Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv OBS! på medicin med antikolinerg effekt

Print

OBS! på medicin med antikolinerg effekt


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om studiet

Et epidemiologisk studie med ca.13.000 ældre viser, at medicin med antikolinerg effekt svækker den kognitive funktion og muligvis resulterer i øget mortalitet (1). Medicin med antikolinerg effekt er fx urologiske spasmolytika, tricykliske antidepressiva, samt visse antipsykotika og ældre antihistaminer.

 

Det mener IRF

  • Medicin med antikolinerg effekt er en hyppig årsag til akut kognitiv forværring, delir og lægemiddelrelaterede indlæggelser.
  • Studiet viser, at medicin med antikolinerg effekt også medfører kognitiv forværring på længere sigt, samt muligvis øget mortalitet. Sidstnævnte må bekræftes i yderligere studier.
  • Medicin med antikolinerg effekt bør ordineres med omtanke til ældre, og effekten opvejes mod de potentielle bivirkninger.
  • Ved medicingennemgang bør medicin med antikolinerg effekt være genstand for særlig opmærksomhed og seponering eller skift til andet alternativ overvejes. Hertil kan anvendes IRF´s liste: Lægemidler hvor indikationen bør revurderes hos ældre, hvor de fleste relevante antikolinerge midler i forvejen indgår.

 

Baggrund

Det er velkendt, at medicin med antikolinerg effekt kan resultere i akut kognitiv forværring, delir (2) og indlæggelse (3) hos ældre patienter. Risici ved langvarig behandling er mindre belyst.


Formålet med studiet var derfor at undersøge om medicin med antikolinerg effekt resulterer i længerevarende kognitiv forværring og øget mortalitet.

 

Metode

Studiet inkluderede ældre over 65 år fra England og Wales som blev tilfældigt udvalgt i almen praksis. Opfølgningstiden var 2 år. Den kognitive funktion blev målt med the Mini-Mental State Examination (MMSE). Oplysning om både receptpligtig medicin og håndkøbsmedicin blev indsamlet.


Medicin med antikolinerg effekt blev defineret og kategoriseret ud fra en modificeret udgave af ”the Anticholinergic Cognitive Burden Scale” (ACB) (2). ACB er oprindeligt en amerikansk liste, som indeholder i alt 88 stoffer, hvoraf de 53 er markedsført i Danmark (se dansk oversættelse her: ACB-listen.docx). Stofferne blev opdelt efter følgende scoresystem:

 

1 point:

Mild antikolinerg effekt (serum antikolinerg aktivitet eller in-vitro affinitet til muscarine receptorer, men ingen kendt klinisk relevant påvirkning af kognition)

2 point:

Moderat antikolinerg effekt (velkendt og klinisk relevant kognitiv antikolinerg effekt, men er ikke forbundet med delir og passerer ikke eller i mindre grad blod-hjernebarrieren)

3 point:

Svær antikolinerg effekt (velkendt og klinisk relevant kognitiv antikolinerg effekt, samt er forbundet med delir og passerer blod-hjernebarrieren).

 

Herfra beregnes den samlede antikolinerge påvirkning (ACB-score) for hver patient. En samlet score på mindst 3 angives som klinisk relevant.

 

Resultater

Ud af ca. 13.000 patienter tog halvdelen (48%) medicin med antikolinerg effekt (score 1, 2 eller 3 ifølge ACB-listen - se ACB-listen.docx) Kun 4% tog medicin med  moderat/svær antikolinerg effekt (score 2 eller 3). De hyppigst anvendte var midler med mild antikolinerg effekt (score 1), herunder furosemid (hos 11%), dextropropoxyfen1 (8%), atenolol (7%) og nifedipin (6%). For medicin med  moderat  antikolinerg effekt (score 2) var det hyppigst anvendte carbamazepin (0,6%). For medicin med svær antikolinerg effekt (score 3) var amitriptylin det hyppigst anvendte (1%).


Medicin med antikolinerg effekt blev signifikant hyppigere anvendt af personer med høj alder, lavere social status, tidligere rygning og flere helbredsproblemer. Forbruget var endvidere hyppigere hos patienter på plejehjem, hvilket dog kunne forklares med højere alder hos denne patientgruppe.


Resultater opgjort efter samlet ACB-score


Den gennemsnitlige ACB-score var 1,8. Efter justering for alder, comorbiditet mv. fandtes den kognitive funktion (MMSE) for de brugere som opnåede en ACB-score på 1, 2 eller 3 ikke forskellig fra de som ikke fik antikolinerg medicin. En ACB-score på mindst 4 resulterede til gengæld i et signifikant større fald i kognitiv funktion.

 

ACB-score

Forskel fra ikke brugere (MMSE)

1

NS

2

NS

3

NS

4

0,55*

>5

0,70*

Alle (ACB-score > 1)

-0,09*

* signifikant, NS: Ikke signifikant.


Resultater opgjort efter brug af medicin med mulig eller sikker antikolinerg effekt 


Den samlede population havde et gennemsnitligt fald i MMSE på 0,8 point efter 2 år (baseline 25,9). Brugere af medicin med moderat/svær antikolinerg effekt (kategori 2 eller 3) opnåede yderligere et signifikant fald i MMSE på 0,8, hvorimod brug af medicin med mild antikolinerg effekt (kategori 1) ikke var forbundet med kognitiv forværring.


Af de 490 patienter, som opnåede en ACB-score på mindst 4, døde 20% af patienterne efter 2 år mod kun 7% ud de 6.327 patienter, som ikke havde taget nogen former for medicin med antikolinerg effekt. Disse tal er dog ikke justeret for forskelle i alder, comorbiditet mv. Ved justering for disse faktorer fandtes imidlertid en dosisresponssammenhæng mellem ACB-score og risiko for død, idet hvert point resulterede i en øget odds-ratio på 1,26 (95%CI 1,20-1,32).

 

Diskussion

Studiet finder, at behandling med lægemidler som ifølge ACB-listen har moderat/svær antikolinerg effekt (score 2 eller 3) eller behandling med en blanding af lægemiddelstoffer, der sammenlagt giver en høj antikolinerg påvirkning (=ACB-score mindst 4) resulterer i en signifikant kognitiv forværring. Påvirkninger resulterede i et fald i MMSE på op til 0,8 point på 2 år. Parallelt hertil kan bemærkes, at det svarer til den effekt man fandt af donepezil i AD2000 studiet hos demente patienter (4).  


Studiet tyder endvidere på en mulig sammenhæng mellem medicin med antikolinerg effekt og mortalitet, men som forfatterne selv angiver, kan det ikke udelukkes, at det skyldes ”confounding by indication”.


En række af de nævnte stoffer er kendt som ”risikolægemidler” for egenskaber, som ikke er forbundet med eller som ligger ud over den antikolinerge effekt. Fx elektrolytforstyrrelser pga. furosemid, forgiftning pga. for høj dosis digoxin, sedation og fald pga. morfin eller fatal blødning pga. dårlig monitorering eller interaktion med warfarin. ”Confounding by use of riskmedication” kunne derfor være en anden mulig forklaring på fundet af højere mortalitet. Det bemærkes i øvrigt, at stoffer som atenolol og warfarin ikke genfindes på ”the Anticholinergic Risk Scale” og ”Anticholinergic Drug Scale – to redskaber der uafhængigt af hinanden også har klassificeret medicin med antikolinerg effekt (2).


Endelig kan anvendte ACB-listen ikke direkte implementeres i danske praksis, idet 35 ud af de 88 stoffer ikke er markedsført i Danmark. Endvidere mangler nyligt markedsførte midler. Fx flere nyere urologiske spasmolytika. En dansk oversættelse, som tager højde herfor, kan ses her: ACB-listen.docx.

 

Konklusion

Studiet bekræfter, at medicin med antikolinerg effekt har en negativ påvirkning af ældre. Medicin med antikolinerg effekt bør fortsat være genstand for opmærksomhed ved såvel medicingennemgang som ved nyordination, og størrelsen af den potentielle effekt opvejes mod de mulige risici for kognitiv forværring, delir og indlæggelse.


ACB-listen kan ikke umiddelbart anbefales som ”dansk opmærksomhedsliste” i almen praksis. Først bør tages stilling til eksklusion af stoffer med usikker klinisk relevant antikolinerg effekt, da studiet ikke har vist negativ effekt af stoffer med en score på 1 eller ved en samlet ACB-score under 4. Endvidere mangler der en afvejning af en mulig risiko mod udsigten til effekt.


De fleste lægemidler med svær antikolinerg effekt indgår i forvejen på IRF´s såkaldte rød-gul-grøn liste – en liste over lægemidler, hvor indikationen ofte bør revurderes hos ældre. Listen revideres i øjeblikket, og det vil her være relevant at tage stilling til, om der skal føjes flere til. Eksempelvis ældre antihistaminer såsom hydroxyzin (Atarax) og prometazin (Phenergan), som i stigende grad anvendes som alternativ for benzodiazepiner.

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 29. august 2011.

 

 

Kommentar

Studieanmeldelsen har været forelagt Dansk Selskab for Geriatri, som finder artiklen interessant, idet den jo klart afspejler hverdagen. Artiklens force er det relativt store materiale; 13.000 patienter. Svaghed er, som forfatteren også selv gør opmærksom på, at de to grupper ikke er sikkert sammenlignelige, og der ikke er justeret for aldersforskellen og comorbiditet.


Det er som geriater vores hverdag at gennemgå patienterne medicinliste. Det være sig hos indlagte patienter, geriatriske ambulatorier og ikke mindst i demenklinikkerne. Vi er obs. på, at en evt. kognitiv reduktion kan skyldes medicin og ikke mindst medicin med antikolinerg effekt. Den anden patientgruppe hvor medicin med antikolinerg effekt kan være årsag til akut sygdom er hos patienter med delir. I konklusionen fremgår overvejelser om at tilføje hydroxyzin (Atarax) og prometazin (Phenergan) til IRF´s liste. Det er ikke noget vi anvender i stigende grad i geriatrien, men hvis de generelt anvendes, mener jeg de skal på listen.

 

Referencer

  1. Fox C, Richardson K, Maidment ID et al. Anticholinergic medication use and cognitive impairment in the older population: The medical research council cognitive function and ageing study. Journal of the American Geriatrics Society 2011; 1-7.
  2. Boustani MA, Campbell NL, Munger S, Maidment I, Fox GC. Impact of anticholinergics on the aging brain: a review and practical application. Aging Health. 2008;4(3):311-20.
  3. Gillespie U, Alasaad A, Henrohn D et al. A comprehensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patients 80 years or older. Arch intern med 2009; 169: 894-900.
  4. AD2000 Collaborative Group. Long-term donepezil treatment in 565 patients with Alzheimer’s disease (AD2000): randomised double-blind trial. Lancet 2004;363:2105-15.

 

 1 Dextropropoxyfen indgår ikke på den oprindelige liste publiceret af Boustani et al.


 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top