Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Thromboemboli og blødning hos nyrepatienter med AF

Print

Thromboemboli og blødning hos nyrepatienter med AF


Bemærk, at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om studiet

Dansk kohortestudie omfattende 132.372 patienter med atrieflimmer, heraf 127.884 nyreraske, 3.587 med Chronic Kidney Disease (CKD) og 901 med End-stage Renal Disease (ESRD).  Studiet viste, at patienter med atrieflimmer havde en øget risiko, hvis de samtidig havde CKD eller ESRD, for stroke eller systemisk tromboemboli, hazardratio (HR)hhv. = 1,49 og 1,83. Warfarin nedsatte risikoen for stroke/ systemisk tromboemboli generelt og blandt patienter med ESRD især: HR= 0,44 (svarende til NNT =32/år), mens acetylsalicylsyre (ASA) øgede risikoen, undtaget hos patienter med ESRD. ASA øgede risikoen for blødning i gastrointestinalkanalen, intracraniel t, i urinvejene eller luftvejene), især hos patienter med ESRD: HR= 1,63 (svarende til NNH = 18/år), warfarin øgede ligeledes risikoen for blødning, især hos CKD patienter: HR= 1,36 (svarende til NNH 32/år).

 

 

Det mener IRF

  • Patienter med kronisk nyresygdom har øget risiko i forhold til andre for alvorlige tromboemboliske komplikationer i forbindelse med atrieflimmer.
  • Warfarin, ikke acetylsalisylsyre, er effektivt til forbyggelse af stroke eller systemisk thromboemboli hos patienter med atrieflimmer.
  • Patienter, som både har atrieflimmer og kronisk nyresygdom har betydeligt øget risiko for at udvikle større blødninger som følge af warfarin behandling. Der er ikke beskrevet en dårligere korrelation mellem INR og blødningsrisiko for nyrepatienter, og tæt kontrol af INR er derfor nødvendig.
  • Apixaban, rivaroxaban og dabigatrantexilat indgår ikke i undersøgelsen. De kan ikke anbefales til patienter med nedsat nyrefunktion.

 

Baggrund
Atrieflimmer og kronisk nyresygdom er faktorer, der hver især giver forøget risiko (henholdsvis RR: 5 og RR: 3,7- 5,8, afhængig af graden af nyreinsufficiens) for stroke og systemisk thromboemboli. Dette er velkendt, men der har hidtil manglet viden om, hvor stor denne risiko er for patienter med både kronisk nyresygdom og atrieflimmer.


Nogle studier har vist, at warfarin kan øge risiko for iskæmisk stroke blandt patienter i dialyse. Et studie har vist, at blødningsrisiko i forbindelse med warfarin behandling af atrieflimmer er øget, hvis patienten samtidig har kronisk nyresygdom.
Formålet med dette kohortestudie var, at undersøge risikoen for stroke eller systemisk thromboemboli og blødning hos patienter med atrieflimmer og kronisk nyresygdom samt at undersøge, om effekten af warfarin og acetylsalicylsyre afhænger af, om patienten har kronisk nyresygdom eller ikke.

 


Metode
Dansk kohortestudie med data fra perioden 1997-2008. Patienter med CKD blev identificeret i patientregistret, patienter med ESRD blev identificeret i Dansk Nefrologisk Selskabs Landsregister (DNSL). Nyrestatus blev vurderet ved studiets start og modificeret undervejs.

 

Patienterne indgik i analysen med den nyrestatus, de kunne tildeles på eventtidspunktet. Ved stroke/ systemisk thromboemboli, en større blødning eller død udgik patienterne af kohorten.

 

Data for medicinforbrug blev hentet fra lægemiddelstatistik-registeret. Patienter, der modtog clopidogrel eller dipyridamol blev ekskluderet. Perioder med anvendelse af warfarin og/ eller aspirin blev fastslået. Eventraterne for de fire udfald: Stroke/systemisk thromboemboli, blødning, myokardieinfarkt eller død – blev beregnet for forskellige stadier af nyresygdom. Risiko for stroke/ systemisk thromboemboli i forbindelse med CKD og ESRD blev estimeret ved hjælp af time-dependent Cox proportional hazards modeller, først indgik hele populationen i estimatet, derefter blev udført estimater for patienter med CKD eller ESRD. Lignende analyser blev foretaget for blødning.

 

 

Resultater
Af 132.372 identificerede patienter med non-valvulær atrieflimmer, havde 3587 (2,7 %) CKD og 901 (0,7 %) ESRD. 127.884 patienter (96,6 %) havde ikke nyresygdom på inklusionstidspunktet. Af disse udviklede 4538 (3,5 %) CKD og 477 (0,4 %) ESRD senere i opfølgningsperiode. Patienter med ESRD, fik enten hæmodialyse (HD), peritonealdialyse (PD) eller nyretransplantation. Udfaldene for patienter i HD, PD og nyretransplantation afveg ikke signifikant fra hinanden.

 

Stroke/systemisk thromboemboli:
Sammenlignet med nyreraske havde patienter med CKD og ESRD en HR på hhv. 1,49 (CI: 1,38 til 1,59 p< 0,001) og 1,83 (CI: 1,57 til 2,14 p< 0,001)for stroke/ systemisk thromboemboli.
For patienter med CKD fandt man, at risikoforøgelsen var størst for patienter med hypertensiv nefropati og lavest for patienter med tubulointerstitiel nefropati. Loop-diuretika- anvendelse øgede ikke risikoen.

 

Patienter, som blev behandlet med warfarin, havde generelt nedsat risiko: HR= 0,59 (CI: 0,57 til 0,62 p< 0,001). ESRD – patienters risiko var også nedsat: HR= 0,44 (CI: 0,26 til 0,74 p= 0,002) (svarende til NNT= 32/år), NECRD- patienters risiko var ikke signifikant nedsat.

 

Warfarins effekt var større hos patienter med nyresygdom end hos nyreraske: HR= 0,76 (CI: 0,64 til 0,91 p= 0,003)

 

Warfarin + ASAs effekt var ligeledes større hos patienter med nyresygdom end hos nyreraske: HR = 0,74 (CI: 0,56 til 0,98 p= 0,04)

 

ASAs effekt var ringere hos patienter med nyresygdom end hos nyreraske: HR= 1,17 (CI: 1,01 til 1,35 p= 0,04)


Blødning:
Warfarin øgede risikoen mest hos CKD- patienter: HR= 1,36 (CI: 1,17 til 1,59 p< 0,001) (svarende til NNH 32/år) og mindst hos nyreraske patienter: HR= 1,28 (CI: 1,23 til 1,33 p< 0,001) (svarende til NNH= 101/år). Der var ikke signifikant øget risiko hos ESRD- patienter.

 

ASA øgede risikoen mest hos ESRD- patienter: HR= 1,63 (CI: 1,18 til 2,26 p= 0,003) (svarende til NNH = 18/år) og mindst hos nyreraske: HR= 1,21 (CI: 1,16 til 1,26 p< 0,001) (svarende til NNH= 135/år).  Der var ikke signifikant øget risiko hos CKD- patienter.

Warfarin + ASA øgede risikoen mest, og mest hos patienter uden nyresygdom: HR= 2,18 (CI: 2,07 til 2,30 p< 0,001) (svarende til NNH= 24/år), mindst hos CKD- patienter. HR= 1,63 (1,32 til 2,02 p< 0,001) (svarende til NNH= 18/år). Der var ikke signifikant øget risiko hos ESRD- patienter.
Blødningsrisikoen var størst for patienter med kronisk glomerulonephritis, lavest for patienter med tubulointerstitiel nefropathi.

 

Risiko for myokardieinfarkt og død af alle årsager:
Nyresygdom (CKD og ESRD) var forbundet med en øget risiko for myokardieinfarkt i forhold til nyreraske: HR, NECRD= 2,00 (CI: 1,86 til 2,16 p< 0,001), HR, ESRD= 3,00 (CI: 2,58 til 3,50 p< 0,001).
Nyresygdom (CKD og ESRD) var ligeledes forbundet med en øget risiko for død af alle årsager. HR, CKD= 2,37 (CI: 2,30 til 2,44 p< 0,001), HR, ESRD= 3,35 (CI: 3,13 til 3,58 p< 0,001)

 

 

Diskussion
Dette er et stort kohortestudie med danske patienter. Studiet viser, at patienter med atrieflimmer har en øget risiko for alvorlige thromboemboliske komplikationer og dermed et ekstra stort behov for orale antikoagulantia, hvis de samtidig har en kronisk nyresygdom. Samtidig har disse patienter en ikke ubetydelig risiko for at udvikle større blødninger som følge af denne antikoagulations-behandling. Acetylsalicylsyre er ikke effektivt til forebyggelse af alvorlige thromboeboliske komplikationer, men er forbundet med en stor risiko for blødning. Warfarin er effektivt til forebyggelse af thromboemboliske komplikationer til atrieflimmer, men øger samtidig risikoen for blødning.  Det er derfor nødvendigt, at kontrollere effekten af antikoagulationen, i form af INR, ekstra tæt, hos nyrepatienter.


Hvorvidt de nye orale midler er bedre eller dårligere end warfarin til antikoagulation hos patienter med atrieflimmer og kronisk nyresygdom er så vidt vides ikke undersøgt. De nye orale antikoagulantia er kontraindicerede til patienter med kreatininclearance på 15 ml/ min (apixaban og rivaroxaban) eller 30 ml/ min (dabigatrantexilat). Nyrefunktionen er ikke statisk. Selvom patientens kreatininclearance har ligget over den nedre grænse, kan der pludselig opstå akutte forværringer, fx på grund af dehydrering, urinvejsinfektion eller obstruktion af urinvejene. Der er ikke etablerede laboratorieundersøgelser, som kan anvendes til monitorering af de nye orale antikoagulantias effekt. Ud fra den aktuelle evidens, er de nye AK-midler’s rolle tvivlsom i forbindelse med atrieflimmer hos kroniske nyrepatienter.

 

IRF, d. 5. december 2012.

 

Kontaktperson på IRF

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

 


Referencer
• Jonas Bjerring Olesen, Christian Torp-Pedersen et al. Stroke and Bleeding in Atrial Fibrillation with Chronic Kidney Disease. NEJM. 625- 635 August 2012.
• Produktresumeer
• Inge Eidemark, Thomas Elung-Jensen, Marianne Rix. Dialyse 3. Udgave. FADL’s Forlag

 

 

Anmeldelsen har været forelagt professor, overlæge, dr.med Jesper Hallas vedr. kvaliteten af den farmakoepidemiologiske undersøgelse:

Det er i artiklen uklart, hvornår patienterne anvender marevan og hvornår de ikke gør. Blødningerne er kun baseret på diagnosekoder uden at være valideret. Når man som her sammenligner relative risikomål for grupper med meget forskellig baselinerisiko, undervurderes den reelle behandlingseffekt i den nyresyge gruppe.

 

 

Anmeldelsen har endvidere været forelagt Dansk Nefrologisk Selskab, der ikke har kommentarer til det indholdsmæssige og er enig i IRF’s konklusioner.


Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 5. februar 2015 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top