Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Niacin til personer med lavt HDL kolesterol

Print

Niacin til personer med lavt HDL kolesterol


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om studiet

 

Multicenterundersøgelse af personer ≥45 år med erkendt kardiovaskulær sygdom. Alle deltagere var i behandling med simvastatin 40-80 mg dgl + ezetimibe om nødvendigt for at holde LDL kolestero i området 1-2 mmol/l. De blev randomiseret til behandling med depot niacin 1.500 – 2.000 mg dgl eller placebo. Det primære sammensatte endepunkt var død af koronar hjertesygdom, ikke letal myokardieinfarkt, iskæmisk apopleksi, indlæggelse for akut koronart syndrom eller symptombetinget koronar eller cerebral revaskularisering.
1.718 personer blev randomiseret til behandling med niacin, 1.696 til placebo.
Undersøgelsen blev stoppet efter 3 år, da der ikke var effekt af behandlingen.
Det primære endepunkt forekom hos 282/1.718 personer i niacingruppen mod 274/1.696 i placebogruppen (1).

 

Det mener IRF

  • Undersøgelsen viste, at tillæg af depot niacin til personer med kardiovaskulær sygdom i statinbehandling ikke frembød fordele, selv om niacin øgede niveauet af HDL og nedsatte LDL og Triglycerid.
  • Der er således fortsat ikke dokumentation for at supplere statinbehandling med niacinpræparat i sekundærprofylaktisk øjmed.
  • Der savnes valide undersøgelser af effekten af monoterapi og af effekten af primær profylakse med niacin på hårde endepunkter som død og myokardieinfarkt

Baggrund

 

Epidemiologiske studier har vist, at ud over forhøjet LDL kolesterol er nedsat niveau af HDL kolesterol en uafhængig prædiktor af risiko for koronar hjertesygdom.  To undersøgelser har vist, at incidensen af kardiovaskulære tilfælde blev reduceret hos personer med erkendt koronar hjertesygdom, som blev behandlet med niacin, sammenlignet med placebo (2,3), og en undersøgelse har vist, at behandling med simvastatin + niacin resulterede i signifikant regression af angiografisk koronar atherosklerose og reduktion af incidensen af kliniske tilfælde (4,5).
Det er sandsynliggjort, at HDL kolesterol niveau er af prognostisk betydning for personer i behandling med statin uafhængigt af LDL kolesterolniveau, men hidtil har interventionsstudier ikke vist effekt på kliniske endepunkter.
Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides:
Impact on Global Health Outcomes (AIM-HIGH) undersøgelsen testede, om depot niacin i tillæg til intensiv statinbehandling sammenlignet med statin alene reducerer kardiovaskulære tilfælde hos personer med kendt atherosklerotisk kardiovaskulær sygdom og atherogen dyslipidæmi (lavt niveau af HDL kolesterol og forhøjet triglycerid niveau).

 

Metode

 

Amerikansk multicenterundersøgelse. Personer ≥45 år med erkendt kardiovaskulær sygdom kunne indgå. Alle havde lavt startniveau af HDL kolesterol (<1,03 mmol/l for mænd og <1,29 mmol/l for kvinder), forhøjet triglycerid (1,69 til 4,52 mmol/l) og LDL kolesterol <4,65 mmol/l, hvis de ikke tog statin. Potentielle deltagere blev ekskluderet, hvis de 4 uger inden undersøgelsen havde været indlagt for akut koronart syndrom, havde gennemgået revaskularisering eller havde haft apopleksi indenfor 8 uger.
92 centre i USA og Canada deltog i undersøgelsen, som bestod af en ublindet fase på 4-8 uger, hvor deltagerne fik simvastatin 4o mg dgl + niain stigende fra 500 mg til 2.000 mg dgl. Personer, der havde acceptable bivirkninger af niacin blev randomiseret til behandling med niacin 1.500-2.000 mg dgl + simvastatin eller til hurtigt udløst niacin 50 mg (for at maskere den blindede behandling) + simvastatin. Simvastatin dosis blev i begge grupper justeret for at holde LDL kolesterol i niveauet 1,03 til 2,07 mmol/l. Deltagere i begge grupper kunne få ezetimibe 10 mg dgl, hvis det var nødvendigt for at holde LDL kolesterol i niveau.


Det primære sammensatte endepunkt var:

  • Død af koronar hjertesygdom
  • Ikke letal myokardieinfarkt
  • Iskæmisk apopleksi
  • Indlæggelse for akut koronart syndrom
  • Symptombetinget koronar eller cerebral revaskularisation.

Sekundære sammensatte endepunkter omfattedede død af koronar hjertesygdom, ikke letal myokardieinfarkt, iskæmisk apopleksi, indlæggelse for akut koronart syndrom og kardiovaskulær død.
Tertiære endepunkter var samlet død, individuelle punkter i det primære endepunkt og præspecificerede subgrupper defineret i forhold til køn, diabetes og metabolisk syndrom.


Undersøgelsen fik økonomisk støtte af Abbott Laboratories, som gav depot niacin til undersøgelsen. Merck donerede simvastatin til undersøgelsen. Intet medicinfirma spillede en rolle i undersøgelsens design eller udførelse.

 

Resultater

 

Af 3.414 deltagere blev 1.718 randomiseret til behandling med niacin og 1.696 til placebo.
De to grupper var sammenlignelige. Den gennemsnitlige alder var 64 år. 85,2 % var mænd. 33,9 % havde diabetes, 71,4 % havde hypertension og 81,0 % havde metabolisk syndrom.


Tabel 2. Lipidværdier mmol/l.

 

  Placebo Niacin
  Start 3 år Start 3 år
LDL 1,96 1,77 1,97 1,69
HDL 0,91 1,01 0,90 1,14
Triglycerid 1,83 1,72 1,85 1,35


Compliance i de 2 grupper var mindst 75 %.
Mere end 86 % af deltagerne fortsatte med simvastatin.
24,7 % i placebogruppen tog 80 mg dgl mod 17,5 % i niacingruppen (P=0,02).
I placebogruppen tog 21,5 % ezetimibe mod 9,5 % i niacingruppen (P<0,001).


341 (20,1 %) personer i placebogruppen og 436 (24,4 %) i niacingruppen forlod undersøgelsen (P<0,001).
43 (2,5 %) personer i placebogruppen var generet af flushing eller kløe mod 104 (6,1 %) i niacingruppen.


Tabel 2. Primære, sekundære og tertiære endepunkter med P værdi og hazard ratio med niacin (HR) med 95 % sikkerhedsgrænser (CI).

 

  Placebo
N=1.696
Depot niacin
N=1,718
HR niacin (CI) P værdi
Primært endepunkt 274 (16,2 %) 282 (16,4 %) 1,02 (0,87 til 1,21) 0,80
Sekundært endepunkt 158 (9,3 %) 171 (10,0 %) 1,08 (0,87 til 1,34) 0,49
Samlet kardiovask. død 38 (2,2 %) 45 (2,6 %) 1,17 (0,76 til 1,80) 0,47
Tertiære endepunkter   
Koronar død 34 (2,0 %) 38 (2,2 %) 1,10 (0,69 til 1,75) 0,68
Samlet død 82 (4,8 %) 96 (5,6 %) 1,16 (0,87 til 1,56) 0,32
Ikke letal myokardieinf. 93 (5,5 %) 104 (6,1 %) 1,11 (0,84 til 1,47) 0,46
Akut koronart syndrom 82 (4,8 %) 72 (4,8 %) 0,87 (0,63 til 1,19) 0,38
Revaskularisation 168 (9,9 %) 167 (9,7 %) 0,99 (0,80 til 1,22) 0,90
Iskæmisk apopleksi 18 (1,1 %) 30 (1,7 %) 1,67 (0,93 til 2,99) 0,09

Diskussion

 

AIM-HIGH undersøgelsen handlede om personer med ikke-akut kardiovaskulær sygdom, som var i behandling med statin og en betydelig del også med ezetimibe.
Der mangler undersøgelser af effekten af ezetimibe på hårde endepunkter som død og myokardieinfarkt.
Tilskud af depot niacin øgede HDL niveauet og sænkede LDL og triglycerid niveauet, men der var trods dette ikke effekt på hårde endepunkter.
Undersøgelsen giver ingen oplysninger om monoterapi med niacin og ingen oplysninger om primær profylakse med niacin.
Tidligere undersøgelse af effekten af niacin har langt hyppigst anvendt surrogate endepunkter som Carotid Intima-Media Thickness (CIMT).
I undersøgelsen fik deltagere i placebogruppen 50 mg hurtigt udløst niacin pr. placebotablet for at maskere blindingen. De kunne på den måde få en kumulativ dosis på 100-200 mg per dag. Denne dosis er ikke nok til at påvirke lipidniveauet.

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk


Institut for Rationel Farmakoterapi, december 2011.

 

Referencer

  1. M-HIGH Investigators, Boden WE, Probstfield JL, Anderson T et al. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med. 2011;365:2255-67.
  2. The Coronary Drug Project ResearchGroup. Clofibrate and niacin in coronary heart disease. JAMA 1975;231:360-81.
  3. Canner PL, Berge KG, Wenger NK, et al. Fifteen year mortality in Coronary Drug Project patients: long-term benefit with niacin. J Am Coll Cardiol 1986;8:1245-55.
  4. Brown BG, Zhao XQ, Chait A, et al. Simvastatin and niacin, antioxidant vitamins, or the combination for the prevention of coronary disease. N Engl J Med 2001;345:1583-92.
  5. Taylor AJ, Villines TC, Stanek EJ et al. Extented-release niacin or ezetimibe and carotid intima-media thickness. N Engl J Med 2009;361

 

Anmeldelsen har været forelagt Dansk Cardiologisk Selskab.

 
Anmeldelsen findes sober og i orden.


Vedr. AIM-HIGH studiet:
Tillæg af niacin til patienter med hjertekarsygdom allerede behandlet med statin (og nogle desuden ezetimibe) resulterede i en moderat gunstig effekt (5-20 %) på lipidparametre i forhold til placebo, men havde ingen effekt på kliniske endepunkter. Som udgangspunkt var LDL kolesterol under 2.0 mmol/l (og dermed meget tæt på de nu anbefalede 1.8 mmol/l). Hvorvidt niacin har gunstig klinisk effekt hos patienter med højere LDL kolesterol og statinintolerans er uafklaret.


Mogens Lytken Larsen, Erik Berg Schmidt og Kristian Korsgaard Thomsen.


 


Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top