Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Meta-analyse: Compliance og mortalitet

Print

Meta-analyse: Compliance og mortalitet


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om studiet

• Metaanalysen blev udført for at vurdere, om compliance til lægemidler og placebo påvirker mortaliteten.
• I alt 21 studier (randomiserede studier (RCT), retrospektive analyser af RCT eller observationelle studier) blev fundet, hvor mortalitet på patienter med forskellige sygdomme blev undersøgt i forhold til compliance. Otte af disse studier havde en placeboarm.
• Høj compliance var overordnet forbundet med lavere mortalitet (OR 0,56) i forhold til lav compliance. Det blev både set ved høj compliance til placebo (OR 0,56) og høj compliance til gavnlige lægemidler (OR 0,55). Høj compliance til ikke-gavnlige lægemidler gav højere mortalitet (OR 2,90). Resultaterne var nogenlunde homogene.

 

Det mener IRF

• Høj compliance til lægemiddelbehandling korrelerer tilsyneladende i sig selv til en bedre prognose. Fænomenet kaldes ”Healthy Adherer Effect”.
• Betydningen af compliance vil derfor overvurderes i observationelle studier.
• Høj compliance kan medføre kliniske fordele, især hvis der er god dokumentation for lægemidlets gavnlige effekter, men også kliniske ulemper, fx hvis indikationen for behandling er forkert, ikke længere er til stede, eller dosis er alt for høj.

 

Baggrund

Begrebet ”compliance” bruges typisk i forbindelse med patienternes efterlevelse af lægemiddelordinationer. I kliniske randomiserede studier (RT) har høj compliance til studiemedicinen korreleret til lavere mortalitet uanset, om patienten var randomiseret til aktiv behandling eller placebo. 

 

IRF har tidligere udarbejdet en rapport om compliance. http://irf.dk/dk/publikationer/rapporter_og_pjecer/compliance.htm

 

Nærværende metaanalyse blev foretaget for at undersøge, om compliance er en markør for en sundere livsstil (”healthy adherer effect”).

 

Metode

Relevant litteratur blev fundet ved at søge på ”adherence” og ”mortality” og disse termers synonymer i 7 forskellige databaser, herunder MEDLINE. Desuden blev referencerne fra lærebøger og oversigtsartikler om compliance checket for at finde yderligere litteratur.

 

Studierne kunne enten være: RCT, retrospektive analyser af RCT eller observationelle studier, der undersøgte sammenhæng mellem compliance og mortalitet. For at blive inkluderet i metaanalysen skulle studierne:

• Beskrive originale data
• Angive metoden brugt til at måle compliance (optælling af tabletterne, indløsning af recept på apotek, selvrapportering, lægens indtryk mm.)
• Give en klar definition på høj hhv. lav compliance og opdele patienterne herefter
• Rapportere mortalitet for hver compliancegruppe

Den definition på høj hhv. lav compliance, der blev opgivet i originalstudierne, blev også anvendt i denne metaanalyse.

 

Den primære analyse af mortalitetsrisiko i henhold til de 2 compliance grupper blev foretaget på:

• Alle studier
• Placebostudierne
• Studier med gavnlig medicin, dvs. medicin med beskrevne fordele
• Studier med ikke-gavnlig medicin, dvs. studier, hvor aktiv behandling øgede mortalitetsrisikoen i forhold til placebo

 

Der blev brugt Random effects model til at beregne pooled odds ratios og 95 % konfidensintervaller (95 % CI). Det primære effektmål var mortalitet. Teorien om ”Healthy adherer effect” blev undersøgt ved at finde association mellem compliance til placebo og mortalitet. Association inkluderer naturligvis ikke kausalitet.

Studiet har ikke modtaget finansiel støtte fra nogen side, og der er ikke angivet interessekonflikter.

 

Resultater

79 studier blev identificeret, men heraf blev 58 studier ekskluderet pga. ufuldstændige oplysninger i henhold til inklusionskriterierne. Der var i alt 46.847 patienter i de 21 studier, der kunne inkluderes. Otte studier var randomiserede og placebokontrollerede (N=37.701), og 13 var kohorte studier (N=9.146). Studierne evaluerede compliance hos patienter i:

• Behandling efter myokardieinfarkt (post-MI) (8 studier; N=9.581)
• Behandling for HIV (7 studier; N=6.868)
• Primær forebyggelse for kardiovaskulære sygdomme (2 studier; N=28.588)
• Behandling af andre sygdomme: Type 2 diabetes mellitus, hyperlipidæmi, hjertesvigt og immunosuppression efter nyretransplantation (i alt 4 studier; N=1.810)

 

I 15 studier var der angivet en nedre grænse for høj compliance (≥66% - ≥95%); denne grænse definerer andelen af ordinerede doser, som mindst skulle være indtaget for, at patienten kunne betegnes for kompliant. I de resterende 6 studier var der subjektive mål eksempelvis vedvarende administration af medicin. Mortalitet var det primære effektmål i 9 af studierne og det sekundære effektmål i 12 studier. Studierne havde en varighed på 0,5 - 11 år.

 

Resultaterne af den primære analyse er angivet i nedenstående skema.

 

Tabel 1: Association mellem compliance og mortalitet.

Tabel 1 Antal studier  Antal dødsfald (%) Antal patienter 

Pooled odds ratio (95 % CI)

Heterogenicitet
Overall  21  2.779 (5,9) 46.847  0,56 (0,50;0,63) Ja

 

Placebo

 

   -subgruppe 

   (post-MI studier)

8

 

5

996 (5,1)


370 (7,2)

19.633


5.146 

0,56 (0,43;0,74)


0,45 (0,38;0,54)

 

Ja 


Nej

Ikke-gavnlige lægemidler   2  53 (6,8) 778 2,90 (1,04;8,11)  Nej
Gavnlige lægemidler   19  1730 (6,5)  26.436  0,55 (0,49;0,62) Nej

      

 

Overordnet ser det ud til, at der er en mindre mortalitetsrisiko ved høj compliance. Der er dog heterogenicitet. Mortaliteten er mindre for kompliante patienter, der får gavnlig medicin og større for kompliante patienter, der får ikke-gavnlig medicin. Kompliante patienter i placeboarmene har også lavere mortalitet. I den samlede analyse er der dog heterogenicitet.

 

Ved subgruppe analyse af studier med gavnlig effekt af medicin fandt man stort set homogenicitet i resultaterne. Studierne blev opdelt efter sygdom, metode til at måle compliance, grænsen brugt til at definere høj compliance og studiedesign. For HIV-studierne, de 13 kohorte studier og de 4 studier, hvor subjektive metoder blev brugt til at måle compliance, var der dog heterogenicitet.

 

Diskussion

Den største begrænsning ved studier om compliance er en manglende Golden Standard-metode til at måle compliance. Der er en række usikkerheder forbundet med de eksisterende metoder. Der er desværre heller ikke adgang til de individuelle patientdata, som kan have betydning for mortalitet (eksempelvis data om sundhedsadfærd). Desuden er der til dette studie behæftet de begrænsninger, der hører til metaanalyser. Der er altså tale om forskellige patientpopulationer, metodeforskelle, forskel i studievarigheden mm. Dette ses da også ud fra heterogeniciteten.

Metaanalysen viser en sammenhæng mellem høj compliance og lav mortalitet. Mortalitetsrisikoen er tilsyneladende halveret hos patienter med høj compliance uanset, om patienten er randomiseret til placebo eller aktiv medicin. Metaanalysen støtter derfor hypotesen om ”healthy adherence effect”.

 

Kompliante patienter formodes at have en mere rationel sundhedsadfærd (eksempelvis sundere spisevaner og mere motion) end ikke-kompliante patienter, hvilket samlet set formentligt giver bedre overlevelse. En anden forklaring på den lavere mortalitet hos kompliante patienter i placebogruppen kan være forskelle i psykologiske faktorer, der i sig selv påvirker prognosen.

Hos kompliante patienter, som får ikke-gavnlig medicin, ses dog øget dødelighed. Der kan altså være både fordele og ulemper ved lav compliance.

 

I et observationelt studie med mere end 30.000 patienter i behandling efter AMI, blev der i modsætning til dette studie kun fundet en bedre overlevelse hos kompliante patienter i behandling med enten statiner eller beta-blokkere og ikke hos kompliante patienter i behandling med calciumantagonister. Calciumantagonister har ikke de samme mortalitetsreducerende egenskaber som eksempelvis beta-blokkerne, hvorfor denne gruppe i studiet har fungeret som en kontrolgruppe. I modsætning til den her anmeldte metaanalyse tyder dette studie, som i øvrigt beskriver patienter i det virkelige liv, at det er lægemidlers biologiske effekt og ikke ”healthy adherer effect”, som har betydning for bedre overlevelse. Studiet er dog begrænset af, at compliance indirekte er blevet vurderet ud fra information fra den første recept efter udskrivning af patienten. Herudover er der ikke taget hensyn til livsstilsfaktorer som diæt, rygning og motion.

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

Referencer

1. Simpson SH, Eurich DT, et.al. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ 2006;333:15. http://www.bmj.com/cgi/reprint/333/7557/15?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=adherence&searchid=1&FIRSTINDEX=0&resourcetype=HWCIT
2. Compliance- Om afvigelser mellem lægers ordinationer og patienternes faktiske medicinering. Institut for Rational Farmakoterapi. April 2006. http://irf.dk/dk/publikationer/rapporter_og_pjecer/compliance.htm
3. http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/2_vigtige_interventionsstudier_om_compliance.htm
4. Cederfjall C, Langius-Eklof A, et. al. Self-reported adherence to antiretroviral treatment and degree of sense of coherence in a group of HIV-infected patients. AIDS Patient Care STDS. 2002;16:609-16.
5. Cohen M, Kanter Y. Relation between sense of coherence and glycemic control in type 1 and type 2 diabetes. Behav Med. 2004;29:175-83.
6. Surtees P, Wainwright N, et. al. Sense of coherence and mortality in men and women in the EPIC-Norfolk United Kingdom prospective cohort study. Am J Epidemiol. 2003;158:1202-9.
7. Rasmussen JN, Chong A, et. al. Relationship between adherence to evidence-based pharmacotherapy and long-term mortality after acute myocardial infarction. JAMA. 2007;297:177-86.


 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top