Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Neuropatiske smerter ved diabetes: TCA er førstevalg

Print

Neuropatiske smerter ved diabetes: TCA er førstevalg


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om oversigten:

  • Systematisk oversigt med metaanalyse over den tilgængelige dokumentation for analgetisk behandling af neuropatiske smerter hos diabetikere (1).
  • 25 placebokontrollerede studier, hvor effekten af tricykliske antidepressiva (TCA), serotonin (SSRI)- og serotonin-noradrenalin (SNRI)-genoptagelseshæmmere, antiepileptika, opioider m.fl. blev inkluderet.
  • Primært endepunkt var en 50 % reduktion i smertescore, og sekundært endepunkt var seponering på grund af bivirkninger.
  • Oversigten viste, at TCA var mest effektivt (odds ratio for effekt 22,24) efterfulgt af traditionelle antiepileptika (OR 5,33) og nyere antiepileptika (OR 3,25).
  • De nyere antiepileptika havde samtidig den højeste odds ratio for seponering.
  • Studierne var præget af en vis forskellighed, hvad angår design og af stor forskellighed, hvad angår varighed og populationsstørrelser. 

Det mener IRF:

  • Forebyggelse og behandling af diabetisk neuropati består primært i stram glykæmisk kontrol.
  • Tricykliske antidepressiva foreslås som førstevalg, hvis der ikke er kontraindikationer.
  • IRF foreslår i øvrigt nedennævnte algoritme fulgt, idet man bør udvælge sig 2-3 antiepileptika, som man gør sig særlig erfaring med. Ved kronisk behandling af neuropatiske smerter får også prisen i denne gruppe en vægtig betydning.
  • Ud over denne algoritme skal man være parat til at individualisere behandlingen også med inddragelse af nonfarmakologiske tiltag med henblik på at opnå den mest effektive behandling med færrest mulige bivirkninger.

Baggrund

Prævalensen af type-2 diabetes er kraftigt stigende, og uanset bestræbelser på optimal glykæmisk kontrol undgår vi ikke stigende hyppigheder af komplikationer til diabetessygdommen, deriblandt neuropati. Denne omfatter ud over smerter, sensibilitetstab og tab af temperatursansen. Ca. 10 % af patienter, der debuterer med type-2 diabetes, har paræstesier eller smerter (2), og efter 10 år har 20-30% af de samme patienter disse problemer med neuropati. Stram glykæmisk kontrol har vist sig at kunne udskyde progression af neuropatien (3,4).

 

Smerterne er ofte særdeles invaliderende og påberåber sig behandling i videst mulig omfang. Der bliver og har været forsøgt et bredt sortiment af overvejende antidepressiva og antiepileptika. Spørgsmålet er, om vi er kommet nærmere en evidensbaseret behandling? Er der kommet nye mere effektive lægemidler til, der har slået de gamle af banen?

 

Det spørgsmål har Wong et al beskæftiget sig med i en systematisk litteraturoversigt med metaanalyse (1).

 

Metode

Der blev i Medline, Embase, Cochrane og flere databaser søgt på alle randomiserede studier, der undersøgte den analgetiske effekt på neuropatiske smerter hos diabetikere af paracetamol, NSAID, antiepileptika incl. lamitrigin og pregabalin, antidepressiva incl. SSRI og SNRI, opioider incl. tramadol. Desuden mexiletin og dextromethorfan, der ikke bruges i Danmark på denne indikation. Lokalbehandling med isosorbiddinitrat eller capsaicin blev også inkluderet.

 

Primært effektmål var 50 % reduktion i smerte dvs. antallet af patienter med ”moderat”, ”god” eller ”tydelig” forbedring på en semikvantitativ skala. Sekundært effektmål var 30 % reduktion i smertescore og antallet af patienter, der udgik på grund af bivirkninger.

 

Sponsorering: Undersøgelsen er ikke sponsoreret, og der er ikke deklareret interessekonflikter.

 

Resultater: Der fandtes 1.231 studier, men kun 25 opfyldte de opstillede kriterier for udvælgelse: dobbeltblinde studier med placebokontrol af en vis kvalitet, hvad angår dataopgørelse og intention to treat analyse. 17 af de 25 studier kunne bruges til egentlig metaanalyse.

 

10 studier af 2 – 16 ugers varighed med i alt 1576 patienter omfattede antiepileptika. Poolede data viste at, de traditionelle antiepileptika ( carbamazepin, valproat og lamitrigin) havde en oddsratio for 50% reduktion i smerter og moderat smertereduktion på 5,33 (95% confidensinterval (CI) 1,77-16,02), mens den tilsvarende ratio for de nyere antiepileptika (oxcarbazepin, gabapentin og pregabalin var 3,25 (2,27 – 4,66). Den samlede odds ratio for seponering på grund af bivirkninger var for de traditionelle antiepileptika 1,51 (0,33 – 6,96), mens den for de nyere var 2,98 (1,75 – 5,07).

 

Fire studier af 3-6 ugers varighed omfattende i alt 94 patienter undersøgte effekten af tricykliske antidepressiva (TCA) (desipramin, imipramin og amitriptylin). TCA viste en oddsratio for effekt på 22,24 (5,83 – 84,75) og en oddsratio for seponering på 2,32 (0,59 – 9,69). 

 

Et studie (på 18 patienter) undersøgte effekten af en serotonin-genoptagelseshæmmer (SSRI), nemlig citalopram. Oddsratio for effekt på smerterne af citalopram var 3,5(0,3 – 38,2) og oddsratio for seponering på grund af bivirkninger var 5,6 (0,3 – 125,5).

 

2 studier med i alt 805 patienter undersøgte effekten af serotonin-noradrenalin genoptagelseshæmmeren (SNRI) duloxetin. Data baserer sig på studier, der egentlig var designet som dosis-virkningsundersøgelser. Odds-ratio for effekt af duloxetin 60 mg var 2,55 (1,73 – 3,77), og odds-ratio for seponering var 2,36 (1,05 – 5,35). I dosis på 120 mg blev oddsratio for effekt ikke bedre, men for seponering blev den højere: 4,65 (2,18 – 9,94). Der foreligger ikke studier med venlafaxin.

 

Endelig undersøgtes opioiderne oxycodon og tramadol i 3 studier med 329 patienter. For tramadol 210 mg dagligt var oddsratio for effekt 3,8 (1,8 – 8,0), mens de samlede data for opioider viste en oddsratio for effekt på 4,25 (2,33 – 7,77). Oddsratio for seponering var 4,06 (1,16 – 14,21).

 

Resultaterne sammenfattes i tabellen

Lægemiddelgruppe OR -50% smertereduktion (CI) OR – seponering pga. bivirkninger
TCA  22,24 (5,83 – 84,75)   2,32 (0,59 – 9,69)
Ældre antiepileptika  5,33 (1,77-16,02)  1,51 (0,33 – 6,96)
Nyere antiepileptika  3,25 (2,27 – 4,66)  2,98 (1,75 – 5,07)
SNRI  2,55 (1,73 – 3,77)  2,36 (1,05 – 5,35)
opioider  4,25 (2,33 – 7,77)  4,06 (1,16 – 14,21)

 

Diskussion

Alle studier er placebokontrollerede, af kort varighed (3 – 26 uger) og af lidt forskelligt design, idet nogle er rene parallelgruppestudier og andre er overkrydsningsstudier med ingen eller forskellig udvaskningsperiode. Med nogen forsigtighed tegner der sig dog et billede, der tyder på, at tricykliske antidepressiva, traditionelle antiepileptika og opioider har en lidt bedre effekt på neuropatiske smerter hos diabetikere end de nyere antiepileptika, SSRI og SNRI, og yderligere repræsenterer de nye præparater ikke noget fremskridt på bivirkningssiden. Der mangler i høj grad langtidsstudier – en ikke urimelig forventning, når det gælder behandling af en kronisk sygdom – og studier, der direkte sammenligner de forskellige lægemidler. Yderligere mangler studier, der viser om kombinationsbehandling indebærer fordele. Den opdeling, der er foretaget i denne oversigt i nyere og ældre antiepileptika, synes lidt arbitrær, og dokumentationen for lamotrigin og carbamazepin består i ét studie for hver med et meget lille antal patienter og for carbamazepins vedkommende også af kort varighed.

 

I rimelig overensstemmelse med Den Nationale Rekommandationsliste (5) og med det bedst mulige udtræk af denne oversigt vil IRF foreslå følgende algoritme for behandling af diabetiske neuropatiske smerter, idet det tilstræbes, at patienten får den bedst mulige effekt med færrest mulige bivirkninger og til den lavest mulige pris.

 

 

Behandling af diabetiske neuropatiske smerter

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

Referencer:

  1. Wong M-C, Chung JWY, Wong TKS. Effects of treatments for symptoms of painful diabetic neuropathy. Systematic review. BMJ 2007; 335:87-96.
  2. Partanen J, Niskanen L, Lehtinen J et al. Natural history of peripheral neuropthia in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1995;333:89-94.
  3. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E et al. Intensive insulin therapy prevents progression of diabetic microvascular complications in japanese patients with non-insulindependent diabetes mellitus: randomized prospective 6-year. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-17.
  4. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329: 977-86.
  5. http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/nervesystemet_analgetika_og_psykofarmaka/atc-gruppe_n02a_n03a_og_n06a_-_neuropati.htm

Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top