninger, 1 (eksacerbation) i indkøringsperioden og 6 i behandlingsfaserne, 2 i hver gruppe. 5 af de 6 tilfælde krævede indlæggelse.
Trøske, som sandsynligvis havde sammenhæng med behandlingen så hos 1 i LABA-gruppen og hos 2 i ICS gruppen
Der var 25 tilfælde med behandlingssvigt, 1 som krævede indlæggelse i hver gruppe, og 22 som havde behov for ekstra prednison – 3 på LABA, 8 på ICS og 11 på LTRA.
Der blev givet prednison i 120 tilfælde med astmaeksacerbation, 30 på LABA, 47 på ICS og 43 på LTRA.

 

Diskussion

Undersøgelsen viser, at der er en øvre grænse for effekten af lavdosis kortikosteroid inhalation hos mange men ikke alle børn med astma. Der er ofte behov for yderligere medicin for at opnå forbedring af astmakontrollen.
Selv om LABA gennemgående gav det bedste behandlingsresultat vurderet på de primære effektmål, havde en del børn bedre behandlingsresultat med LTRA og ICS.
Det gode behandlingsresultat med LABA skal vejes op mod den øgede risiko ved behandlingen (2).
Selv om LABA var associeret med det laveste antal behandlingssvigt og eksacerbationer, var der ikke signifikant forskel mellem grupperne.
Undersøgelsen kan ikke vurdere langtidseffekter af behandlingen.
Ingen af de foreslåede behandlinger kunne helt forhindre astmaeksacerbationer.

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk 

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 21. april 2010.

 

Referencer

1. Lemanske R F, Mauger D T, Sorkness C A et al. Step-up Therapy for Children with Uncontrolled Asthma while Receiving Inhaled Corticosteroids. N Engl J Med. 2010;
2. Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM et al. Metaanalysis: Effect of Long-Acting β-Agonists on Severe Asthma Exacerbations and Asthma-related Deaths. Ann Intern Med 2006;144:904-12.

 

Anmeldelsen har været forelagt Dansk Pædiatrisk Selskab. Susanne Halken, Specialeansvarlig overlæge dr. med., Lone Agertoft, overlæge, forskningslektor og Arne Høst, ledende overlæge dr. med., Børneafdeling H, H. C. Andersen Børnehospital, Odense Universitetshospital har svaret:
Vedr. kommentarer i Det mener IRF under punkt 2:
”Fordelen ved langtidsvirkende β-2-agonist skal vejes op mod den øgede risiko, denne behandling indebærer med alvorlige eksacerbationer og potentielt letale astmaeksacerbationer”.
Vi mener, at den anførte reference 2. ikke er noget godt argument for dette statement, idet der i reference 2. (Salpeter RF et al fra 2006) ikke er redegjort for, hvorvidt patienter i LABA-behandling har været i fast forebyggende inhalationssteroidbehandling eller ej, og ligesom der ikke er taget højde for betydningen af compliance i forbindelse med evt. forebyggende inhalationssteroidbehandling.

 

Også Bent Klug, DPS's Allergologi-Pulmonologi udvalg har responderet. Han skrev bl.a.:
Flere undersøgelser har fundet en overhyppighed af alvorlige hændelser ved kombinationsbehandling med inhalationssteroid og LABA, hvilket nyligt er opdateret i en meta-analyse (Salpeter. Am J Med. 2010;123:322-8), som dog overvejende omfattede voksne. Disse risici skal vejes op mod fordelene ved fast kombinationsbehandling med inhalatiopnssteroid og LABA.


 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top